【正文】 。每月病歷評(píng)比排名前三名的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)。半年內(nèi)累計(jì)出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷或兩份丙級(jí)病歷的離崗培訓(xùn)，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)培訓(xùn)，經(jīng)醫(yī)務(wù)部考核合格者后方可上崗工作，仍不合格者責(zé)令其轉(zhuǎn)崗。出現(xiàn)乙級(jí)病歷一份，罰管床醫(yī)師100元，扣所在科室獎(jiǎng)金50元。四、醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度(一)醫(yī)院病歷獎(jiǎng)懲辦法病歷質(zhì)量按百分制評(píng)分，并確定病歷等級(jí)。三、科室病歷質(zhì)量考核科主任、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)出院患者的病歷嚴(yán)格把關(guān)，做到不合格病歷不出科。院級(jí)質(zhì)控：醫(yī)務(wù)部質(zhì)控辦、病案室、院感科等部門采取多種形式對(duì)運(yùn)行及終末病歷進(jìn)行質(zhì)量考核，考核結(jié)果作為醫(yī)院對(duì)科室質(zhì)量考核內(nèi)容之一。對(duì)病案質(zhì)控人員發(fā)放的病歷質(zhì)量反饋意見，應(yīng)在三天內(nèi)及時(shí)進(jìn)行病歷書寫完善工作。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)自覺學(xué)習(xí)和掌握病歷書寫規(guī)范和要求，認(rèn)真按規(guī)范要求書寫病歷。（二）病歷質(zhì)量管理辦法建立、健全病歷質(zhì)量管理制度、病歷書寫規(guī)范、病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、病歷質(zhì)量考核辦法、病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法及相關(guān)制度、規(guī)定，形成完整的病歷質(zhì)量管理制度體系。三嚴(yán)：嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度。與患者或其委托人的談話記錄、各種知情同意書的書寫及簽字完善、規(guī)范、及時(shí)。三級(jí)醫(yī)師查房制度、首診負(fù)責(zé)制度、病例討論制度、會(huì)診制度、交接班制度等醫(yī)療核心制度認(rèn)真貫徹落實(shí)。⑸手術(shù)記錄書寫規(guī)范、內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，手術(shù)操作規(guī)范。⑷圍手術(shù)期管理 ①所有手術(shù)均應(yīng)書寫術(shù)前小結(jié)，術(shù)前書寫談話記錄并請(qǐng)患者或其委托人簽署手術(shù)同意書。②日常手術(shù)應(yīng)由科主任審查批準(zhǔn)并簽字。⑶按要求進(jìn)行手術(shù)審批、上報(bào)。⑴手術(shù)適應(yīng)證、禁忌癥掌握準(zhǔn)確。急危重癥病人的搶救治療對(duì)急危重病人的搶救治療及時(shí)，措施得力，效果滿意。⑶治療用藥品種、劑量及使用時(shí)間合理，特別是抗生素及特殊藥品的使用。治療⑴治療原則掌握的正確、合理。⑵首次病程記錄中的鑒別診斷全面，分析準(zhǔn)確，內(nèi)容豐富。依據(jù)：《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等衛(wèi)生行政部門相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作常規(guī)。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師合理使用抗生素和?？朴盟?。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體進(jìn)行補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④疾病有關(guān)方面的進(jìn)展。（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。術(shù)后即刻完成術(shù)后首次病程記錄，24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄。（7）按規(guī)定合理使用抗生素和?？朴盟?。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)寫明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離制度，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： ；。（7）處方書寫合格。（5）具體用藥在病歷中有詳細(xì)記載。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。定期對(duì)本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質(zhì)量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進(jìn)行自查整改，并詳細(xì)記錄。對(duì)本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實(shí)情況進(jìn)行檢查，如首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人討論制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制度、病歷書寫基本規(guī)范、交接班制度等。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他中級(jí)以上職稱相關(guān)人員35人組成，設(shè)科室質(zhì)控醫(yī)師一名，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理聯(lián)系、協(xié)調(diào)、反饋、記錄等具體工作。環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量檢查結(jié)果通過每季度的《醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)》反饋給各科室。評(píng)價(jià)與反饋定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)行情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，每季對(duì)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。③、輸血適應(yīng)癥檢查，對(duì)每份輸血病歷會(huì)同輸血科進(jìn)行輸血適應(yīng)癥分析，對(duì)發(fā)現(xiàn)問題反饋，持續(xù)改進(jìn)。并將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題現(xiàn)場(chǎng)反饋給科室負(fù)責(zé)人。規(guī)章制度涵蓋了保障科室醫(yī)療安全的基本制度，特別制定十五項(xiàng)核心制度。②、自查內(nèi)容：科室自查包括診療操作和規(guī)章制度兩大方面。（7）審核主治醫(yī)審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。（5）組織科內(nèi)會(huì)診或討論。（3）完成對(duì)病人的查房。病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科室質(zhì)量管理方案，多項(xiàng)規(guī)章制度診療和操作常規(guī)。（6）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按照手術(shù)分級(jí)制定嚴(yán)密的手術(shù)方案，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化。（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。病房主治醫(yī)師（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（6）對(duì)所管病人的病情變化及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（4）及時(shí)完成各項(xiàng)輔助檢查，并及時(shí)分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療方案。（2）急、危、重病人應(yīng)立即處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。對(duì)多級(jí)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任分述如下：門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范（4）合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范（5）具體用藥在病歷中記載（6）處方書寫合格（7）對(duì)疑難重病員不能確診，病員兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視。加強(qiáng)質(zhì)量控制教育，強(qiáng)化法律意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)。由醫(yī)務(wù)科組織對(duì)全員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每年4次。嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，無(wú)資質(zhì)人員不得單獨(dú)上崗。三、主要措施醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期組織質(zhì)量管理體系審核，保證醫(yī)院質(zhì)量管理體系有效進(jìn)行。完善多種疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程及工作流程?？剖屹|(zhì)控員其職責(zé)為每月協(xié)助科主任對(duì)科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督查，組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項(xiàng)會(huì)議，完成科室質(zhì)控自查報(bào)告。（7）參加醫(yī)務(wù)、質(zhì)控會(huì)議，反映問題。（5）檢查運(yùn)行病歷，對(duì)存在問題及時(shí)糾正。（3）定期組織多級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療技術(shù)及診療常規(guī)，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)。職責(zé)如下：科室質(zhì)控小組組長(zhǎng)由科主任擔(dān)任，全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)控工作，組員分別承擔(dān)科室醫(yī)療安全、病歷質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥的質(zhì)控工作，主要職責(zé)如下：（1）主要負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者、質(zhì)控小組組長(zhǎng)。（4）負(fù)責(zé)受理臨床醫(yī)技科室醫(yī)療安全不良事件報(bào)告的登記。（2）定期組織院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全警示教育工作。（15）制訂新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入管理標(biāo)準(zhǔn)，組織新技術(shù)項(xiàng)目的開展、全程質(zhì)量監(jiān)控和年終評(píng)比、重大手術(shù)備案、請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診審批。重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療核心制度的監(jiān)督檢查，至少每季進(jìn)行一次檢查、考試。（13）負(fù)責(zé)醫(yī)療安全管理辦法的制訂與實(shí)施，負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛的調(diào)查、組織專家鑒定和處理。（11）組織全院性危重病人的搶救，危重及疑難病例的院內(nèi)外會(huì)診。（9）定期組織與相關(guān)科室共同針對(duì)合理用藥的全面檢查。醫(yī)務(wù)科（1）制訂與完善醫(yī)療、醫(yī)技人員的招聘及各級(jí)人員職責(zé)，并進(jìn)行檢查考核；（2）制訂各種醫(yī)療應(yīng)急預(yù)案，組織協(xié)調(diào)突發(fā)事件、災(zāi)害事故、重大疫情的醫(yī)療救治工作。（11）、臨床路徑管理。（9）、負(fù)責(zé)對(duì)病歷、輸血、麻醉、急診、手術(shù)、介入術(shù)、其他有創(chuàng)操作、重癥監(jiān)護(hù)、會(huì)診等過程質(zhì)量的管理。（7）、對(duì)現(xiàn)住院病歷、門診病歷及上架歸檔前病歷，進(jìn)行檢查把關(guān)，對(duì)存在的問題進(jìn)行總結(jié)分析并反饋。（5）、及時(shí)了解并掌握在臨床中暴露出來(lái)的質(zhì)量缺陷，對(duì)質(zhì)量缺陷進(jìn)行剖析，制訂改進(jìn)措施，督促及時(shí)整改。（3）、組織各科室醫(yī)療質(zhì)控小組開展活動(dòng)。醫(yī)療質(zhì)量控制科（質(zhì)控科）醫(yī)