【正文】 生部2010年版《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》及院內(nèi)制訂的各項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行，每次醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)完成后必須檢查一遍，查有無(wú)醫(yī)療缺陷。（6）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。（4）質(zhì)控醫(yī)生負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對(duì)科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督導(dǎo)，對(duì)本組日常工作進(jìn)行自查，自查內(nèi)容包括醫(yī)療工作完成情況、診療操作規(guī)范和規(guī)章制度(尤其是醫(yī)療核心制度)執(zhí)行情況兩大方面，嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)量格關(guān)，每月3號(hào)前完成書(shū)寫(xiě)本組質(zhì)控自查報(bào)告及整改措施。（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。（6）協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。（3）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)督查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，做好醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和職能科室工作的日常監(jiān)控，采取定期和不定期檢查相結(jié)合的方式，深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行情況，對(duì)科室和個(gè)人提出合理化建議，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。其職責(zé)如下：（1）在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)制定我院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作方案與辦法。（7）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每季度召開(kāi)一次工作例會(huì)，聽(tīng)取醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科等職能部門(mén)關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量情況匯報(bào)，研究決定加強(qiáng)質(zhì)量管理措施，對(duì)存在問(wèn)題提出改進(jìn)意見(jiàn)和要求。（5）制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展的中長(zhǎng)期規(guī)劃及管理辦法，并組織實(shí)施落實(shí)。（3）負(fù)責(zé)系統(tǒng)科學(xué)地制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并監(jiān)督各科室執(zhí)行到位。其職責(zé)如下：（1）負(fù)責(zé)全院醫(yī)療工作質(zhì)量的全面監(jiān)測(cè)、控制和管理。一、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控體系由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)的院控、科控、自控三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)組成(見(jiàn)附件1）。通過(guò)質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。第二篇：醫(yī)療質(zhì)量控制方案醫(yī)療質(zhì)量控制方案 為進(jìn)一步提高我院醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，確立“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標(biāo)，以提高患者滿意度為宗旨，特制定本方案。六、考評(píng)獎(jiǎng)懲實(shí)行醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量考核量化分?jǐn)?shù)與獎(jiǎng)金掛鉤制。對(duì)存在的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行討論，分析原因，制定改進(jìn)措施，并要求有關(guān)科室限期整改。并作為科室和個(gè)人的工作考核依據(jù)?？剖沂Х挚鄯值娇剖遥瑐€(gè)人失分由科室追究直接責(zé)任人；科室成績(jī)作為科主任、護(hù)士長(zhǎng)工作考核內(nèi)容之一。終末監(jiān)控醫(yī)院每季度組織一次全院性的質(zhì)量檢查，對(duì)醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門(mén)診質(zhì)量和精神文明建設(shè)等進(jìn)行檢查、總結(jié)成績(jī)、找出差距，提出整改意見(jiàn)并獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。環(huán)節(jié)監(jiān)控1）科自查：各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員按照指標(biāo)逐項(xiàng)對(duì)各組各個(gè)人進(jìn)行每季度不少于一次的考核，做出客觀公正的評(píng)價(jià)，并作詳細(xì)記錄備查。1新技術(shù)項(xiàng)目開(kāi)展100%有明確的臨床指征、1綜合滿意度≥90%。1各科監(jiān)控前三位中醫(yī)病種，16項(xiàng)控制參數(shù)綜合評(píng)價(jià)指數(shù)≥1。1投藥出門(mén)差錯(cuò)率≤1/1000。1常規(guī)X線片優(yōu)級(jí)片率≥40%，廢片率≤3%。各科藥品收入比例控制在醫(yī)院定額范圍內(nèi)。醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96%、消毒滅菌率100%、清潔手術(shù)切口感染率≤%。藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。按照《安徽省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（修訂版）》書(shū)寫(xiě)各種醫(yī)療文書(shū)；執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，科室總查房每周≥1次。各科室應(yīng)執(zhí)行崗位責(zé)任制，制定科室考核標(biāo)準(zhǔn)。第一篇：醫(yī)療質(zhì)量控制方案醫(yī)療質(zhì)量控制方案一、醫(yī)院總體控制目標(biāo)按章操作，依法執(zhí)業(yè)，提高全員素質(zhì)，增強(qiáng)質(zhì)量安全意識(shí)，強(qiáng)化科室及個(gè)人的自主質(zhì)量管理；優(yōu)質(zhì)、高效、低耗，有效利用衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院綜合服務(wù)質(zhì)量。二、監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)指標(biāo)由醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門(mén)診質(zhì)量和精神文明等部分組成，參與的部門(mén)有醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、門(mén)診部、審計(jì)科、人事科、黨辦、醫(yī)技科室等。嚴(yán)格執(zhí)行疑難、危重、死亡、術(shù)前病例討論等醫(yī)療相關(guān)制度，診療、護(hù)理技術(shù)規(guī)程；各種討論記錄認(rèn)真，登記完整，及時(shí)規(guī)范。各臨床科室認(rèn)真執(zhí)行合理使用抗生素及生物制品管理辦法；抗生素使用率≤50%。甲級(jí)病案率≥90%，杜絕丙級(jí)病歷?；A(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。嚴(yán)格執(zhí)行血液制品使用和管理規(guī)定，輸血談話簽字率100%、輸血適應(yīng)癥合格率≥90%、開(kāi)展成分輸血比例≥85%。1常規(guī)X線片陽(yáng)性率≥50%，大型X線片陽(yáng)性率≥70%；CT、MRI片檢查陽(yáng)性率≥70%。1法定報(bào)告?zhèn)魅静÷?00%。1嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示主要收費(fèi)項(xiàng)目。1各科合理用藥監(jiān)控評(píng)價(jià)前10位藥品。三、監(jiān)控措施重點(diǎn)落實(shí)首診負(fù)責(zé)制管理、三級(jí)醫(yī)師查房、危重病人管理、病例討論管理、圍手術(shù)期管理、輸血管理、有創(chuàng)治療操作管理、醫(yī)院感染管理、病案質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量督查等重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理和監(jiān)控。2）院督查：醫(yī)院督察組、相關(guān)職能部門(mén)不定期隨機(jī)對(duì)全院醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門(mén)診質(zhì)量和精神文明等情況進(jìn)行督查 并現(xiàn)場(chǎng)反饋、提出整改意見(jiàn)。四、效果評(píng)價(jià)檢查總分為1000分。每季度對(duì)質(zhì)量檢查情況作評(píng)估小結(jié)。五、信息反饋及缺陷討論院督查結(jié)果認(rèn)真記錄并現(xiàn)場(chǎng)反饋；每季度的終末質(zhì)量檢查情況向各科室作書(shū)面反饋。醫(yī)院每季度對(duì)醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門(mén)診質(zhì)量和精神文明建設(shè)檢查情況作分析、評(píng)估、總結(jié)。丙級(jí)病歷依據(jù)醫(yī)院相關(guān)文件執(zhí)行。建立任務(wù)明確、職責(zé)與權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)、促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進(jìn)行。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控體系由醫(yī)院、科室、醫(yī)務(wù)人員共同組成，通過(guò)自查、科主任組長(zhǎng)日常監(jiān)督把關(guān)、每周隨機(jī)抽查、病歷集中評(píng)審等途徑，以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點(diǎn)，對(duì)全院各科室醫(yī)療全過(guò)程進(jìn)行質(zhì)量控制。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門(mén)、各臨床、醫(yī)技科室主任組成，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人。（2）負(fù)責(zé)做好醫(yī)療工作質(zhì)控指標(biāo)評(píng)估。（4）監(jiān)督并執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。（6）及時(shí)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行討論、分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定改進(jìn)建議與措施。院控由質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科等職能部門(mén)組成，辦公室設(shè)在質(zhì)控科。（2）建立質(zhì)量監(jiān)控的指標(biāo)體系和評(píng)價(jià)方法。（4）質(zhì)控科收集各質(zhì)控委員會(huì)的檢查統(tǒng)計(jì)、分析結(jié)果及各臨床質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，匯總、分析、總結(jié)，提出整改意見(jiàn)并向分管院長(zhǎng)匯報(bào)，根據(jù)《綜合目標(biāo)管理考核方案》落實(shí)獎(jiǎng)罰措施并通報(bào)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，成立科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，科主任任組長(zhǎng)，是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全第一責(zé)任人，質(zhì)控醫(yī)生由科副主任或醫(yī)療組長(zhǎng)擔(dān)任（即質(zhì)控小組長(zhǎng)），職責(zé)如下：（1）科主任負(fù)責(zé)全科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，負(fù)責(zé)參照本方案制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。（3）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（5）每月對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行自查，于每月5號(hào)前完成書(shū)寫(xiě)上月自查報(bào)告及整改措施。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施并落實(shí)到位。自查情況必須于次日早查房時(shí)向組長(zhǎng)匯報(bào)。醫(yī)生在每次醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)完成后必須檢查一遍，查有無(wú)醫(yī)療缺陷。每月5日按時(shí)上交上月科室質(zhì)控小結(jié)。（1）組長(zhǎng)每日早查房必須檢查本組前一天下級(jí)醫(yī)生的工作完成情況（包括前一天醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報(bào)情況、術(shù)前準(zhǔn)備情況及醫(yī)療文書(shū)完成情況等）。（3）規(guī)章制度自查涵蓋了保障科室醫(yī)療安全和病房正常運(yùn)行的基本