【正文】 按工作質(zhì)量病房環(huán)境不整潔、秩序不好扣1分；存在安全隱患扣1分。護(hù)士落實(shí)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程按要求組織學(xué)習(xí)，科室開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)建立護(hù)理常規(guī)及時(shí)，護(hù)理常規(guī)有補(bǔ)充、有修改，體現(xiàn)護(hù)理業(yè)務(wù)水平的提高和工作的持續(xù)改進(jìn)。物品放置規(guī)范，標(biāo)識(shí)、標(biāo)牌醒目。護(hù)理人員行為規(guī)范，儀表整潔，監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員職責(zé)分明，分床到位。護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各類疾病的護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)病房有記錄。無相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。出現(xiàn)泄密或相關(guān)病歷資料遺失的視其情節(jié)輕重酌情扣分。情節(jié)輕重酌情扣分。應(yīng)由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師根據(jù)病情輕重緩急及時(shí)告知患者的診療方案及臨床路徑，并有記錄。嚴(yán)禁出現(xiàn)電子病歷復(fù)制及提前書寫病歷等不良事件，嚴(yán)禁偽造病歷。住院病程滿一月需進(jìn)行階段小結(jié)。書寫，要求24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄，8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄，24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，一周內(nèi)完成死亡討論記錄。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成在相應(yīng)記錄的，視其15分20分30分20分評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值本規(guī)范》。未能落實(shí)相應(yīng)核心制度的，視其情況發(fā)現(xiàn)一條未執(zhí)行的該項(xiàng)不得分。應(yīng)及時(shí)完成病歷未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。⑨死亡病例討論制度：對(duì)死亡病例，應(yīng)進(jìn)行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。⑦轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度：需轉(zhuǎn)科患者，應(yīng)有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按新入院患者標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處置；精神類疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治療患者，須經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意執(zhí)行。⑤手術(shù)分級(jí)制度：病房嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)制度管理。③疑難病例討論制度：對(duì)診斷不明的病例，應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。副主任以上職稱醫(yī)師每周至少查房1次。危重病人及當(dāng)日手術(shù)后病人應(yīng)實(shí)行床旁交班。執(zhí)行臨床路徑的過程中必須遵循相關(guān)醫(yī)療原則，特別是核心制度必須落實(shí)。嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基急診手術(shù)必須請(qǐng)示二線醫(yī)師，查看病人確定治療方案，方能執(zhí)行?？剖椅催M(jìn)行疑難病例討論的不得分。未成立搶救小組的不得分。未按規(guī)定及時(shí)進(jìn)行處置的視其情況酌情扣分。未執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度不得分。危重病人應(yīng)成立相應(yīng)搶救小組，并由副主任醫(yī)師及以上職稱者擔(dān)任組長(zhǎng)，隨時(shí)記錄病人病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。危急重病人入院后當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士立即進(jìn)行初步評(píng)估，立刻通知上級(jí)醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處置，確定初步診療方案，并立即執(zhí)行。病區(qū)執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。8分4分3分5分2分3分3分4分3分3分3分2分2分2分四、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（250分）由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士，按照制度、程序與病情評(píng)估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。無治療方案者不得分。未做好無菌操作，酌情扣分。未嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，酌情扣分。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。無交接班記錄者不得分。一旦發(fā)現(xiàn)不合理行為，不得分。發(fā)現(xiàn)不按時(shí)出診，套排，頂替者不得分。建立急診患者留觀病歷，留觀病歷書寫符合要求。急診患者留觀指征掌握合理。在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)急診病人就醫(yī)特點(diǎn)以及疾病不同的傳播算途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》疫情報(bào)告及時(shí)準(zhǔn)確并有登記。急診病歷書寫規(guī)范，符合要求。專科會(huì)診必須由住院總醫(yī)師或主治以上醫(yī)師出診，應(yīng)在接到電話10分鐘以內(nèi)到場(chǎng)。嚴(yán)格執(zhí)行急診首診負(fù)責(zé)制。服從急救中心統(tǒng)一安排。嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診和報(bào)告制度，符合醫(yī)院感染控制要求。7分10分5分5分15分5分10分9分9分10分5分5分5分三、急診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（50分）依據(jù)工作量及需求，合科室嚴(yán)格執(zhí)行《急診醫(yī)療工作管理規(guī)定》未按規(guī)定執(zhí)行者不得分，不服從急救中心3分評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高急診確認(rèn)能力，保證急診診療質(zhì)量。未執(zhí)行好消毒隔離措施，酌情扣分。未及時(shí)上報(bào)疫情者不得分。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。未達(dá)到比例者不得分。無監(jiān)督措施不得分，監(jiān)督不到位視其情況酌情扣分。發(fā)現(xiàn)不按時(shí)出診，套排，頂替者不得分。所有工作人員在接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病患者，一定到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。門診處方及檢查申請(qǐng)單書寫規(guī)范，符合要求。在病人外出檢查未歸時(shí)，醫(yī)生不能擅自離崗。做好等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施（有突發(fā)意外緊急情況的處理預(yù)案及完整搶救物品配備）。嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，門診會(huì)診制?？剖覈?yán)格執(zhí)行《門診醫(yī)療工作管理規(guī)定》服從門診部統(tǒng)一安排。門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。未進(jìn)行考評(píng)的不得分。無科室梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施的酌情扣分。 學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)省級(jí)以上（含省級(jí)）繼續(xù)教育項(xiàng)目的能力。科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)。學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。無聯(lián)系渠道酌情扣分。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分。凡出現(xiàn)此類情況此，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。不符合護(hù)理部規(guī)定要求的酌情扣分。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士未注冊(cè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。 有相關(guān)部門或上級(jí)主管部門的聯(lián)系渠道。 醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。 本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。 科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類員工崗位職責(zé)。在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。 衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。 執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無超范圍執(zhí)業(yè)。 無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。. . . . .急診外科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值一、科室管理（50分）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。 建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。制定本科室突發(fā)事件，應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）及醫(yī)療救援任務(wù)。 所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊(cè)。 無虛假、違法醫(yī)療廣告。護(hù)士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，內(nèi)容包括：首診負(fù)責(zé)制，三級(jí)醫(yī)師查房制度，分級(jí)護(hù)理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會(huì)診制度，危重病人搶救制度，手術(shù)分級(jí)制度，術(shù)前討論制度，處方制度，查對(duì)制度，病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度、臨床用血審核制度，臨床藥事管理制度，交接班制度等。重點(diǎn)是《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)療故事處理?xiàng)l例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》，以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)師外出會(huì)診管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理辦法》。 制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。不符合人力資源部規(guī)定要求的酌情扣分。凡出現(xiàn)此類情況此，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零?？剖乙?guī)章制度、崗位職責(zé)不完善，酌情扣分。每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員1～2名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。無相應(yīng)預(yù)案不得分。8分4分7分6分4分評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施?？剖矣袑I(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施。每年對(duì)本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評(píng)。 學(xué)科帶頭人在本專業(yè)省級(jí)以上（含省級(jí)）學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。無科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)的酌情扣分。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。3分4分4分5分5分二、門診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（100分）依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確認(rèn)能力，保證門診診療質(zhì)量。嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診和報(bào)告制度，符合醫(yī)院感染控制要求。門診醫(yī)師按時(shí)上班，堅(jiān)持專家門診，不套排，不隨意停診，不隨意頂替，更不允許進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生上門診。對(duì)門診醫(yī)師“合理檢查，合理治療，合理用藥”有具體的監(jiān)督措施。副高以上職稱門診所占比例≥60%。門診病歷書寫規(guī)范，符合要求。執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》疫情報(bào)告及時(shí)準(zhǔn)確并有登記。在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點(diǎn)以及疾病不同的傳播算途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。未按規(guī)定執(zhí)行者不得分，不服從門診部安排者視其情節(jié)輕重，酌情扣分。未嚴(yán)格執(zhí)行者視其情況酌情扣分。無相關(guān)預(yù)案及措施不得分。發(fā)現(xiàn)醫(yī)師擅自離崗者不得分。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。未嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，酌情扣分。未做好無菌操作，酌情扣分。急診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。急診患者留觀診療原則。急診醫(yī)師按時(shí)上班，不套排，不隨意停診，不隨意頂替，更不允許進(jìn)修生參與急診工作。對(duì)急診醫(yī)師“合理檢查，合理治療，合理用藥”有具體的監(jiān)督措施。做好急診交接班工作，有交接班記錄。急診處方及檢查申請(qǐng)單書寫規(guī)范，符合要求。嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病患者，一定到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。所有工作人員在接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。制定留觀患者的診療方案。安排者視其情節(jié)輕重，酌情扣分。未嚴(yán)格執(zhí)行者視其情況酌情扣分。不符合規(guī)定者不得分，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)者視其情況酌情扣分。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。未及時(shí)上報(bào)疫情者不得分。未執(zhí)行好消毒隔離措施，酌情扣分。指征掌握不合理者酌情扣分。無急診留觀病歷者不得分，病歷書寫不符合要求者酌情扣分。由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（藥物、手術(shù)/介入、康復(fù)）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷。普通患者入院后由當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士接診，并根據(jù)病人病情確定初步診療和護(hù)理計(jì)劃，并在2小時(shí)內(nèi)執(zhí)行。普通病人應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)有主治醫(yī)生評(píng)估結(jié)果及診療方案，72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師評(píng)估結(jié)果及診治方案，并逐步實(shí)施。在72小時(shí)內(nèi)不能確認(rèn)的患者，科室應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，確定診治方案，并加以實(shí)施。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行的酌情扣分。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。未隨時(shí)對(duì)病情變化進(jìn)行記錄的酌情扣分。10分10分10分20分20分20分評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值應(yīng)用臨床實(shí)踐指南和臨床路徑指導(dǎo)臨床診療工作；應(yīng)用臨床路徑使診療流程標(biāo)準(zhǔn)化。根據(jù)病人臨床特征，輔助檢查及初始診療效果，確定病人下一步診療路徑，根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，盡力達(dá)到診療流程的標(biāo)準(zhǔn)化。①交接班制度：實(shí)行晨交班制，每日應(yīng)有值班醫(yī)師與當(dāng)班醫(yī)師對(duì)病區(qū)患者進(jìn)行交接，并有記錄。②查房制度：入院2小時(shí)內(nèi)應(yīng)有住院醫(yī)師查房，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房，72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任以上職稱醫(yī)師查房；住院醫(yī)師隨時(shí)查看病人，主治醫(yī)師上下午各查看一次，危重病人隨時(shí)查看。住院總醫(yī)師執(zhí)行夜查房，周末應(yīng)有主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房，節(jié)假日應(yīng)有副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房。④術(shù)前討論制度：擇期手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論；對(duì)于疑難、復(fù)雜等可邀請(qǐng)相關(guān)科室參與，應(yīng)在副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持下進(jìn)行。⑥會(huì)診制度：急診會(huì)診隨請(qǐng)隨到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，平診會(huì)診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成；會(huì)診醫(yī)師應(yīng)安排本科室住院總及以上職稱醫(yī)師會(huì)診