【正文】 環(huán)節(jié)質量及終末質量檢查結果通過每季度的《醫(yī)療質量簡報》反饋給各科室。評價與反饋定期對醫(yī)療質量運行情況進行評價，每季對醫(yī)療質量重點指標進行統(tǒng)計。③、輸血適應癥檢查，對每份輸血病歷會同輸血科進行輸血適應癥分析，對發(fā)現(xiàn)問題反饋，持續(xù)改進。并將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題現(xiàn)場反饋給科室負責人。規(guī)章制度涵蓋了保障科室醫(yī)療安全的基本制度，特別制定十五項核心制度。②、自查內容：科室自查包括診療操作和規(guī)章制度兩大方面。（7）審核主治醫(yī)審查的轉科、出院病歷。（5）組織科內會診或討論。（3）完成對病人的查房。病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科室質量管理方案，多項規(guī)章制度診療和操作常規(guī)。（6）手術前親自檢查病人，做好術前準備，按照手術分級制定嚴密的手術方案，術后嚴密觀察病情變化。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。（6）對所管病人的病情變化及時向上級醫(yī)師匯報。（4）及時完成各項輔助檢查，并及時分析檢查結果，提出進一步檢查或治療方案。（2）急、危、重病人應立即處理并向上級醫(yī)師報告。對多級醫(yī)務人員的責任分述如下：門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診負責制（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范（5）具體用藥在病歷中記載（6）處方書寫合格（7）對疑難重病員不能確診，病員兩次復診仍不能確診者，應及時請上級醫(yī)師診視。加強質量控制教育，強化法律意識和質量意識。由醫(yī)務科組織對全員進行“三基”培訓，每年4次。嚴格依法執(zhí)業(yè)，無資質人員不得單獨上崗。三、主要措施醫(yī)療質量管理委員會定期組織質量管理體系審核，保證醫(yī)院質量管理體系有效進行。完善多種疾病診療常規(guī)、技術操作規(guī)程及工作流程。科室質控員其職責為每月協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進行督查，組織召開全科的醫(yī)療質控專項會議，完成科室質控自查報告。（7）參加醫(yī)務、質控會議，反映問題。（5）檢查運行病歷，對存在問題及時糾正。（3）定期組織多級人員學習醫(yī)療技術及診療常規(guī)，強化醫(yī)療質量意識。職責如下：科室質控小組組長由科主任擔任，全面負責科室質控工作，組員分別承擔科室醫(yī)療安全、病歷質量、醫(yī)療質量及合理用藥的質控工作，主要職責如下：（1）主要負責制定科室醫(yī)療質量與持續(xù)改進方案，包括醫(yī)療質量自查方案?？剖裔t(yī)療質量控制小組科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者、質控小組組長。（4）負責受理臨床醫(yī)技科室醫(yī)療安全不良事件報告的登記。（2）定期組織院內醫(yī)務人員醫(yī)療安全警示教育工作。（15）制訂新技術、新業(yè)務的準入管理標準，組織新技術項目的開展、全程質量監(jiān)控和年終評比、重大手術備案、請院外會診審批。重點加強對醫(yī)療核心制度的監(jiān)督檢查，至少每季進行一次檢查、考試。（13）負責醫(yī)療安全管理辦法的制訂與實施，負責醫(yī)療糾紛的調查、組織專家鑒定和處理。（11）組織全院性危重病人的搶救，危重及疑難病例的院內外會診。（9）定期組織與相關科室共同針對合理用藥的全面檢查。醫(yī)務科（1）制訂與完善醫(yī)療、醫(yī)技人員的招聘及各級人員職責，并進行檢查考核；（2）制訂各種醫(yī)療應急預案，組織協(xié)調突發(fā)事件、災害事故、重大疫情的醫(yī)療救治工作。（11）、臨床路徑管理。（9）、負責對病歷、輸血、麻醉、急診、手術、介入術、其他有創(chuàng)操作、重癥監(jiān)護、會診等過程質量的管理。（7）、對現(xiàn)住院病歷、門診病歷及上架歸檔前病歷，進行檢查把關，對存在的問題進行總結分析并反饋。（5）、及時了解并掌握在臨床中暴露出來的質量缺陷，對質量缺陷進行剖析，制訂改進措施，督促及時整改。（3）、組織各科室醫(yī)療質控小組開展活動。醫(yī)療質量控制科（質控科）醫(yī)療質量控制科作為醫(yī)療質量管理委員會常設的辦事機構，其職責如下：（1）、制訂臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理標準、制度和措施。（6）、定期召開全體委員會會議，評價醫(yī)療質量，調查分析醫(yī)療缺陷的原因及性質，并提出改進措施。（4）、督促、檢查醫(yī)療質量管理工作的執(zhí)行落實情況。（2）、審議、制定醫(yī)療醫(yī)技質量管理標準及檢查評估辦法。醫(yī)療質量管理委員會醫(yī)療質量管理委員會由院領導、相關職能部門、多臨床、醫(yī)技科室組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質量管理工作的第一責任人。臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。平均住院日≤% 病床周轉次數(shù)≥30次/年。疑難病癥好轉率≥90%。住院病人治療飲食就餐率100%。門診病歷書寫合格率≥95%。清潔手術切口甲級愈合率≥97%。急診危重病人搶救成功率≥80%。臨床化學、血液學、血凝、尿液化學、病毒免疫、病毒PCR室間質評全年合格(PT≥80%)。CT檢查陽性率≥60%。手術前后診斷符合率≥95%?？刂颇繕耍航⑷蝿彰鞔_、職責清楚的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量工作規(guī)范化進行，通過質量管理的持續(xù)改進，提高醫(yī)院的醫(yī)療質量及工作效率。醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會主管醫(yī)院質量控制管理工作，日常工作由質控科及醫(yī)務科負責。第五篇：醫(yī)療質量控制方案醫(yī)療質量控制方案一、總則為保證我院醫(yī)療質量，提高醫(yī)療水平，加強醫(yī)務人員職業(yè)素質，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方的共同利益，制定本方案。附件：興國縣人民醫(yī)院醫(yī)院質控管理網絡醫(yī)療綜合質量目標管理考核組成員候選人名單病區(qū)臨床科室考核表非病區(qū)臨床科室考核表 2014年4月17日附件1醫(yī)院質控管理網絡質控領導小組醫(yī)療質量管理委員會監(jiān)督下設支持、保障 質控科 醫(yī)務科、護理部、院感科配合、協(xié)調監(jiān)督 支持日常管理、協(xié)調、督導監(jiān)督支持 管理、監(jiān)督、支持 科主任 科室質控 開展 監(jiān)督 個人質控附件2 醫(yī)療綜合質量目標管理考核組成員候選人名單 臨床科室：內科組：外科組： 醫(yī)技科室： 說明：根據醫(yī)院2013年第37號文件，在相關科室組長人員名單選定候選人（含各科室主任、副主任）。醫(yī)院定期對醫(yī)療質量運行情況、考核結果進行評價?？己顺煽兣c當月獎金等掛鉤，同時與科主任津貼科室評先評優(yōu)、科主任先進評選資格掛鉤，由質控科、審計科完成。（2）病歷質量、臨床路徑與單病種管理除接受臨床科室綜合質量考核外，同時按《缺陷管理辦法》對應條款進行考核。③實行考核結果追究制度：要求考核人員按考核標準準確記錄考核情況，每份檢查資料不論有無缺陷均應記錄，如無缺陷則記錄資料名稱，如術前討論記錄本、住院號等，如有缺陷者則詳細記錄缺陷內容，如以后衛(wèi)生行政部門檢查或我院抽查發(fā)現(xiàn)檢查結果與已考核結果有明顯誤差，扣考核人員每次100元；醫(yī)療質量考核總分100分。（5）臨床科室質量醫(yī)療組檢查由醫(yī)務科負責組織實施： ①醫(yī)務科每周六前將《考核記錄表》收集匯總，下月第5個工作日前將月考核匯總及分析整改意見報質控科。（3）每月首個周五為月綜合檢查考核時間，每季初為上季度科室管理綜合考核時間，分四組（大內科組、大外科組、醫(yī)技組、非病區(qū)臨床組）考核，每組23人，醫(yī)療質量管理委員會成員、科醫(yī)師、醫(yī)療組長均核定為院級參加綜合質量目標管理考核候選人員（名單見附 件2），應服從醫(yī)務科以考核為目的的統(tǒng)一調度，具體時間由醫(yī)務科安排。檢