【正文】 質(zhì)量例會參加人員醫(yī)療質(zhì)量及安全管理委員會成員，專業(yè)質(zhì)控組組長、科主任、護(hù)士長及受到通報(bào)的臨床醫(yī)師、護(hù)士等。月質(zhì)量例會主要是由各專業(yè)質(zhì)控組反饋，通報(bào)當(dāng)月督導(dǎo)檢查情況，評價(jià)質(zhì)量狀況，布署下一個(gè)月的主要督導(dǎo)要點(diǎn)及改進(jìn)措施。因不負(fù)責(zé)任造成病例丟失或損毀扣質(zhì)量分5分，并取消科室及個(gè)人年終質(zhì)量獎(jiǎng)。1經(jīng)審核通過開展一項(xiàng)新技術(shù)獎(jiǎng)質(zhì)量分1分（有審核，有后續(xù)跟蹤材料）1院內(nèi)組織技術(shù)比賽活動(dòng)，考試考核活動(dòng)，核心制度競賽活動(dòng)等，取得前三名的個(gè)人及科室年終評價(jià)分別獎(jiǎng)質(zhì)量分分別3分、2分、1分。（有配套的制度）每周病案歸檔及時(shí)，無漏交獎(jiǎng)質(zhì)量分1分?？剖夷杲K綜合質(zhì)量評價(jià)評分月環(huán)節(jié)評價(jià)平均得分占50％，院長大查房評價(jià)得分占50％，為科室年終綜合質(zhì)量得分，前三名的科室分別獎(jiǎng)勵(lì)1000元、800元、600元。七、獎(jiǎng)勵(lì)措施月終末病案評價(jià)前三名的個(gè)人分別獎(jiǎng)勵(lì)第一名100元，第二、三名50元。病區(qū)環(huán)節(jié)質(zhì)量占80％，終末病案質(zhì)量占及患者隨訪20％醫(yī)療質(zhì)控組50分，護(hù)理質(zhì)控組25分，院感質(zhì)控組10分，行政后勤組10分，藥事組5分。五、評價(jià)辦法及分?jǐn)?shù)的設(shè)定相關(guān)職能科室依據(jù)考核評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行督查檢查評分。衛(wèi)計(jì)委下發(fā)的相關(guān)規(guī)范制度。每月組織召開一次科室質(zhì)量評價(jià)會議，提出整改措施。（三）科室質(zhì)控小組科室質(zhì)控小組由科主任為組長，護(hù)士長及副主任或高年資醫(yī)師為成員組成（科室及名單見附件4）其主要職責(zé)如下：全面貫徹落實(shí)《全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案》負(fù)責(zé)制定本專業(yè)質(zhì)量控制方案。每月底匯總、整理督導(dǎo)檢查結(jié)果并上報(bào)質(zhì)量管理委員會。制定本專業(yè)的考核標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則。（二）職能科室質(zhì)控組以相關(guān)職能科室科長（主任）為組長，對醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全管理委員會負(fù)責(zé)。每季度召開全體委員會議，評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，調(diào)查分析醫(yī)療缺陷的原因及性質(zhì)，并提高持續(xù)改進(jìn)措施。負(fù)責(zé)收集、整理、存檔科室及個(gè)人質(zhì)量檔案。督促檢查醫(yī)療質(zhì)量控制工作的執(zhí)行情況。其職責(zé)如下：在管理委員會主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量控制工作。通過自查，日常監(jiān)督，隨機(jī)抽查，終末病案評審，院長大查房等途徑，以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點(diǎn)，以保障醫(yī)療安全，特制定本方案。建立任務(wù)明確，職責(zé)與權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進(jìn)行。八、醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣（具體見考核辦法）醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用相結(jié)合?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。（2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期（每季度）向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的分析。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評價(jià)。、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理控制措施。⑷醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期或不定期組織科室檢查、考核。⑵職能部門要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。六、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識、質(zhì)量意識實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。⒁新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度等。⑿病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。⑽死亡病例討論制度。⑻手術(shù)分級管理制度。⑹疑難病例討論制度。⑷會診制度。⑵三級醫(yī)師查房制度。五、健全規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。各科室成立的醫(yī)療質(zhì)控小組對本科室的醫(yī)療質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。（5）疑難病例組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請?jiān)和鈺\或遠(yuǎn)程會診。（3）對新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。4．病房主任或業(yè)務(wù)院長（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（7）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（6）手術(shù)治療前手術(shù)者和麻醉師要親自檢查病人并記錄，擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)，做好術(shù)前準(zhǔn)備，認(rèn)真落實(shí)手術(shù)安全核查表，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。（4）及時(shí)檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。3．病房主治醫(yī)師（1）及時(shí)對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。非本人簽字的各種知情同意書均應(yīng)同時(shí)有病人授權(quán)委托書。同時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會診、搶救記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。規(guī)范合理應(yīng)用抗生素。（5）合理檢查，各類申請單填寫規(guī)范，24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班醫(yī)生在入院8小時(shí)內(nèi)完成，急診病人術(shù)前完成）。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報(bào)告。（8）按專科收治病人。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。定期逐一檢查登記和考核分析上報(bào)。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。督促檢查醫(yī)療質(zhì)量管理工作的執(zhí)行情況。在院長及分管副院長的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。三、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。二、目標(biāo)：逐步推行全面質(zhì)量管理與控制，建立任務(wù)明確，職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。2012年5月21日第四篇：醫(yī)療質(zhì)量控制方案程戈莊衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案一、目的：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，找出改進(jìn)方法，達(dá)到質(zhì)量的動(dòng)態(tài)控制持續(xù)改進(jìn)。④、申請單合格率檢查⑤、報(bào)告單檢查，每月對各醫(yī)技科室報(bào)告單進(jìn)行抽查，對存在問題每季進(jìn)行總結(jié)，并在質(zhì)量簡報(bào)中反饋。②、終末病歷檢查，根據(jù)終末病歷質(zhì)量相關(guān)要求，對回收到病案室的病歷進(jìn)行普查與抽查；每季度組織專家對本季度疑難、危重、大特大手術(shù)病例進(jìn)行評比，總結(jié)，并在質(zhì)量簡報(bào)中進(jìn)行反饋。（2）質(zhì)控科檢查①、運(yùn)行病歷檢查，采取定期到科室檢查的方式，主要針對疑難危重病歷進(jìn)行檢查，