【正文】 ................................................................................... 7 2020 年 1 月科室質(zhì)量控制分析 ................................................................................... 8 2020 年 2 月科室質(zhì)量控制分析 ................................................................................. 12 2020 年 3 月科室質(zhì)量控制分析 ................................................................................. 16 2020 年 4 月科室質(zhì)量控制分析 ................................................................................. 20 2020 年 5 月科室質(zhì)量控制分析 ................................................................................. 24 2020 年 6 月科室質(zhì)量控制分析 ................................................................................. 28 2020 年 7 月科室質(zhì)量控制分析 ................................................................................. 33 2020 年 8 月科室質(zhì)量控制分析 ................................................................................. 37 2020 年 9 月科室質(zhì)量控制分析 ................................................................................. 41 2020 年 10 月科室質(zhì)量控制分析 ............................................................................... 45 2020 年 11 月科室質(zhì)量控制分析 ............................................................................... 49 2020 年 12 月科室質(zhì)量控制分析 ............................................................................... 53 年度醫(yī)療質(zhì)量管理總結(jié)及整改計(jì)劃 .......................................................................... 57 科室新業(yè)務(wù)開展記錄 .................................................................................................. 58 醫(yī)療爭(zhēng)議分析及整改計(jì)劃 .......................................................................................... 60 3 科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組成員 姓名 職稱（職務(wù)） 職責(zé)分工 組長(zhǎng) 副組長(zhǎng) 門診藥房負(fù)責(zé)人 住院藥房負(fù)責(zé)人 西藥庫負(fù)責(zé)人 中藥房負(fù)責(zé)人 4 科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組成員職責(zé) 質(zhì)控組長(zhǎng)職責(zé) 全面負(fù)責(zé)科 室醫(yī)療控制工作，帶領(lǐng)小組成員制訂科室質(zhì)量管理目標(biāo)和責(zé)任追究制度，定期進(jìn)行質(zhì)量檢查并記錄，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，作出整改計(jì)劃。 副組長(zhǎng)協(xié)助組長(zhǎng)搞好科室質(zhì)量控制工作，在組長(zhǎng)不在崗時(shí)全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)管工作。 根據(jù)我院基本用藥目錄、臨床用藥需要和藥品招標(biāo)采購的有關(guān)規(guī)定制定藥品購進(jìn)計(jì)劃。藥品購進(jìn)后及時(shí)通知藥房領(lǐng)取。 負(fù)責(zé)各藥房領(lǐng)藥計(jì)劃的制定和執(zhí)行，及時(shí)補(bǔ)充庫存，保障藥品供應(yīng)。 藥品的倉儲(chǔ)管理。每月對(duì)藥庫和藥房過期失效藥品及霉變的藥品進(jìn)行一次清理。 按安全、方便、節(jié)約和藥品分類存放的原則，整齊、牢固堆垛，五距規(guī)范，合理利用倉容，并按規(guī)定做好貨位編號(hào)及色標(biāo)管理、色標(biāo)明顯。 1因保管不善，造成質(zhì)量事故的，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定辦理。 ② 色標(biāo)： 待驗(yàn)品、退貨藥品 —— 黃色； 合格品 —— 綠色； 不合格品 —— 紅色。 （二）、科室成立藥劑質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)全科的質(zhì)量管理工作。 （四）、科室加強(qiáng)藥品購進(jìn)、貯存保管、發(fā)放、處方調(diào)配等環(huán)節(jié)和過程的質(zhì)量管理，將質(zhì)量隱患消滅在萌芽狀態(tài)。嚴(yán)格加強(qiáng)進(jìn)口藥品的管理。 調(diào)配處方出門差錯(cuò)率≤ 2/10000。 （一）人才培養(yǎng)：根據(jù)學(xué)科特點(diǎn)和我科工作實(shí)際，今后的重點(diǎn)是加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床知識(shí)、基礎(chǔ)藥理學(xué)、臨床藥理學(xué)及藥物治療學(xué)、臨床藥學(xué)等相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。 （二）藥品購進(jìn)與儲(chǔ)存管理 從具有相應(yīng)藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)資格的合法企業(yè)購進(jìn)藥品，未實(shí)施批準(zhǔn)文號(hào) 6 管理的中藥材除外。對(duì)首次購進(jìn)藥品，應(yīng)妥善保存加蓋供貨單位原印章的上述材料的復(fù)印件。 中藥飲片應(yīng)遵從《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》有關(guān)規(guī)定，建立健全中藥飲片采購制度；依照食品藥品監(jiān)督管理部門有關(guān)規(guī)定從合法的供應(yīng)單位購進(jìn)中藥飲片，嚴(yán)禁從中藥材 專業(yè)市場(chǎng)或其他集貿(mào)市場(chǎng)購進(jìn)中藥飲片。藥品與非藥品分開存放；中藥材、中藥飲片、化學(xué)藥品、中成藥分別儲(chǔ)存、分類存放；過期、變質(zhì)、被污染等藥品應(yīng)當(dāng)放置在不合格庫（區(qū)）；麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品、易制毒化學(xué)品以及易燃、易爆、強(qiáng)腐蝕等危險(xiǎn)性藥品應(yīng)按相關(guān)規(guī)定存放，并采取必要的安全措施。藥品說明書要求冷藏儲(chǔ)存的藥品應(yīng)當(dāng)使用冷藏設(shè)施設(shè)備儲(chǔ)存，驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)時(shí)應(yīng)當(dāng)查驗(yàn)是否符合相應(yīng)條件并做好記 錄。 配備藥品養(yǎng)護(hù)人員，定期對(duì)儲(chǔ)存藥品進(jìn)行檢查與養(yǎng)護(hù)，監(jiān)測(cè)和記錄儲(chǔ)存區(qū)域的溫濕度 , 維護(hù)儲(chǔ)存設(shè)施設(shè)備，并建立相應(yīng)的養(yǎng)護(hù)檔案。藥品發(fā)放應(yīng)當(dāng)遵循 “先進(jìn)先出”、“近效期先出”的原則。拆零藥品的包裝袋上必須注明 “請(qǐng)?jiān)卺t(yī)囑使用期限內(nèi)服用”字樣，并標(biāo)明藥品通用名稱、規(guī)格、用法、用量、批號(hào)、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱等內(nèi)容。 嚴(yán)格執(zhí)行審方和處方查對(duì)制度，藥師發(fā)現(xiàn)用藥安全問題時(shí)，及時(shí)和處方醫(yī)師聯(lián)系，請(qǐng)其確認(rèn)或重新開具處方；發(fā)現(xiàn)藥品濫用和用藥失誤及時(shí)告知處方醫(yī)師；對(duì)于發(fā)生嚴(yán)重藥品濫用和用藥失誤的處方，按有關(guān)規(guī)定報(bào)告。發(fā)出的藥品包裝上注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量、發(fā)藥日期等內(nèi)容。發(fā)現(xiàn)患有 精神病、傳染病以及其他可能污染藥品疾病的人員，應(yīng)調(diào)離直接接觸藥品的崗位。 二、醫(yī)療糾紛的評(píng)析內(nèi)容： 醫(yī)療糾紛的原因及性質(zhì)。 三、醫(yī)院在糾紛處理終結(jié)后 20 日內(nèi)由醫(yī)療糾紛領(lǐng)導(dǎo)小組及有關(guān)業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行認(rèn)真的評(píng)析，按情節(jié)及后果，認(rèn)定糾紛性質(zhì)為可以避免、存在缺陷或不可避免。 （ 2）由其他缺陷直接導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。 符合下列條件，應(yīng)認(rèn)定為不可避免的醫(yī)療糾紛： （ 1）《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定的六種不屬醫(yī)療事故的情形。 司法鑒定結(jié)論為醫(yī)院有責(zé)任的可認(rèn)定為可避免的糾紛，也可認(rèn)定為存在缺陷。 四、可以避免的醫(yī)療糾紛的處理： 負(fù)全部責(zé)任的，扣回責(zé)任科室的當(dāng)月獎(jiǎng)金的 1020%，主要責(zé)任人承擔(dān)醫(yī)院補(bǔ)償（賠償）費(fèi)用的 10%（最高不超過 5000 元）；經(jīng)論證，科主任負(fù)有責(zé)任的，承擔(dān)賠償費(fèi)用的 %（最高不超過 1000 元）。視情節(jié)，科主任 承擔(dān) %的賠償費(fèi)用（最高不超過 500 元）。次要責(zé)任人承擔(dān)主要責(zé)任人承擔(dān)的費(fèi)用的 20%。 七、因管理人員“不作為”導(dǎo)致醫(yī)療糾紛并有補(bǔ)償?shù)?，除按院?guī)章制度追究“不作為”的行政責(zé)任外，也要承擔(dān)一定的經(jīng)濟(jì)責(zé)任（最高不超過 1000 元）。 8 2020 年 1 月科室質(zhì)量控制分析 一、醫(yī)療核心制度制度執(zhí)行情況 核心醫(yī)療制度 優(yōu) 良 差 核心醫(yī)療制度 優(yōu) 良 差 藥品招標(biāo)采購管理規(guī)定 處方管理辦法 藥品質(zhì)量管理辦法 藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理制度 處方查對(duì)制度 麻醉藥品和精神藥品管理 規(guī)定 新藥臨床使用的申請(qǐng)和審批制度 毒性藥品管理規(guī)定 藥品購進(jìn)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)管理規(guī)定 抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則 9 二、藥品質(zhì)量管理現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄 檢 查 內(nèi) 容 檢查情況 藥品倉庫需設(shè)置常溫庫（ 0℃ 30℃ ），陰涼庫（＜ 20℃ ），冷庫（柜）（ 0℃ 8℃ ），各庫房相對(duì)濕度應(yīng)保持在 4575%之間。其統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)是：待驗(yàn)區(qū)為黃色，退貨藥品庫（區(qū)）為黃色；合格藥品庫（區(qū)）為綠色；不合格藥品庫（區(qū)）為紅色。藥品堆垛應(yīng)留有一定的距離。 藥房、藥庫的藥品與地面之間應(yīng)有墊板，墊板高度不低于 10厘米。 藥房、藥庫應(yīng)有調(diào)節(jié)溫、濕度設(shè)備。 藥房、藥庫應(yīng)有符合安全用電要求的照明設(shè)備。驗(yàn)收記錄必須注明供貨單位、數(shù)量、到貨日期、品名、劑型、規(guī)格、批號(hào)、有效期、生產(chǎn)廠商、質(zhì)量狀況、驗(yàn)收結(jié)論和驗(yàn)收人員等項(xiàng)內(nèi)容。 10 不合格藥品應(yīng)存放在不合格藥品庫（區(qū)、柜），并有明顯標(biāo)志。 藥品按儲(chǔ)藏條件儲(chǔ)存，冷藏藥品必須有冷藏設(shè)備。 對(duì)由于異常原因可能出現(xiàn)問題的藥品、易變質(zhì)藥品、已發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題藥品的相鄰批號(hào)藥品、儲(chǔ)存時(shí)間較長(zhǎng)的藥品，應(yīng)重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)，并有記錄。 對(duì)在庫藥品應(yīng)根據(jù)流轉(zhuǎn)情況定期進(jìn)行養(yǎng)護(hù)和檢查 ，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，應(yīng)懸掛明顯標(biāo)志并暫停使用，并盡快通知質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)或?qū)Ｂ氋|(zhì)量管理人員予以處理。 中藥飲片裝斗前應(yīng)做質(zhì)量復(fù)核，不得錯(cuò)斗、串斗，防止混藥，飲片斗前應(yīng)寫正名、正字。每日應(yīng)上、下午各一次定時(shí)對(duì)庫房的溫、濕度進(jìn)行記錄。 調(diào)配使用藥品應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章向患者正確說明藥品性能、用法、用量、禁忌及注意事項(xiàng)，不得進(jìn)行虛假宣傳 藥劑人員 應(yīng)憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師的處方或醫(yī)囑調(diào)配藥品。 11 處方調(diào)配人員對(duì)配伍禁忌或超劑量的處方、應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配、必要時(shí)，需經(jīng)處方醫(yī)師更正 ,重新簽字方可調(diào)配。 調(diào)配藥品需要拆零時(shí)，調(diào)配人員、工作環(huán)境、使用工具、包裝物品應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生和質(zhì)量要求，不得對(duì)藥品產(chǎn)生污染。 藥劑人員 調(diào)配特殊管理的藥品，應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 嚴(yán)格 按照國(guó)家有關(guān)藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度的規(guī)定或醫(yī)院相關(guān)制度，注意收集本醫(yī)院使用藥品的不良反應(yīng)情況。 高值耗材藥品送貨單相關(guān)信息是否完整。 三、本月科室質(zhì)量安全管理存在的主要問題及整改措施 12 2020 年 2 月科室質(zhì)量控制分析 一、醫(yī)療核心制度制度執(zhí)行情況 核心醫(yī)療制度 優(yōu) 良 差 核心醫(yī)療制度 優(yōu) 良 差 藥品招標(biāo)采購管理規(guī)定 處方管理辦法 藥品質(zhì)量管理辦法 藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理制度 處方查對(duì)制度 麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定 新藥臨床使用的申請(qǐng)和審批制度 毒性藥品管理規(guī)定 藥品購進(jìn)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)管理規(guī)定 抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則 13 二、藥品質(zhì)量管理現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄 檢 查 內(nèi) 容 檢查情況 藥品倉庫需設(shè)置常溫庫（ 0℃ 30℃ ），陰涼庫（＜ 20℃ ），冷庫（柜）（ 0℃ 8℃ ），各庫房相對(duì)濕度應(yīng)保持在 4575%之間。其統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)是：待驗(yàn)區(qū) 為黃色，退貨藥品庫（區(qū)）為黃色；合格藥品庫（區(qū)）為綠色；不合格藥品庫（區(qū)）為紅色。藥品堆垛應(yīng)留有一定的距離。 藥房、藥庫的藥品與地面之間應(yīng)有墊板，墊板高度不低于 10厘米。 藥房、藥庫應(yīng)有調(diào)節(jié)溫、濕度設(shè)備。 藥房、藥庫應(yīng)有符合安全用電要求的照明設(shè)備。驗(yàn)收記錄必須注明供貨單位、數(shù)量、到貨日期、品名、劑型、規(guī)格、批號(hào)、有效期、生產(chǎn)廠商、質(zhì)量狀況、驗(yàn)收結(jié)論和驗(yàn)收人員等項(xiàng)內(nèi)容。 14 不合格藥品應(yīng)存放在不合格藥品庫（區(qū)、柜），并有明顯標(biāo)志。 藥品按儲(chǔ)藏條件儲(chǔ)存，冷藏藥品必須有冷藏設(shè)備。 對(duì)由于異常原因可能出現(xiàn)問題的藥品、易變質(zhì)藥品、已發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題藥品的相鄰批號(hào)藥品、儲(chǔ)存時(shí)間較長(zhǎng)的藥品，應(yīng)重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)，并有記錄。 對(duì)在庫藥品應(yīng)根據(jù)流轉(zhuǎn)情況定期進(jìn)行養(yǎng)護(hù)和檢查，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，應(yīng)懸掛明顯標(biāo)志并暫停使用，并盡快通知質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)或?qū)Ｂ氋|(zhì)量管理人員予以處理。 中藥飲片裝斗前應(yīng)做質(zhì)量復(fù)核，不得錯(cuò)斗、串斗，防止混藥，飲片斗前應(yīng)寫正名、正字。每日應(yīng)上、下午各一次定時(shí)對(duì)庫房的溫、濕度進(jìn)行記錄。