【正文】 .....................................................................7十一 季度檢查工作流程 ................................................................................................................................7季度質(zhì)量檢查醫(yī)療組工作流程 .................................................................................................................7季度質(zhì)量檢查醫(yī)技組工作流程 .................................................................................................................7中鐵二十局集團(tuán)中心醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案實(shí)施細(xì)則5 / 106醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，醫(yī)院穩(wěn)步健康發(fā)展，根本在醫(yī)療質(zhì)量。 ...............................................................................................................................................................9（三）一個(gè)檢查周期結(jié)束，對(duì)科室、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量突出的和差的，依據(jù)院字[2022]23 號(hào)附件 3《醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)罰規(guī)定》，參照 2022 年 6 月 26 日下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)門診病歷管理、提高 書寫質(zhì)量的通知》規(guī)定等文件精神提出獎(jiǎng)罰意見，院質(zhì)量管理委員會(huì)審定后，交相關(guān)職能部門執(zhí)行，兌現(xiàn)獎(jiǎng)罰。職能部門要隨時(shí)督導(dǎo)科室整改工作?？剖乙J(rèn)真記錄，制定改進(jìn)措施，建立防范機(jī)制，落實(shí)責(zé)任到人，限定 時(shí)限完成整改。 ....................................................................................8（三）門診處方，合格率９５％以上科室的分給滿分，每降低１個(gè)百分點(diǎn)，扣減３分。 ..........................................................................................8七、有關(guān)檢查項(xiàng)目成績(jī)匯總時(shí)評(píng) 分計(jì)算 .......................................................................................................8（一）門診病歷，每份按滿分 100 分， 評(píng)分 80 分為合格，合格率 90%以上科室的得分給滿分，每降低一個(gè)百分點(diǎn)扣減 1 分。 ................................................................................................................8（四）十項(xiàng)達(dá)標(biāo)活動(dòng)資料，由三級(jí)辦 （質(zhì)控辦）質(zhì)控辦收集、 總結(jié) 和存檔保存。由各職能部門對(duì) 其管理內(nèi)容的資料進(jìn)行收集、總結(jié)與存檔保存。 ............................................................................................8（二）季度檢查，除護(hù)理、院感部分外，其余項(xiàng)目檢查資料由質(zhì)控辦收集、整理、總結(jié)和存檔保存。護(hù)理、院感部分，分別由護(hù)理部、院感 辦收集、整理、總結(jié)和存檔保存。..................................................................................................8五、檢查標(biāo)準(zhǔn)共 15 個(gè)，詳見附件 1731。.....................................................................................................................7（三）臨床、醫(yī)技科室各一份季度 檢查評(píng)分匯總表（表 115，詳見附件 115）。......................................................7（二）、醫(yī)技科室季度檢查使用 8 個(gè)表格，其中與 臨床科室同用表 10。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)每季度召開全體成員會(huì)議一次，聽取質(zhì)控辦、醫(yī)教部、護(hù)理部、院感辦等職能部門關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量情況匯報(bào)，研究決定加強(qiáng)質(zhì)量管理措施，對(duì)存在問題提出改進(jìn)意見和要求，決定獎(jiǎng)罰，職能部門負(fù)責(zé)及時(shí)傳達(dá)、落實(shí)會(huì)議精神。質(zhì)控辦負(fù)責(zé)實(shí) 施。由三級(jí)辦牽頭負(fù)責(zé) ，協(xié)調(diào)安排，劃分任務(wù)，落實(shí)責(zé)任到職能部門、科室，具體實(shí)施。全院一個(gè)月內(nèi)抽查科室占到一半，一個(gè)季度所有臨床、醫(yī)技科室至3 / 106少接受一次日常檢查。質(zhì)控辦、醫(yī)教部、護(hù)理部、院感 辦分別負(fù)責(zé)并實(shí)施其管理職責(zé)范圍內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量檢查， 檢查的內(nèi)容，一般為 12 項(xiàng)，采取隨機(jī)抽 查方式進(jìn)行。 護(hù)理部負(fù)責(zé)安排和 組織實(shí)施護(hù)理質(zhì)量檢查；院感辦負(fù)責(zé)安排和組織實(shí)施院感質(zhì)量檢查；其余檢查內(nèi)容的質(zhì)量由質(zhì)控辦、醫(yī)教部安排并組織實(shí)施檢查。 ................................................6二、責(zé)任部門及工作要求 ...............................................................................................................................7（一）季度檢查。 ........................................................................6（五）病案（歷）專審： ........................................................................................................................................6醫(yī)院抽調(diào) 23 名高級(jí)職稱醫(yī)師專職進(jìn)行。 .......6（四）專項(xiàng)達(dá)標(biāo)活動(dòng)檢查 ..................................................................................................................................6根據(jù)省衛(wèi)生廳部署開展的 10 項(xiàng)達(dá)標(biāo)活動(dòng)安排、 檢查標(biāo)準(zhǔn)要求，認(rèn)真落實(shí)，自查基本滿意后，聘請(qǐng)外院專家指導(dǎo)、檢查，條件成熟，及時(shí)申請(qǐng)省市衛(wèi)生行政部門驗(yàn)收。 診斷、 檢查、用 藥、手術(shù)、 護(hù)理、告知等方面存在的質(zhì)量問題。醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技文書質(zhì)量。 .........................................................................................6（三）日常監(jiān)督隨機(jī)抽查內(nèi)容 ..........................................................................................................................6重點(diǎn)檢查：季度檢查中發(fā)現(xiàn)的 問題改進(jìn)落實(shí)情況。 ..............................................................................5（二）季度檢查內(nèi)容 ..........................................................................................................................................6臨床科室檢查內(nèi)容分為 11 個(gè)大項(xiàng)，包括： 門診病歷質(zhì)量 住院病歷質(zhì)量 處方質(zhì)量 醫(yī)療質(zhì)量管理 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研 醫(yī)療核心制度執(zhí)行 “三基”考核 診療質(zhì)量 護(hù)理質(zhì)量 院內(nèi)感染管理 1病案甲級(jí)率 。醫(yī)療全過(guò)程進(jìn)行質(zhì)量控制。2022 年醫(yī)院作出了“建立醫(yī)院 質(zhì)量管理體系，把醫(yī) 療質(zhì) 量控制列入醫(yī)院管理常規(guī)運(yùn)行機(jī)制”的決策，結(jié)合省市衛(wèi)生行政部門醫(yī) 療管理要求、 規(guī)定，制定了醫(yī)療質(zhì)量控制方案及其實(shí)施細(xì)則。中鐵二十局中心醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案實(shí)施細(xì)則二 00 七年十月2 / 106目錄中鐵二十局集團(tuán)中心醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案 ..............................................................................................5實(shí)施細(xì)則 ..........................................................................................................................................................5醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，醫(yī)院穩(wěn)步健康發(fā)展，根本在醫(yī) 療質(zhì) 量。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的進(jìn)步發(fā)展，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)已成現(xiàn)實(shí)，醫(yī)療安全形勢(shì)嚴(yán) 峻，加 強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量的重要性、迫切性尤顯突出。經(jīng)過(guò)九個(gè)月運(yùn)行實(shí)踐，又征詢了多位業(yè)務(wù) 骨干和醫(yī)療管理人員意見， 對(duì)原實(shí)施細(xì)則進(jìn)行了第三次修訂，本細(xì)則可以概括為“建立一個(gè)網(wǎng)絡(luò)，通過(guò)四個(gè)途徑， 堅(jiān)持兩個(gè)強(qiáng)化 ”，具體如下： ............................................5一、醫(yī)療質(zhì)量控制途徑和內(nèi)容 .......................................................................................................................5（一）控制途徑 ..................................................................................................................................................5醫(yī)院、科室、醫(yī)務(wù)人員，組成醫(yī)療質(zhì)量控制三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，通過(guò)季度檢查、日常 監(jiān)督隨機(jī)抽查、開展專項(xiàng)達(dá)標(biāo)活動(dòng)、病案（歷）專審四個(gè)途徑，以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點(diǎn)，對(duì)全院各科室。此外，在抓質(zhì)量控制的同時(shí)，在全院堅(jiān)持強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)風(fēng) 氣，強(qiáng)化嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的工作作風(fēng)，這兩個(gè)強(qiáng)化，是提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全的治本措施。醫(yī)技科室檢查 10 個(gè)大項(xiàng)，包括：科室工作制度執(zhí)行 設(shè)備管理與維修 相關(guān)核心制度執(zhí)行 技術(shù)操作規(guī)程 業(yè)務(wù)工作文書質(zhì)量 質(zhì)量管理 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研 “三基 ”考核 醫(yī)院感染管理 護(hù)理質(zhì)量。 三級(jí)辦統(tǒng)一協(xié)調(diào)安排的全院性“三基”等知識(shí)培訓(xùn)與考核結(jié)果。醫(yī) 療法律、法規(guī)、規(guī)章、制度，醫(yī)療規(guī)范、常規(guī)執(zhí)行情況。其他醫(yī) 療質(zhì)量問題。 .......................................................6對(duì) 某些單項(xiàng)醫(yī)療工作質(zhì)量檢查 ，如抗菌素合理使用等。一是 長(zhǎng)年深入科室，隨機(jī)抽查方式，對(duì)現(xiàn)行病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查；二是對(duì)交到病案室的出院病歷，在歸檔前， 對(duì)其質(zhì)量逐一 審查評(píng)價(jià)。質(zhì)控辦負(fù)責(zé)協(xié)調(diào) 并統(tǒng)一安排。 ..........7（二）日常監(jiān)督檢查。要求每個(gè)職能部門每周至少查 2 次，每月至少 8 次，每季度至少 24 次。 ...................................................................................................................................7（三）專項(xiàng)達(dá)標(biāo)活動(dòng)。..........................................................................................................................................................................7（四）病案（歷）專審。 ........................................................................................................7三、領(lǐng)導(dǎo) ...........................................................................................................................................................7全院醫(yī)療質(zhì)量控制由醫(yī)療質(zhì)量管理委員領(lǐng)導(dǎo)。 ................7四、檢查用表 ..............................................