【正文】 慢性病人門診不超過7天量不符合要求者為不合格處方住院病人3天量，重危、急診病人不得超過1天量不符合要求者為不合格處方毒、麻、特殊精神藥品或限制藥不得超過2天量不符合要求者為不合格處方每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品不符合要求者為不合格處方醫(yī)師簽名無處方權的進修、實習醫(yī)師的處方必須有上級醫(yī)師簽字不符合要求者為不合格處方麻醉專用處方必須有具備麻醉處方權的醫(yī)師簽名不符合要求者為不合格處方檢查人： 檢查日期： 年 月 日（檢查標準4） 　　?。?、 體檢技能評分標準醫(yī)院： 科室： 醫(yī)務人員姓名： 時間： 年 月 日考核內容評分標準分值得分一、速度40分鐘內完成全面系統(tǒng)檢查，超過5分鐘扣2分，超過10分鐘扣5分10二、一般情況（如營養(yǎng)、P、BP、皮膚）遺漏1項扣1分，手法不正確1次扣1分，5三、頭部、眼、耳、口腔、咽、顱部遺漏1項扣1分，手法不正確1次扣1分，5四、頸部：氣管、甲狀腺、頸部血管、淺淋巴結遺漏1項扣1分，手法不正確1次扣1分，5五、胸部：胸壁、胸廓、乳房、淺淋巴結、肺臟（望觸叩聽診）心臟（望觸扣聽診）遺漏1項扣1分，手法不正確1次扣1分，檢查結果不正確扣2分30六、腹部（望觸叩聽診）遺漏1項扣1分，手法不正確1次扣1分，檢查結果不正確扣2分15七、神經系統(tǒng)、主要的生理及病理反射遺漏1項扣1分，手法不正確1次扣1分5八、四肢、脊柱、肛門、外生殖器遺漏1項扣1分，手法不正確1次扣1分5九、體檢結果（綜合提問）主要陽性體征遺漏1項扣3分20主要陽性體征綜合分析能力次要陽性體征遺漏1項扣2分次要陽性體征綜合分析能力實際陰性體征檢為陽性結果扣2分陽性體征臨床意義及基礎理論回答3項問題每項有誤或不足分別扣1—3分十、保護性觀念對患者缺乏應有的保護扣1—2分，動作粗魯扣1—3分檢查人： 檢查日期： 年 月 日（檢查標準5）　　?。怠F場徒手心肺復蘇操作評分標準單位： 科室： 姓名： 職稱（職務）： 日期： 總分： 結論： 考評者簽名：考核內容評分標準分 值得 分形象動作（3）穿著整齊動作迅速12判斷意識（10）呼叫患者拍肩55求助（2）啟動急救系統(tǒng)（3）呼叫他人幫助或/和撥打急救電話23復蘇體位（2）患者平臥2松解領扣等（2）松解患者領扣、領帶褲帶11清理口腔異物（2）只有在發(fā)現有硬性異物堵在氣道才用手清理異物，如活動性義齒，（不常規(guī)用手清理氣道）11開放氣道（3）仰頭舉頦法3判斷呼吸（3）聽感覺看111人工呼吸（4）吹氣速度吹氣量吹氣出氣比（1：1）頻率（1012。 標準中（丙）標出條目為單項否決標準。病歷缺頁或不完整1/項病歷有明顯涂改1/處摹仿他人或代替他人簽名丙級修改明顯影響病歷整潔丙級修改處無日期或修改人簽名丙級字跡潦草難認三處以上1簽名潦草不能辯認1/處病歷眉欄填寫不完整未用藍黑墨水或碳素筆書寫1有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤丙級項目分值基本要求缺陷內容扣分標準扣分僅有書寫者印刷體姓名而無簽字者2/處排版格式、字體、字號、字型明顯混亂無規(guī)律3重復拷貝、同音錯字、多或漏標點、不符合中文書寫習慣的排版1/處醫(yī)囑：有涂改丙級缺時間缺醫(yī)師簽名1/處有非醫(yī)囑內容1/處有創(chuàng)檢查（治療）：缺同意書或缺患者（委托人）簽名丙級有創(chuàng)檢查（治療）缺醫(yī)師簽名丙級有創(chuàng)檢查（治療）同意書缺項2/項缺手術同意書或缺患者（委托人）簽名及醫(yī)師簽名丙級手術知情同意書缺項2/項輸血治療患者缺患者（委托人）簽名同意書2自動出院患者缺患者（委托人）意見及簽名丙級放棄搶救缺患者（委托人）意見及簽名丙級知情同意書書寫內容有缺陷1/處使用自費項目（包括自費藥品、材料、檢查、治療等量齊觀缺有患者簽名的同意書丙級尸檢記錄無家屬同意意見及簽字丙級缺麻醉知情同意書缺患者（委托人）簽字及醫(yī)師簽字丙級備注：標準中數字為扣分分值。輸血前要求查乙肝五項、轉氨酶、丙肝抗體、梅素抗體、HIV。術后：術后首次記錄要及時完成；術后需連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內要有手術者或主治醫(yī)師的查房記錄。疑難病例缺高職人員查房記錄丙級住院2周以上缺高職人員查房記錄丙級日常查房記錄未按照規(guī)定時限完成書寫2/次缺上級醫(yī)師同意出院記錄2手術：術前要有手術者、麻醉師查看病人的記錄；術前一天病程記錄；術前小結；中等以上的手術要有術前討論。上級醫(yī)師查房記錄要求：病危患者每天、病重病人至少3天內、病情穩(wěn)定病人5天內必須有上級醫(yī)師查房記錄。有出院前一天病程，內容包括病情變化及上級醫(yī)師是否同意出院的意見。輔助檢查結果異常的處理缺主治及以上醫(yī)師簽名確診的診療方案（或手術方案）丙級未按規(guī)定書寫并簽名1/次未記錄重要的病情變化2/次未記錄重要的治療措施2/次缺病情分析及處理意見2/次缺更改重要醫(yī)囑的理由2/次缺對檢查結果分析及處理意見2/次缺特殊檢查（治療）的情況2/次缺搶救記錄丙級未在6小時內補記搶救記錄丙級項目分值基本要求缺陷內容扣分標準扣分措施。缺首程或其中缺診斷依據、鑒別診斷、診療計劃丙級8小時內未完成丙級首程缺某一部分2/部分某一部分有缺陷1/部分病程記錄要求：病危患者每天至少記錄1次；病重患者至少2天1次；對病情穩(wěn)定的患者至少3天1次；病情穩(wěn)定的慢性患者至少5天1次。醫(yī)療信息未填寫（空白）丙級傳染病漏報丙級缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員簽名3缺主治醫(yī)師簽名2缺住院醫(yī)師簽名2門（急）診診斷未填寫1門（急）診診斷填寫有缺陷入院診斷未填寫2入院診斷填寫有缺陷出院診斷未填寫2出院診斷填寫有缺陷出院情況欄未填寫或有缺陷院內感染欄未填寫2手術操作名稱欄未填寫2手術操作名稱欄填寫有缺陷有病理報告而病理診斷未填寫1病理診斷填寫有缺陷藥物過敏欄空白或填寫錯誤2除單列項目以外的某項未填寫或有缺陷項目分值基本要求缺陷內容扣分標準扣分入院記錄（20） 24小時內由住院醫(yī)師完成； 一般項目齊全； 主訴為癥狀+（部位）+時間，能導出第一診斷； 現病史必須與主訴相關、相符，并反映本次疾病起始、演變、診療過程，能重點突出、層次分明、概念明確、運用術語準確、有鑒別診斷資料； 既往史、個人史、月經生育史、家庭史齊全； 體格檢查項目齊全，要求全面、系統(tǒng)地進行記錄； 有?？苹蛑攸c檢查。合計100注：80分以上為合格。處 理5無處理或處理不符合治療原則扣5分醫(yī)師簽全名5可辨認全名。既往史20既往史及重要相關病史、藥物過敏史，不全者每項扣10分。主要癥狀或時間敘述不明確者扣8分現病史30病史記錄完全、層次清晰、主要問題明確，伴隨癥狀與本次疾病關系，臨床診治效果、食欲睡眠如何，不全者每項扣10分。就診時間（年、月、日、時、分、科別）2就診科室時間沒有寫或書寫不全者扣2分。（3） 各項扣分以扣完該項標準分為止，不實行倒扣。3 死亡病人病歷無死亡記錄。 （2） 有下列情況之一，即為丙級病歷：1 無病程記錄。、接收記錄各扣3分依據不充分或不合理扣5分，主次排列顛倒扣2分，診斷名稱不規(guī)范扣1分、療效變化、新的檢查結果出臺、治療方案變更等時在病程記錄中無相應分析及應對措施的每次扣15分診斷，依據充分、合理，主次排列有序，診斷名稱規(guī)范每三天至少查房一次，查房要有針對性內容，有分析意見，必要的還要有討論記錄。一般病人主治及主治以上醫(yī)師體檢、顛倒、層次不清扣3分，記錄過簡每項扣1分、系統(tǒng)回顧，個人史，婚姻、月經、生育史，家族史齊全。6，超過20字扣2分，缺一部分扣4分（確無癥狀例外）現病史科室有工作項目質控措施（20分），質量措施落實效果好，達到質量指標要求（40分）150檢查組長： 檢查人員：（醫(yī)技科室檢查用表13）1醫(yī)療質量季度檢查“業(yè)務文書質量”評分表（20 年 季度）科室： 20 年 月 日檢查項目檢查內容分值扣分原因及扣分得分業(yè)務工作文書質量查科室本專業(yè)業(yè)務工作記錄文書、登記齊全30分，缺一個記錄文件或１種資料丟失扣10分，每項紀錄及時、完整、規(guī)范（30分）,每發(fā)現１項問題扣3分；報告單書寫質量好（40分），到臨床科室抽查報告單20份，一份報告單不合格扣2分。 考核組組長： 考核員：護理質量檢查評分表(臨床科室檢查用表9)（護理部掌握）院感質量評分標準及評分表(臨床科室檢查用表10)（院感辦掌握）（醫(yī)技科室檢查用表11）1醫(yī)療質量季度檢查“本專業(yè)制度，設備管理與維修”評分表（20 年 季度）科室： 20 年 月 日檢查項目檢查內容分值扣分原因及扣分得分本專業(yè)工作制度查本專業(yè)科室應有的工作制度，無制度扣20分隨機提問23名工作人員對制度熟悉情況，1人次回答不了扣10分抽查3個制度貫徹落實情況，一個制度不落實扣20分100設備管理與維修現場查看設備維修、保養(yǎng)是否良好（30分）完好使用率100%（40分）一臺設備不能應急使用扣20分，大型設備專人保管（20分）大中型設備有運行、保養(yǎng)、檢修、維護檔案（30分）有運行成本分析（15分）安全管理落實（15分）150檢查組長： 檢查人員：（醫(yī)技科室檢查用表12）1醫(yī)療質量季度檢查“相關核心制度、技術操作規(guī)程”評分表（20 年 季度）科室： 20 年 月 日檢查項目檢查內容分值扣分原因及扣分得分相關核心制度值班5分、交接班5分、上級醫(yī)師指導20分（相對應臨床的三級醫(yī)師查房制度）、查對制度10分、新技術準入制度10分、知情同意制度20分，參加臨床科室檢查用表6的要求進行檢查，對該科室專業(yè)特殊質量保證的醫(yī)療制度，按制度規(guī)定，查醫(yī)務人員熟知度和落實情況，總分30分。無科研項目扣4分，無論文扣6分101010檢查組長： 檢查人員： （臨床、醫(yī)技科室檢查用表7）醫(yī)療質量季度檢查“三基”考核評分表（20 年 季度）科室： 應試人： 20 年 月 日技術操作名稱基礎理論和基本知識試題項目評分標準得分扣分原因技術操作60分準備工作程序規(guī)范