【正文】 個(gè)病種，根據(jù)本科室情況進(jìn)行回答）（2）本科室有沒有實(shí)行單病種質(zhì)量管理？有哪些疾病實(shí)行單病種管理？醫(yī)院實(shí)行6個(gè)病種單病種質(zhì)量控制：急性心肌梗死、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死、剖宮產(chǎn)、圍手術(shù)期預(yù)防感染。②討論結(jié)果在病歷上必須規(guī)范地記錄，其內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員名單、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、簡要病情、討論目的和討論后的總結(jié)意見等。②原則上病情知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在現(xiàn)場(chǎng)其他見證人簽字。（11）臨床申請(qǐng)用血時(shí)間超過24小時(shí)后，仍需繼續(xù)用血時(shí)，須重新填寫輸血申請(qǐng)單及抽取配血標(biāo)本。（10）血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便對(duì)輸血不良反應(yīng)追查原因。（8）科室因故更改臨床用血計(jì)劃，應(yīng)及時(shí)通知輸血科；從輸血科領(lǐng)回的血液不得退回輸血科?；颊哐t蛋白大于100克/升，紅細(xì)胞壓積(HCT)大于25％的，不予輸血。（6）臨床用血﹥1600mL注意事項(xiàng)？答：臨床一次備血量超過1600ml或24h用血超過1600ml時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，由經(jīng)治醫(yī)師提出并填寫《輸血會(huì)診單》，經(jīng)科主任審核簽字后交輸血科，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。（5）危重病人交接班內(nèi)容？答：危重病人的交班需在床邊交接，交接班醫(yī)師必須及時(shí)完成書面交接記錄。主治醫(yī)師查房時(shí)，對(duì)診療計(jì)劃需做到及時(shí)制定、及時(shí)實(shí)施、及時(shí)檢查。（4）三級(jí)查房制度如何執(zhí)行？（各級(jí)醫(yī)師的查房頻率）答：①主任（或副主任）醫(yī)師每周至少較全面地查房一次；必須及時(shí)審核由下級(jí)醫(yī)師記錄其查房內(nèi)容的病程記錄，并在3天內(nèi)親筆簽名認(rèn)可。（3）手術(shù)安全核對(duì)如何進(jìn)行？目的是什么？答：①手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時(shí)對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。醫(yī)院要求急診、發(fā)熱門診、腸道門診等嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對(duì)未明確診斷的，要負(fù)責(zé)請(qǐng)相關(guān)科室專家會(huì)診；診斷明確需要住院治療或轉(zhuǎn)科（或轉(zhuǎn)院）的，要負(fù)責(zé)安排病人住院或轉(zhuǎn)至指定地點(diǎn)接受治療。、投訴的方式和途徑。，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)操作）前和藥物治療時(shí)。（十）患者參與醫(yī)療安全。（七）防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 （八）防范與減少患者壓瘡發(fā)生（九）妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件：填寫《醫(yī)療安全不良事件報(bào)告表》上報(bào)相關(guān)職能部門；：按照分類分別上報(bào)；：當(dāng)事科室發(fā)生不良事件后，第一時(shí)間上報(bào)相關(guān)職能部門，當(dāng)事科室第一負(fù)責(zé)人為報(bào)告責(zé)任人；，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范能力，避免事件再次發(fā)生。護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑積極處理并及時(shí)準(zhǔn)確記錄；，重新留樣本進(jìn)行復(fù)查；。（六）臨床“危急值”報(bào)告制度，應(yīng)將病人的姓名、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目和結(jié)果、接電話的時(shí)間（精確到分鐘）、檢查科室報(bào)告人員姓名、電話等記錄在危急值接受登記本上。，應(yīng)該立即停止輸液，保留輸液通路換做其他的液體和輸液器。，并與其他藥物分開，存放處以“高濃度電解質(zhì)”專用標(biāo)識(shí)提醒。（五）特殊藥物的管理，提高用藥安全。：手術(shù)室、ICU、導(dǎo)管室等無菌操作要求高的崗位工作人員洗手使用六步法，手腕及以上有污染風(fēng)險(xiǎn)時(shí)使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。（4）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。：（1）麻醉實(shí)施前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體及體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（住院患者佩戴腕帶）以便核查。下達(dá)口頭醫(yī)囑的醫(yī)生應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)開口頭醫(yī)囑，在特別緊急且人手緊張的情況下，護(hù)士記錄口頭醫(yī)囑會(huì)影響到病人搶救時(shí)，可先按要求下達(dá)口頭醫(yī)囑，保留好所有藥物安瓿，事后補(bǔ)記醫(yī)囑內(nèi)容。口頭醫(yī)囑處理流程：：只有在搶救、手術(shù)等緊急情況下醫(yī)生可以下達(dá)口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊緊急情況下，當(dāng)醫(yī)生不能夠立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)而又需要立即處理時(shí)，可以使用電話醫(yī)囑，其他情況下不準(zhǔn)使用口頭醫(yī)囑。，特殊情況需要對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)充說明的。對(duì)語種不同或語言交流障礙患者使用腕帶作為辨識(shí)工具。轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室完整填寫《轉(zhuǎn)科病人交接記錄單》。（1）有創(chuàng)診療和操作前；（2）標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時(shí)；（3）在轉(zhuǎn)接患者時(shí)。（一）確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份，使用病案號(hào)可以獲得準(zhǔn)確的患者信息。如需術(shù)中冰凍病理檢查，并依其結(jié)果調(diào)整手術(shù)方式的，應(yīng)在手術(shù)前充分說明。并在病案中寫明治療、手術(shù)的必要性。手術(shù)、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術(shù)者或第一助手履行書面知情同意手續(xù)。⑤請(qǐng)病人和家屬在各項(xiàng)檢查和診療前，配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行身份驗(yàn)證，醫(yī)院鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與醫(yī)療各項(xiàng)活動(dòng)和各種形式的醫(yī)療知識(shí)講座等。④請(qǐng)遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定和流程，尊重醫(yī)護(hù)人員及其他病人的權(quán)利。②請(qǐng)病人和家屬積極參與決定治療方案，在接受治療前請(qǐng)充分了解其內(nèi)容以及各種治療方法可能造成的結(jié)果。⑩若對(duì)醫(yī)院有任何抱怨或建議時(shí)，有權(quán)向醫(yī)院提出意見并得到回應(yīng)。⑧在征得醫(yī)院和醫(yī)生的同意之后，病人有權(quán)復(fù)印自己病歷。⑥有表達(dá)減輕疼痛的權(quán)利。在診療過程中醫(yī)生都會(huì)予以保密，未經(jīng)病人同意，不會(huì)向無關(guān)人員透露。③有權(quán)參與診療照顧過程討論，并決定治療方式，包括選擇其他治療或拒絕治療。B病人的權(quán)利①有權(quán)接受治療，不因國籍、性別、年齡、宗教或社會(huì)地位而受到歧視。④隨訪的間隔時(shí)間：一般要求出院的半個(gè)月內(nèi)開展第一次隨訪，其余隨訪時(shí)間依病情和主管醫(yī)師而定。②隨訪范圍：所有出院病人，尤其出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者。②主管醫(yī)生評(píng)估病情后，確定病人轉(zhuǎn)運(yùn)，主管醫(yī)生通知病人家屬，告知病人家屬轉(zhuǎn)運(yùn)目的和風(fēng)險(xiǎn)，家屬知情同意并簽字。（2）危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)程序①病情危重病人原則上應(yīng)盡量減少搬運(yùn)，就地檢查和搶救。②轉(zhuǎn)科前需告知病人及家屬轉(zhuǎn)科的目的和簽字同意。 每一位員工了解本科室質(zhì)量管理的相關(guān)內(nèi)容，包括科室質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)、質(zhì)量管理與患者安全計(jì)劃、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與相關(guān)管理制度、質(zhì)量檢查記錄、質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)分析、質(zhì)量改進(jìn)與患者安全項(xiàng)目。答：魚骨圖、檢查表、甘特圖、排列圖、趨勢(shì)圖、標(biāo)桿分析法、流程圖、散點(diǎn)圖等。A—action處理：對(duì)未達(dá)到目標(biāo)的項(xiàng)目，采取對(duì)策進(jìn)一步PDCA循環(huán)，以達(dá)成目標(biāo)。D—do實(shí)施：確實(shí)執(zhí)行計(jì)劃。第二章 醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理PDCA是質(zhì)量管理的基本程序，也是持續(xù)改進(jìn)的重要方法。（3）追蹤方法學(xué)（Trace Methodology，TM）是經(jīng)由接受過專門培訓(xùn)的專家使用特殊的追查方式去檢視和感受病人所接受過的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（2）PDCA循環(huán)（戴明環(huán)）：P（Plan）—計(jì)劃，確定方針和目標(biāo)，活動(dòng)計(jì)劃；D (Do) —執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃內(nèi)容；C（Check）—檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注意效果，找出問題；A（Action）—行動(dòng)，對(duì)總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理。（6）演練、實(shí)地操作。（4）現(xiàn)場(chǎng)抽問/ 考：制度、職責(zé)、專業(yè)理論、操作等。（2）追蹤方法學(xué)：個(gè)體和系統(tǒng)追蹤。項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)48項(xiàng)核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%醫(yī)院成立“評(píng)審”工作領(lǐng)導(dǎo)小組及醫(yī)院二甲評(píng)審迎評(píng)辦公室。）要達(dá)到“B良好”檔者，必須先符合“C合格”檔的要求，要達(dá)到“A優(yōu)秀”，必須先符合“B良好”檔的要求。13.《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》項(xiàng)目分類基本項(xiàng)目、核心條款和可選項(xiàng)目。12.《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》指標(biāo)體系構(gòu)成共設(shè)置7章63節(jié)321條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)，其中33條核心條款。甲類、乙類、不合格。周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)檢查。通過醫(yī)院評(píng)審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對(duì)醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化 、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)管理。以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵。都江堰市第二人民醫(yī)院 二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審 員工應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè) 醫(yī)務(wù)科編制 2014年5月 目錄第1章 ：醫(yī)院評(píng)審基本知識(shí) 36頁第2章 ：醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理 657頁第3章 ：醫(yī)院文化與醫(yī)院管理 5759頁第4章 ：各部門重點(diǎn)內(nèi)容 6088頁第5章 ：《等級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》考試題庫 89154頁 第一章 醫(yī)院評(píng)審基礎(chǔ)知識(shí)醫(yī)院評(píng)審是指醫(yī)院按照衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審辦法》要求，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對(duì)其規(guī)劃級(jí)別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定醫(yī)院等級(jí)的過程。堅(jiān)持政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正的原則。圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。4年：（1）科室基本情況；（2）規(guī)章制度；（3）工作計(jì)劃和工作總結(jié)；（4）會(huì)議記錄；（5）各類文件；（6）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)；（7）考勤記錄；：（1）科室人員構(gòu)成；（2）工作計(jì)劃；（3）工作總結(jié)；（4）人才培養(yǎng)計(jì)劃；（5）各種制度；（6）崗位職責(zé)；（7）技術(shù)水平；（8）實(shí)施情況；（9）制度落實(shí)的記錄；（10）科室有關(guān)的護(hù)理和院感等。包括對(duì)醫(yī)院的書面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)（DRGs負(fù)性事件評(píng)價(jià)）、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)（包括追蹤法）和社會(huì)評(píng)價(jià)（第三方滿意度測(cè)評(píng)）等方面的綜合評(píng)審?！夺t(yī)院評(píng)審辦法》、《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》、《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》。其中第一章至第六章共63節(jié)321條583款標(biāo)準(zhǔn)；第七章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)。A優(yōu)秀、B良好、C合格、D不合格、E不適用（指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。評(píng)分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理（P即plan，D即do，C即check，A即action）通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。（1）訪談法：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)院員工、病人及家屬等。（3）現(xiàn)場(chǎng)查閱：制度、規(guī)范、流程、記錄與病歷檢查等。（5）問卷調(diào)查：滿意度。（1）傳統(tǒng)7種工具：調(diào)查表法、質(zhì)控圖、分類法（分層法）、排列圖法（主次因素分析法）、因果分析圖法（魚刺圖）、直方圖法、散點(diǎn)圖（相關(guān)圖）。未解決的問題進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。評(píng)價(jià)專家沿著病人接受過的診療與服務(wù)的科室進(jìn)行訪查，同時(shí)從病人的角度實(shí)地了解服務(wù)流程和效果，以確定病人的安全、權(quán)利及隱私是否真正受到保障。P—plan計(jì)劃：界定問題，確定改進(jìn)目標(biāo)，規(guī)劃人、事、物、對(duì)策實(shí)施步驟及評(píng)估基準(zhǔn)。C—check檢查：將執(zhí)行成果與計(jì)劃中的評(píng)估基準(zhǔn)進(jìn)行比較。若以達(dá)成或超越目標(biāo)，則將此新對(duì)策標(biāo)準(zhǔn)化。、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織（1）院級(jí)：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、設(shè)備管理委員會(huì)與學(xué)術(shù)委員會(huì)等（2）科級(jí)：科室質(zhì)量管理小組。 （1）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度①接收科室醫(yī)務(wù)人員在接收病人時(shí)作好身份識(shí)別（兩種方法：病人姓名和床位號(hào)）和登記工作。③住院2天（含2天）以上轉(zhuǎn)科者，轉(zhuǎn)出科須寫主治醫(yī)師查房記錄及轉(zhuǎn)科記錄；3天（含3天），轉(zhuǎn)出科須寫副主任醫(yī)師查房記錄。如必須轉(zhuǎn)運(yùn)，主管醫(yī)生、護(hù)士和工人一起轉(zhuǎn)運(yùn)病人，以確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全。（3）出院病人隨訪、預(yù)約管理制度①主管醫(yī)師作為實(shí)施隨訪工作第一責(zé)任人。③隨訪的內(nèi)容：需要復(fù)查的病人預(yù)約好復(fù)查日期，并做好登記工作。（4）維護(hù)患者權(quán)益A病人的權(quán)利與合作義務(wù)病人與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)充分合作是疾病治療成功的重要因素之一，醫(yī)患雙方了解病人的權(quán)利和合作義務(wù)，有助于良好的醫(yī)患溝通，增進(jìn)雙方合作與互信，期待所有病人能與醫(yī)院攜手打造健康和諧的醫(yī)療環(huán)境。②有權(quán)在安全及隱私的醫(yī)療環(huán)境接受診療照顧。④有權(quán)詢問并得知關(guān)于病情診斷、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、治療方案及預(yù)后。⑤有權(quán)決定是否在病危時(shí)實(shí)施搶救。⑦有權(quán)要求醫(yī)護(hù)人員提供疾病照顧、用藥知識(shí)、包含飲食或生活等醫(yī)療信息。⑨有權(quán)知道相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)情況。C病人的合作義務(wù)①為確保安全，請(qǐng)病人或家屬主動(dòng)并正確告知醫(yī)護(hù)人員病人的健康狀況，真實(shí)的病歷資料。③對(duì)經(jīng)雙方同意的醫(yī)療計(jì)劃和程序，您應(yīng)嚴(yán)格遵守并與醫(yī)護(hù)人員密切合作。勿要求醫(yī)師提供不實(shí)的資料或診斷證明，遵守醫(yī)院門禁，感染控制措施，不得在病房內(nèi)吸煙，避免影響整體病人或他人權(quán)益。D診療知情同意①履行知情同意簽字手續(xù)的應(yīng)為具有醫(yī)院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員。②如遇緊急手術(shù)或搶救前無法征得病人或家屬簽名同意時(shí)，報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處或院總值班批準(zhǔn)。③手術(shù)前主刀醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或其授權(quán)人委托說明其他可選擇的診療方式。④手術(shù)中若發(fā)現(xiàn)新情況、新問題或需改變手術(shù)方案，必須時(shí)與患者家屬解釋和說明，征求其意見并簽字。，住院病人需同時(shí)使用姓名、床號(hào)兩種方式，門急診病人使用姓名、就診卡號(hào)核對(duì)患者身份。，除了要核對(duì)患者身份還要進(jìn)行登記。、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)使用腕帶作為核對(duì)患者身份的辨識(shí)工具。（二）確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人到達(dá)病房后盡快開出，急診病人、危重病人一般要求在30分鐘內(nèi)開出。，確認(rèn)無錯(cuò)誤、遺漏、重復(fù)，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解。：醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，接收口頭醫(yī)囑護(hù)士予以記錄，并即刻復(fù)誦醫(yī)囑內(nèi)容，開立醫(yī)囑醫(yī)生確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查。（三）確