南城縣中醫(yī)院病歷質(zhì)量控制與評價組織doc-免費閱讀
【正文】 是狼就要練好牙，是羊就要練好腿。疾病診斷名稱應(yīng)按《ICD10國際疾病分類第十版》書寫；手術(shù)、各種治療操作的名稱應(yīng)按《ICD9CM3》中的名稱規(guī)范要求書寫。輸血病歷要有血細胞分析、血型、輸血前檢查，輸血治療同意書簽定，病程中要有輸血（血型、成分、輸血量）記錄及輸血后效果記錄。(4)體格檢查全面系統(tǒng)，陽性體征及有鑒別意義的陰性體征記錄詳細，專科檢查記錄完整。2缺手術(shù)協(xié)議簽字書或缺患者（近親屬）簽名。1字跡潦草（包括簽名）難以辨認三處以上（為丙級）。疑難或診斷未確定的病例72小時內(nèi)缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。附件一 病案質(zhì)量單項否決內(nèi)容首頁醫(yī)療信息未填寫。病案管理人員與各科室護士長交接出院病歷，對不合格病歷，病案管理人員有權(quán)拒絕簽收。評選程序：每月病案質(zhì)量評審小組評出前5名優(yōu)秀病案，一年共累計60份，再經(jīng)院病案管理委員會最終出10份，進行全院展覽、獎勵。對缺項、漏填、錯填者，每處扣住院醫(yī)師2元；對刀刮、涂改者，每處扣住院醫(yī)師20元；每5處扣科主任5元。報告單必須由相關(guān)執(zhí)業(yè)醫(yī)師親自簽名、不能代簽，違者扣相關(guān)者10元。三、病歷質(zhì)量評審及獎懲細則（一）、評審標準嚴格執(zhí)行2010版《江西省病歷書寫規(guī)范》及評分標準。（3）體檢：有一般項目、陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征；（4）其他：必須做的實驗室檢查、器械檢查或會診記錄；（5）診斷：有診斷或初步診斷。各種知情同意書與患溝通后也要有患者或其委托人應(yīng)簽字。手術(shù)病員的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。副主任醫(yī)師（或業(yè)務(wù)副院長）查房每周12次。住院醫(yī)師書寫的病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。各臨床?？瀑|(zhì)控小組負責本科室病歷的質(zhì)量監(jiān)控，應(yīng)認真記錄檢查內(nèi)容。. . . .. .南城縣中醫(yī)院病歷質(zhì)量控制與評價組織為了進一步加強醫(yī)院病案質(zhì)量管理，健全病案質(zhì)量管理體系，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，結(jié)合我院現(xiàn)狀就病案管理作出如下規(guī)定：一、病案質(zhì)量管理實施全程監(jiān)控（一）、醫(yī)院病案管理委員會：由病案室、病案質(zhì)量評審小組、科室質(zhì)控小組組成。二級管理：醫(yī)務(wù)科、護理部及病案室負責檢查出院病歷，及時將不足之處反饋給臨床醫(yī)師及科主任,在規(guī)定的時間及范圍內(nèi)予以完善。進修、實習、試用期醫(yī)師不能書寫的病歷內(nèi)容有：入院記錄及表格式住院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、危重癥討論記錄及會診記錄。內(nèi)容要有對病史和體征的補充、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析、診治計劃及更改診治計劃等。1凡移交病員均
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