【正文】 時接受臨床咨詢有溝通機(jī)制和途徑接受咨詢無多形式、查閱資料放射、超聲、病理建立重點(diǎn)病例隨訪制度，定期召開疑難病例分析與讀片會。定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析且達(dá)要求。查閱資料大型影像設(shè)備檢查陽性率有統(tǒng)計(jì)與分析，大型X線設(shè)備檢查陽性率≧50%，CT、MRI檢查陽性率≧60%。及時、規(guī)范，醫(yī)師資質(zhì)、報(bào)告時限符合要求2出具報(bào)告醫(yī)師資質(zhì)、報(bào)告時間、報(bào)告流程不符合要求，；查閱資料建立審核制度與流程，并執(zhí)行落實(shí)。醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時、規(guī)范，有審核制度與流程；提高檢查陽性率。質(zhì)量控制有記錄無質(zhì)量控制記錄。有規(guī)章制度和操作規(guī)范2無規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，扣1分查閱資料對員工開展崗位培訓(xùn)，讓其知曉本崗位職責(zé)。查閱資料（二）建章立制建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制。查閱資料開展室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評，保證檢驗(yàn)質(zhì)量開展室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評無室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評記錄，；查閱資料室內(nèi)質(zhì)控覆蓋實(shí)驗(yàn)室全部檢測項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型，保證每批次至少有1次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果室內(nèi)質(zhì)控應(yīng)全部開展，查閱資料對POCT項(xiàng)目開展院內(nèi)比對。成立小組科室無管理小組，；查閱資料制定質(zhì)量管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，對各種儀器有定期的質(zhì)量檢測記錄，保證儀器處于正常工作狀態(tài)。開展室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評。建立檔案未建立二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案。二、三類醫(yī)療技術(shù)應(yīng)提交年度臨床應(yīng)用情況報(bào)告二、三類醫(yī)療技術(shù)未提交年度臨床應(yīng)用情況報(bào)告。查閱文件資料落實(shí)分級分類管理，重點(diǎn)是二、三類技術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)落實(shí)分級分類管理未落實(shí)扣2分。查閱資料一類技術(shù)應(yīng)經(jīng)醫(yī)院審核，二類、三類醫(yī)療技術(shù)應(yīng)經(jīng)上級部門審核和衛(wèi)生部門批準(zhǔn)。查閱資料開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)經(jīng)批準(zhǔn)，不得開展未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。查閱資料（二）建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行分級分類管理醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行分級分類管理，監(jiān)督評價(jià)與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。未制定醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理目錄，扣1分。查閱資料管理資料完整，流程統(tǒng)一，制定醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理目錄與院科兩級手術(shù)分級管理目錄。依法、依規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)5發(fā)現(xiàn)違法、違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)，扣5分.查閱資料建立醫(yī)療技術(shù)與手術(shù)管理委員會?，F(xiàn)場檢查六、醫(yī)療技術(shù)管理（10分）（一）依法開展醫(yī)療技術(shù)管理依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程?，F(xiàn)場檢查醫(yī)師接獲危急值后及時追蹤、處置并記錄。有制度及項(xiàng)目3無制度及項(xiàng)目扣1分?，F(xiàn)場檢查（三）危急值報(bào)告與應(yīng)答根據(jù)醫(yī)院實(shí)際確定“危急值”項(xiàng)目，建立危急值管理制度并落實(shí)?，F(xiàn)場檢查認(rèn)真填寫手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表。查閱資料按照要求實(shí)施“三步安全核查”。有手術(shù)安全核查制度。標(biāo)識規(guī)范、落實(shí)到位未標(biāo)識或不規(guī)范每例扣1分。有手術(shù)部位標(biāo)識制度與流程有制度與流程3無制度與流程扣1分。查閱資料主管部門對“非計(jì)劃再手術(shù)”有檢測、原因分析、反饋、整改主管部門履行監(jiān)管職責(zé)無監(jiān)管扣1分查閱資料（四）手術(shù)標(biāo)本送檢管理手術(shù)標(biāo)本要求送檢凡是手術(shù)取得的標(biāo)本需要通過病理診斷的必須送檢，科室要有統(tǒng)計(jì)記錄。查閱資料將控制“非計(jì)劃再手術(shù)”作為手術(shù)科室質(zhì)量評價(jià)的重要指標(biāo)有評價(jià)指標(biāo)無指標(biāo)扣1分。查閱資料（三）非計(jì)劃再手術(shù)管理有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、整改和控制體系。查閱資料有手術(shù)醫(yī)師定期業(yè)務(wù)能力評價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價(jià)與再授權(quán)的制度與程序，并落實(shí)。查閱資料抽查手術(shù)病例5例，檢查手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理執(zhí)行情況。查閱資料主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實(shí)行動態(tài)管理。查閱資料手術(shù)分級授權(quán)管理落實(shí)到每位手術(shù)醫(yī)師。查閱資料手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序。有分析、反饋和改進(jìn)措施無監(jiān)管、。有主任大查房記錄及評價(jià)分析無主任大查房及評價(jià)分析記錄。查閱資料科室將住院超30天的患者作為大查房重點(diǎn)，有評價(jià)分析記錄。對住院超30天的患者進(jìn)行管理與評價(jià)有明確規(guī)定。與上一年對比。措施具體明確。規(guī)定明確3無規(guī)定扣2分。查閱病歷及相關(guān)記錄（二）住院患者平均住院日對各科室出院患者平均住院日有明確的規(guī)定。有疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療的相關(guān)制度與程序有制度4無制度扣2分查閱資料按照制度要求認(rèn)真開展多學(xué)科綜合診療工作有開展多學(xué)科綜合診療支撐材料。抽查病歷與查記錄本（四）持續(xù)整改對存在問題持續(xù)整改對上一年度檢查提出問題制定切實(shí)有效的整改方案，明確責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任科室、責(zé)任人、整改目標(biāo)、整改時限，有督促檢查及改進(jìn)效果評價(jià) 整改方案切實(shí)有效，有持續(xù)整改措施3無整改方案、督促檢查和效果評價(jià)每項(xiàng)扣1分。醫(yī)師掌握并落實(shí)死亡病例討論制度無死亡病例討論記錄本扣1分；未在患者死亡后一周內(nèi)討論的，；；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原因分析不足，討論無總結(jié)意見、無記錄醫(yī)師簽名等）。醫(yī)師掌握并落實(shí)術(shù)前討論制度無術(shù)前討論的、術(shù)者未參加討論的，；術(shù)前討論記錄不規(guī)范（無手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng)，無針對性；無手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估或風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足；無手術(shù)意外或并發(fā)癥、合并癥處理預(yù)案；無醫(yī)師簽名等）。醫(yī)師掌握并落實(shí)會診制度急會診未在10分鐘內(nèi)到場的，；常規(guī)會診未在48小時內(nèi)完成的，；會診醫(yī)師為總住院醫(yī)師以下資質(zhì)的，；會診記錄不規(guī)范（會診記錄項(xiàng)目填寫不全、病歷摘要過于簡單、會診目的不明確、會診意見過于簡單、字跡潦草不易辨認(rèn)、缺簽名等）。醫(yī)師掌握并落實(shí)疑難病例討論制度無疑難病例討論本，扣1分；參加疑難病例討論的人員應(yīng)有三級醫(yī)師，；根據(jù)疑難病例情況，缺少相關(guān)科室人員參加的，；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名等）。醫(yī)師掌握并落實(shí)三級醫(yī)師查房制度入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄，；主任醫(yī)師查房記錄、主治醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師病程記錄內(nèi)容相同或基本相同，；主治醫(yī)師每周查房少于2次、主任醫(yī)師每周查房少于1次。 醫(yī)師掌握轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程對轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程不掌握的或轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院無上級醫(yī)師意見記錄的。 醫(yī)師掌握復(fù)合傷病人首診處理流程。醫(yī)師掌握首診負(fù)責(zé)制，概念不清、 。醫(yī)師掌握醫(yī)療核心制度核心制度不了解或基本不掌握，掌握不全或有明顯缺陷每人每項(xiàng)扣01分。參加1個病房的早交班，抽查內(nèi)、外科系統(tǒng)各1個病房的交接班記錄本和病歷。培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄完整2無培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄或資料不。查閱資料（二）培訓(xùn)學(xué)習(xí)對醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療核心制度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。有完善的質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范，并有明確的核心制度。有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，職能科室落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量考核；有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制，對重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)定期檢查評估2。有持續(xù)改進(jìn)案例加1分查閱資料（三）職能科室質(zhì)量管理架構(gòu)職能部門（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等）履行指導(dǎo)、檢查、考核、評價(jià)和監(jiān)督職能；有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量指標(biāo)及考核辦法、持續(xù)改進(jìn)措施。查閱資料對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析。查閱資料每月定期召開質(zhì)量安全會議，提出改進(jìn)措施。查閱資料科室至少每月對質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，有質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)記錄。查閱資料科室有質(zhì)量與安全工作制度并落實(shí)。查閱資料科室有質(zhì)量與安全工作計(jì)劃并實(shí)施?？剖矣匈|(zhì)量與安全管理小組，有工作制度、工作計(jì)劃，定期開展質(zhì)量與安全自查，能運(yùn)用PDCA等質(zhì)量管理方法持續(xù)改進(jìn)。查閱資料（二）科室質(zhì)量管理架構(gòu)科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。質(zhì)控科室定期組織開展醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查≧1次/月，匯總醫(yī)療質(zhì)量信息開展醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析評價(jià)工作≧1次/月，編寫醫(yī)療質(zhì)量情況通報(bào)≧1次/月，總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題提出解決建議供領(lǐng)導(dǎo)決策≧1次/季度，督導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量問題整改情況≧1次/月，向院長及醫(yī)院質(zhì)量安全委員會定期匯報(bào)≧1次/季度。；。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、院感辦等質(zhì)量與安全管理部門獨(dú)立設(shè)置，人力配備充足。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、院感辦等職能科室每月開展質(zhì)量控制與安全工作，有總結(jié)、分析、整改措施。開展活動真實(shí)，資料保存完整1。開展活動真實(shí)資料保存完整1缺一次會議、。修訂或制定醫(yī)療質(zhì)量和安全管理實(shí)施方案≧1次/年，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作≧1次/季度；定期深入臨床一線查房≧1次/季度；靠前指揮和處理重大醫(yī)療糾紛；定期聽取醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量情況匯報(bào)≧1次/季度；審查職能部門和各醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作報(bào)告≧1次/年。各委員會職責(zé)明確，人員組成合理1；查閱資料由院長擔(dān)任醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會的主任委員，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會工作。組織健全1。重慶市涪陵區(qū)三級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制與評價(jià)體系（試行）——醫(yī)療質(zhì)量部份單位名稱：一級指標(biāo)二級指標(biāo)三級指標(biāo)控制辦法評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分值評價(jià)細(xì)則評價(jià)方法得分備注一、質(zhì)量與安全管理組織（10分）（一）醫(yī)院質(zhì)量管理組織有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責(zé)任人。醫(yī)院至少應(yīng)建立：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、醫(yī)療技術(shù)與手術(shù)管理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會。查閱資料各委員會有明確職責(zé)與組成人員。院長每半年主持召開至少一次以上的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會會議，研究全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃，總結(jié)分析工作開展情況。院長擔(dān)任醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會的主任委員，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會工作。查閱資料分管院長牽頭制定全院年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃，組織修訂或制定醫(yī)療管理規(guī)章制度、規(guī)范、實(shí)施方案和醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)≧1次/年；組織各質(zhì)量管理委員會專題研究質(zhì)量與安全工作≧1次/季度，監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)管理職能部門落實(shí)醫(yī)療核心制度、醫(yī)療常規(guī)和技術(shù)規(guī)范≧1次/季度；研究醫(yī)療管理中存在的問題、制定整改措施并檢查整改情況≧1次/季度；深入科室調(diào)研醫(yī)療管理情況，解決實(shí)際問題，定期檢查協(xié)調(diào)部門間工作≧1次/月；定期開展全員醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)知識、技能、規(guī)章制度和法律法規(guī)學(xué)習(xí)培訓(xùn)≧1次/季度；定期召開全院醫(yī)師和護(hù)士大會≧1次/年；參與全院病例討論≧2次/年；及時組織重大會診和搶救工作；親自處理重大醫(yī)療糾紛。查閱資料依據(jù)醫(yī)院規(guī)模設(shè)立獨(dú)立質(zhì)量與安全管理部門，配足充足人力。醫(yī)務(wù)科長協(xié)助副院長完善醫(yī)療管理體系，制定科室工作計(jì)劃和目標(biāo)≧1次/年；組織落實(shí)醫(yī)療管理制度、醫(yī)療常規(guī)和技術(shù)規(guī)范≧1次/年；定期組織醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)培訓(xùn)≧1 次/季度；定期開展醫(yī)療質(zhì)量評比和臨床技能競賽≧1次/年；總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量安全問題，提出整改措施并檢查整改情況≧1次/季度；深入臨床科室解決存在問題≧1次/月；積極處理醫(yī)療投訴和糾紛并履行重大醫(yī)療事件報(bào)告制度。各部門定期開展活動，保存資料完整1。查閱資料醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人，體現(xiàn)決策、控制、執(zhí)行三個層次。有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，并能體現(xiàn)出決策、控制、執(zhí)行三個層次；控制層定期開展活動，保存資料完整1無組織架構(gòu)圖扣 ，體現(xiàn)不出三個層次扣 ?？剖矣匈|(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。資料保存完整2科室無質(zhì)量與安全管理小組扣 。查閱資料能運(yùn)用PDCA等質(zhì)量管理方法和工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。查閱資料職能部門履行指導(dǎo)、檢查、考核職責(zé)，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量考核，有考核工作記錄。查閱資料對方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。查閱資料有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。查閱資料對重點(diǎn)部門（ICU、急診科、婦產(chǎn)科、兒科、血透室、手術(shù)室等）關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行每月定期檢查和評估。查閱資料二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（20分）（一）制度建設(shè)建立醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范。制度完善、明確3無制度扣3分，制度不完善扣1分。有醫(yī)院及科室組織的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。查閱資料（三）執(zhí)行落實(shí)醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。交班內(nèi)容完整，交班記錄規(guī)范，危重病人處置情況同時在病歷中體現(xiàn)12早交班無科主任（病房主任）參加的，；內(nèi)容簡單、重點(diǎn)不突出的，；醫(yī)護(hù)交班內(nèi)容不符的，；無交接班記錄本的，；夜班有處置，但病歷中未體現(xiàn)的，交接班記錄不規(guī)范的（病人病情描述不清、處置記錄不全或過于簡單、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名等），現(xiàn)場檢查抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各1個病房，病房負(fù)責(zé)人、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各1人對醫(yī)療核心制度的掌握情況，每人至少考核2項(xiàng)。