南城縣中醫(yī)院病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織doc-展示頁(yè)
2025-07-26 23:47本頁(yè)面
【正文】 接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、危重癥討論記錄及會(huì)診記錄。由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，住院醫(yī)師要審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫(xiě)住院記錄（入院志）。嚴(yán)禁刀刮、涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀。二、病歷書(shū)寫(xiě)要求病歷書(shū)寫(xiě)要客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。二級(jí)管理：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及病案室負(fù)責(zé)檢查出院病歷，及時(shí)將不足之處反饋給臨床醫(yī)師及科主任,在規(guī)定的時(shí)間及范圍內(nèi)予以完善。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)檢查與護(hù)理有關(guān)的記錄。對(duì)疑難、危重、死亡病例、重大手術(shù)病例(甲類(lèi)手術(shù))應(yīng)重點(diǎn)檢查，檢查后科主任或高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師審簽。業(yè)務(wù)院長(zhǎng)醫(yī)院病案管理委員會(huì)醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部 病案室 病案質(zhì)量評(píng)審小組科室質(zhì)控小組醫(yī)師、護(hù)士（二）、病案質(zhì)量評(píng)價(jià)小組、質(zhì)控小組院病案管理委員會(huì)下設(shè)院病案質(zhì)量評(píng)審小組，名單如下：組 長(zhǎng)：周家麟副組長(zhǎng)：胡文進(jìn) 程冬耕 鄭政春 張志強(qiáng)成 員： 丁應(yīng)發(fā) 鄭先發(fā) 彭吉萍 鄧文娟 李小霞 劉蘭芳 黃曉玲 嚴(yán)媛輝 黃 琴各專(zhuān)科質(zhì)控小組人員應(yīng)由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及一名高年資醫(yī)師組成。. . . .. .南城縣中醫(yī)院病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院病案質(zhì)量管理，健全病案質(zhì)量管理體系，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，結(jié)合我院現(xiàn)狀就病案管理作出如下規(guī)定：一、病案質(zhì)量管理實(shí)施全程監(jiān)控（一）、醫(yī)院病案管理委員會(huì)：由病案室、病案質(zhì)量評(píng)審小組、科室質(zhì)控小組組成。在業(yè)務(wù)院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)組織對(duì)門(mén)診、住院病歷進(jìn)行檢查。（三）、實(shí)行“病案質(zhì)量三級(jí)管理制度”一級(jí)管理：各臨床科室質(zhì)控醫(yī)師（主治醫(yī)師以上職稱(chēng)）認(rèn)真檢查每份出院病歷，對(duì)書(shū)寫(xiě)格式、內(nèi)容進(jìn)行全面檢查、評(píng)估。經(jīng)科主任或高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師審簽的病歷都應(yīng)達(dá)甲級(jí)病歷。各臨床專(zhuān)科質(zhì)控小組負(fù)責(zé)本科室病歷的質(zhì)量監(jiān)控，應(yīng)認(rèn)真記錄檢查內(nèi)容。三級(jí)管理：醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)定期組織病案質(zhì)量檢查，對(duì)現(xiàn)病歷(包括門(mén)診病歷)、出院病歷進(jìn)行評(píng)價(jià)，及時(shí)歸納、總結(jié)病歷質(zhì)量中存在的問(wèn)題和不足，提出改進(jìn)措施，并監(jiān)督實(shí)施。字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語(yǔ)言通順、重點(diǎn)突出、主次分明。（一）住院病歷質(zhì)量要求病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)入院后24小時(shí)內(nèi)完成。住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。病人因同一種疾病再次入院，應(yīng)寫(xiě)再次入院病歷。首次病程應(yīng)入院8小時(shí)內(nèi)完成（搶救急危病人，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成）。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師（或科主任）首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。副主任醫(yī)師（或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)）查房每周12次。日常病程記錄包括病情變化、檢查所見(jiàn)(包括體檢及相關(guān)輔助檢查)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。病程記錄住院前三天每天記錄1次，一
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