【正文】 章制度為考核標(biāo)準(zhǔn)首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行情況值班、交接班執(zhí)行情況查房制度執(zhí)行情況會診制度執(zhí)行情況病例討論制度執(zhí)行情況(包括死亡病例討論、疑難危重病例討論、術(shù)前病例討論)帶習(xí)老師的資質(zhì)，簽字的及時性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核執(zhí)行情況開展新技術(shù)、新項目是否有論證報告并上報審批各種記錄本建全記錄完整包括科主任查房記錄本，疑難病例（術(shù)前）討論記錄本，死亡病例討論記錄本，搶救記錄本，會診記錄本，轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院記錄本，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本，“三基、三嚴(yán)”培訓(xùn)考核記錄本，醫(yī)療缺陷記錄本，交接班記錄本，科室全面質(zhì)量考核活動記錄本，科室每月質(zhì)量通報、分析、整改記錄本，各記錄本是否及時完整的填寫實施臨床路徑管理科室，每增加1種病種管理，加1分。規(guī)章制度400檢查各科室的規(guī)章制度執(zhí)行情況醫(yī)療指標(biāo)200包括病床使用率、平均住院日、診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、治愈好轉(zhuǎn)率、搶救成功率等，按統(tǒng)計信息資料進行考核病人滿意度100每月發(fā)放問卷調(diào)查表?？剖邑?fù)責(zé)人應(yīng)加強科室管理，嚴(yán)禁發(fā)生醫(yī)院等級評審中一票否決條款，如科室發(fā)生以下否決條款，將實行責(zé)任追究制。其中，基本情況100分，基礎(chǔ)記錄200分，規(guī)章制度醫(yī)療指標(biāo)500分，行為規(guī)范100分，醫(yī)療安全100分。再將每項標(biāo)準(zhǔn)進行細化，形成考核細則和具體的考核辦法。（四）、藥劑科室考核標(biāo)準(zhǔn)總計1000分。其中，基本情況50分，基礎(chǔ)記錄100分，規(guī)章制度落實400分，操作規(guī)程100分，質(zhì)量控制100分，醫(yī)療指標(biāo)20分，科室間意見反饋100分，醫(yī)療安全30分，行為規(guī)范100分。再將每項標(biāo)準(zhǔn)進行細化，形成考核細則和具體的考核辦法。（二）、門急診考核標(biāo)準(zhǔn)總計1000分。其中，科室自查200分，規(guī)章制度落實400分，醫(yī)療指標(biāo)完成200分，醫(yī)療安全管理100分，病人滿意度100分。三、考評分值標(biāo)準(zhǔn) 以科室為單位，每月考核總分為1000分，考評結(jié)果分值以百分?jǐn)?shù)換算科室最終得分，本考評分值占全院考評系數(shù)40%。（4）科室質(zhì)控組有計劃地開展本科人員的醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與職業(yè)道德、質(zhì)量與安全意識教育，使醫(yī)務(wù)人員做的依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)，樹立全心全意為病人服務(wù)的思想。針對相關(guān)職能科室提出的問題和科室檢查存在的問題要提出整改措施，督促整改，使科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作得到持續(xù)改進?？剖铱荚u組按照科室的考評方案，每月定期不定期開展質(zhì)控檢查考核，檢查考核時發(fā)現(xiàn)的問題要督促工作人員及時糾正，檢查考核情況要有原始的活動記錄。人員少的科室由科室負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)本科的質(zhì)量控制與考核工作。成立科室質(zhì)控小組，任務(wù)和職責(zé)明確。（三）各科室成立醫(yī)療質(zhì)量與安全質(zhì)控考評小組，任務(wù)和職責(zé)明確。（3）抽查各科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出預(yù)防措施并向主管院長或醫(yī)療質(zhì)量管理委員匯報。（二）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制考評小組人員組成與職責(zé)人員組成組 長：付洪祥（業(yè)務(wù)副院長）副組長：高 翔（醫(yī)務(wù)科科長） 姚代芬（護理部主任）成 員：彭子美（肛腸科主任）、周友春（外科主任）、龍玉斌（內(nèi)科主任）、張春梅（婦產(chǎn)科主任）、胡義正（門診部主任）、羅明亮（針灸科主任）、陳平（檢驗科主任）、李浩（放射科主任兼B超室）、張紅（藥劑科主任）醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)（1）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制小組在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本院醫(yī)療（臨床）、醫(yī)（藥）技等科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制考評工作，按照考核評價細則（考核標(biāo)準(zhǔn)），每月定期不定期對科室開展監(jiān)督考評工作，考評結(jié)果報醫(yī)院經(jīng)管辦，與績效工資掛鉤。 附：天全縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案（試行） 二○一三年一月七日主題詞：關(guān)于 醫(yī)療質(zhì)量 方案 通知 寧南縣中醫(yī)院 2013年1月7日附件：附件： 寧南縣中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案（試行）總 則一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理質(zhì)控工作總目標(biāo)以病人為中心，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，為病人提供安全、有效、優(yōu)質(zhì)、滿意的醫(yī)療服務(wù)。寧中醫(yī)辦發(fā)〔2013〕7號關(guān)于下發(fā)〈寧南縣中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案（試行）〉的通知醫(yī)院各相關(guān)科室：為了進一步加強臨床、醫(yī)技、藥劑科室標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化建設(shè)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，加強醫(yī)療質(zhì)量控制，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，全面落實2013年醫(yī)療工作目標(biāo)，為創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院打下良好基礎(chǔ)。為此，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理務(wù)例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》、《中華人民共和共侵權(quán)責(zé)任法》、《四川省綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》等法律法規(guī)，以及醫(yī)療制度、診療常規(guī)和規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院工作實際制定了醫(yī)療質(zhì)量控制方案，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論通過，院長批準(zhǔn)，現(xiàn)下發(fā)科室，請科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，按照本標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合科室工作特點，修訂完善本科醫(yī)療質(zhì)量管理考核方案，并遵照執(zhí)行。二、強化醫(yī)療質(zhì)量管理組織領(lǐng)導(dǎo)，加強工作改進，使醫(yī)療質(zhì)量不斷持續(xù)改進（一）充分發(fā)揮各管理委員會的工作職能醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療安全管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、臨床輸血管理委員會、藥事管理委員會、病案管理委員會等按照管委會工作制度和職責(zé)，管委會辦公室定期不定期召開會議，匯報質(zhì)控工作，研究和解決醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題，制定整改措施并監(jiān)督執(zhí)行。（2）每月對考評情況進行統(tǒng)計分析、總結(jié)評價、信息反饋，編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報或公示通報，對存在問題的科室提出整改意見，監(jiān)督整改，追蹤整改結(jié)果。（4）每月檢查的結(jié)果匯總整理后向分管副院長和院長報告，并在每月召開的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告。科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。（1）科室質(zhì)控考評組人員組成：科主任、護士長、醫(yī)療小組長和護理小組長及其他相關(guān)醫(yī)護人員組成。（2）科室要制定健全并修訂醫(yī)療質(zhì)量與安全質(zhì)控制與考核方案，經(jīng)全科討論通過后，組織實施。（3）科室檢查考核情況每月進行匯總、分析評價，每季度至少召開一次科室質(zhì)控考評分析通報會，通報本季度質(zhì)控工作情況，對做得好給予表揚，做的不好給予批評。科室的考核結(jié)果必須與個人績效待遇分配掛鉤。教育制定科室“三基、三嚴(yán)”培訓(xùn)計劃，并按計劃實施培訓(xùn)。（一）、臨床科室考核標(biāo)準(zhǔn)總計1000分。再將每項標(biāo)準(zhǔn)進行細化，形成考核細則，對各科室實施具體的考核辦法。其中，科室自查200分，基本記錄200分，規(guī)章制度落實350分，醫(yī)療指標(biāo)完成80分，醫(yī)療安全管理100分，發(fā)熱門診、預(yù)檢分診、腸道門診20分，工作流程50分。（三）、醫(yī)技科室考核標(biāo)準(zhǔn)總計1000分。再將每項標(biāo)準(zhǔn)進行細化，形成考核細則，對各醫(yī)技科室實施具體的考核辦法。其中，基礎(chǔ)記錄100分，規(guī)章制度400分，質(zhì)量控制200分，行為規(guī)范100分，科室間意見反饋100分，醫(yī)療安全100分。（五）、五官科、口腔科考核標(biāo)準(zhǔn)總計1000分。再將每項標(biāo)準(zhǔn)進行細化，形成考核細則和具體的考核辦法。（1）、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的；（2）、執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護士未注冊的；（3）、超出診療科目執(zhí)業(yè)的；（4）、發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的；（5）、發(fā)生一級醫(yī)療事故承擔(dān)完全或主要責(zé)任的；（6）、血液來源不合格或非法自采自供臨床用血的；（7）、抽查的病歷中發(fā)現(xiàn)有不具備獨立資格的人員獨立執(zhí)業(yè)，或有非衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)的；（8）、發(fā)生遺棄病人事件的；寧南縣中醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核項目分值考核方法科室自查200科室自查及時性：每月20日以前上報醫(yī)務(wù)科，每遲交一天扣20分科室自查完整性：核對科室質(zhì)量考核細則，每缺一項扣1分，扣完為止。病人滿意度達90%以上的滿分，每下降1%扣2分醫(yī)療安全管理100重點檢查“患者十項安全目標(biāo)”落實情況。實施病房醫(yī)療小組管理，符合要求，有具體的管理辦法，并有效開展工作。住院病人處理及時，治療和檢查適宜、用藥合理。每月發(fā)生的不良事件（包括意外、并發(fā)癥、差錯或事故）和醫(yī)療缺陷報告和處理的及時性。有創(chuàng)操作的適應(yīng)癥以及術(shù)式選擇的適宜性手術(shù)分級管理和手術(shù)準(zhǔn)入管理制度、重大手術(shù)報告、審批管理制度執(zhí)行情況輔助檢查的及時性和完整性，報告單是否按時限收入病歷，粘貼整齊，病程記錄中是否有分析處理記錄。轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行情況病歷是否按規(guī)定保管，按時限上交病案室，有無丟失？有無私自借閱復(fù)印病歷情況。實行倒扣分制。15科室設(shè)立專用交接班記錄本，每日需有2次交接班記錄（夜班交白班，白班交夜班），交接班內(nèi)容包括：危重、手術(shù)、新入院、疑難、特殊病人，每漏記一項扣1分，無交接班記錄不得分。危重病人、手術(shù)病人24小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師或科主任查房記錄，手術(shù)病人術(shù)前應(yīng)有主刀醫(yī)師術(shù)前查看病人記錄。采取直接詢問病人及抽查病歷方式檢查。會診病人應(yīng)由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)聯(lián)系，如因會診導(dǎo)致病人不滿意每次扣5分。10常規(guī)會診應(yīng)在24小時內(nèi)完成，延誤者每次扣2分.5急重癥會診被邀人員須在10分鐘內(nèi)到位，延誤者不得分，受邀院外會診者需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并填院外會診派出單，違反規(guī)定的不得分，并按衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定處理。5病例討論制度死亡病例討論（死亡1周內(nèi)）、疑難（入院3日未確診）危重病例討論、術(shù)前病例討論應(yīng)有詳細記錄，每月檢查記錄本，無記錄本者不得分，記錄不全扣2分。10重大搶救及特殊病例報告制度重大搶救及特殊病例應(yīng)填寫搶救記錄或特殊病例報告記錄，并于24小時內(nèi)上報到醫(yī)務(wù)科。延誤上報者每次扣5分?？剖覒?yīng)建立轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院