【正文】 —修改—批準(zhǔn)—培訓(xùn)—執(zhí)行的程序。：科室質(zhì)控記錄根據(jù)科室新開展的技術(shù)、項(xiàng)目有常規(guī)的完善記錄。 □是□否 （1）分析 □有□無 （2）評(píng)價(jià) □有□無、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充和完善記錄。、新技術(shù)有相應(yīng)的專科護(hù)理常規(guī)補(bǔ)充完善和培訓(xùn)。 □是□否：查常規(guī)補(bǔ)充、修改與完善情況。 □是□否、修改完善的相關(guān)記錄。相關(guān)人員均知曉，執(zhí)行到位。（操作）：抽查4位護(hù)士對(duì)常規(guī)的掌握情況。 □是□否?！跤小鯚o。有?？谱o(hù)理質(zhì)控措施?！綜】。 □有□無。對(duì)存在問題與缺陷持續(xù)改進(jìn)有成效。1．科室每月對(duì)：⑴護(hù)理常規(guī)落實(shí)情況進(jìn)行自查：①有自查記錄 □有□無 ②有分析記錄 □有□無③有反饋記錄 □有□無 ④有整改措施 □有□無⑵操作規(guī)程落實(shí)情況進(jìn)行自查：①有自查記錄 □有□無 ②有分析記錄 □有□無③有反饋記錄 □有□無 ④有整改措施 □有□無⑶護(hù)理核心制度落實(shí)情況進(jìn)行自查：①有自查記錄 □有□無 ②有分析記錄 □有□無③有反饋記錄 □有□無 ④有整改措施 □有□無2．護(hù)理部每月對(duì)科室：⑴護(hù)理常規(guī)落實(shí)情況進(jìn)行檢查：①有檢查記錄 □有□無 ②有分析記錄 □有□無③有反饋記錄 □有□無 ④有整改措施 □有□無⑵操作規(guī)程落實(shí)情況進(jìn)行檢查：①有檢查記錄 □有□無 ②有分析記錄 □有□無③有反饋記錄 □有□無 ④有整改措施 □有□無⑶護(hù)理核心制度落實(shí)情況進(jìn)行檢查：①有檢查記錄 □有□無 ②有分析記錄 □有□無③有反饋記錄 □有□無 ④有整改措施 □有□無：查看護(hù)理部及科室的相關(guān)檢查記錄?！綛】符合“C”，并、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況有自查、分析、反饋及整改。 □是□否：查看護(hù)理部及科室資料，查看修訂文件。 □有□無：⑴有培訓(xùn)記錄 □有□無 ⑵有考核記錄 □有□無：⑴有培訓(xùn)記錄 □有□無 ⑵有考核記錄 □有□無。 □有□無：（分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、交接班制度、安全輸血制度、患者身份識(shí)別制度、腕帶管理制度、不良事件上報(bào)制度等）。 □有□無。（分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。（各護(hù)理單元、護(hù)理部、）落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制?！続】符合“B”，并對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)中存在的問題與缺陷有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)具體措施。：⑴有年計(jì)劃 □有□無 ⑵有季度安排 □有□無⑶有月重點(diǎn) □有□無 ⑷有目標(biāo)完成記錄 □有□無、護(hù)理質(zhì)量執(zhí)行情況進(jìn)行檢查：⑴有檢查記錄 □有□無 ⑵有評(píng)價(jià) □有□無⑶有分析 □有□無 ⑷有反饋記錄 □有□無⑸有整改措施 □有□無：⑴查看科護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理管理目標(biāo)年計(jì)劃、季度安排、月重點(diǎn)及目標(biāo)完成記錄?！綛】符合“C”，并?！跏恰醴瘢翰榭醋o(hù)理部相關(guān)資料。 □有□無。 。、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制（護(hù)理部、各護(hù)理單元）實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確。⑵實(shí)地查看4個(gè)病房2名患者基礎(chǔ)護(hù)理及?？谱o(hù)理落實(shí)情況。 □是□否。 □是□否（85分以上）。⑵查看科室及護(hù)理部對(duì)相關(guān)工作的檢查及考核記錄。，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見。【B】符合“C”，并，并有效執(zhí)行。 □有□無：查看護(hù)理部及科室相關(guān)文件及實(shí)用性。 □有□無?！綜】，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，有工作方案與具體措施、本崗位的職責(zé)要求。，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。：⑴追蹤與成效評(píng)價(jià) □有□無 ⑵改進(jìn)措施 □有□無。：⑴檢查護(hù)士依法執(zhí)業(yè)記錄 □有□無⑵檢查準(zhǔn)入管理記錄 □有□無：查看護(hù)理部對(duì)科室相關(guān)制度執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查記錄。：查看門診、病區(qū)至少2個(gè)護(hù)理單元護(hù)士依法執(zhí)業(yè)情況。 □是□否?！綜】《護(hù)士條例》的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作。：查看護(hù)理部相關(guān)記錄、執(zhí)行三級(jí)管理相關(guān)文件。 □有□無對(duì)開放床位大于300張的醫(yī)院，應(yīng)執(zhí)行三級(jí)（護(hù)理部科護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理管理組織體系。【A】符合“B”，并 與相關(guān)科室及職能部門至少每半年有一次聯(lián)席會(huì)議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制。 □有□無?！綛】符合“C”，并二級(jí)（護(hù)理部護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理管理組織體系，有效運(yùn)行。 □是□否：查看二級(jí)管理的相關(guān)文件或聘文。（護(hù)理部）執(zhí)行二級(jí)（護(hù)理部護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理管理組織體系。 □是□否：查看護(hù)理部規(guī)劃、計(jì)劃完成情況的跟蹤、考核、分析、評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)措施，體現(xiàn)護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)。【A】符合“B”，并有對(duì)規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)中存在的問題與缺陷進(jìn)行追蹤分析，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。 □有□無≥90%。 □有□無。 □有□無?！綛】符合“C”，并有措施保障落實(shí)護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計(jì)劃并有總結(jié)。 □是□否：查看相關(guān)資料。 □是□否、計(jì)劃與醫(yī)院護(hù)理發(fā)展方向相一致。 □有□無。、計(jì)劃的主要內(nèi)容。（護(hù)理部）醫(yī)院有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃和年度總結(jié)。 □是□否。 □有□無：到人力資源科查看對(duì)護(hù)理部主任履職考核記錄，到護(hù)理部查看對(duì)護(hù)士長(zhǎng)履職考核記錄。⑷有本院各層次護(hù)理管理崗位配置標(biāo)準(zhǔn)（護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)），有本院各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)（護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)）分工明確。查看近三年記錄及紀(jì)要。 □有□無。 □有□無，包括：⑴護(hù)理部主任崗位職責(zé)。 □有□無4．有本院各層次護(hù)理管理崗位配置標(biāo)準(zhǔn)，包括：⑴護(hù)理部主任崗位配置標(biāo)準(zhǔn)?！綜】（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期專題研究護(hù)理管理工作，實(shí)施目標(biāo)管理。 第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、確立護(hù)理管理組織體系評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素檢查方法依據(jù)，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。（護(hù)理部）有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。，崗位職責(zé)明確。 □有□無：⑴有會(huì)議記錄 □有□無 ⑵每半年至少一次 □是□否⑶有會(huì)議紀(jì)要 □有□無。 □有□（2）護(hù)士長(zhǎng)崗位配置標(biāo)準(zhǔn)。 □有□無⑵護(hù)士長(zhǎng)崗位職責(zé)。 □是□否：⑴到護(hù)理部查看以下材料：有護(hù)理組織管理體系架構(gòu)圖，體現(xiàn)院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，⑵有院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)參加的護(hù)理管理專題會(huì)議記錄及紀(jì)要，每半年至少一次。⑶查看三年全院年度護(hù)理管理目標(biāo)?！綛】符合“C”，并落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對(duì)各層次護(hù)理管理者有考核。 □有□無?！続】符合“B”，并護(hù)理管理體系有效運(yùn)行。 □有□無。 □有□無：訪談院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、至少兩名護(hù)士長(zhǎng)?！綜】、年度計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。 □有□無、計(jì)劃與醫(yī)院總體規(guī)劃相一致。 □是□否、計(jì)劃的主要內(nèi)容。：訪談護(hù)理部人員、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士各1名知曉情況。、計(jì)劃的保障措施。 □有□無 。 □有□無 。 □是□否：查看護(hù)理部規(guī)劃、計(jì)劃內(nèi)容中的保障措施是否符合實(shí)際并得到落實(shí)。、計(jì)劃完成情況有：⑴跟蹤、考核 □有□無 ⑵分析、評(píng)價(jià) □有□無⑶有改進(jìn)措施 □有□無。（醫(yī)院科室）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。【C】有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，執(zhí)行二級(jí)（護(hù)理部護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理管理。 □有□無。：現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)院對(duì)實(shí)施護(hù)理垂直管理。：⑴崗位調(diào)配 □有□無 ⑵職稱晉升 □有□無⑶職務(wù)聘任 □有□無。 □有□無：查看二級(jí)管理體系運(yùn)行情況。，應(yīng)執(zhí)行三級(jí)（護(hù)理部科護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理管理組織體系。 □有□無。 □是□否：訪談至少5個(gè)與護(hù)理管理工作緊密相關(guān)的職能部門的負(fù)責(zé)人（訪談提綱：醫(yī)院護(hù)理管理的協(xié)調(diào)機(jī)制及參加協(xié)調(diào)的實(shí)例）。（護(hù)理部）按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。 □有□無。 □是□否：查看相關(guān)資料?！綛】符合“C”，并職能部門（護(hù)理部、人事部門等）對(duì)《護(hù)士條例》執(zhí)行及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查。【A】符合“B”，并對(duì)落實(shí)中存在的問題與缺陷進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。 □是□否：查看護(hù)理部資料。（各護(hù)理單元、護(hù)理部）建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范。 □有□無。 □是□否：⑴有培訓(xùn) □有□無 ⑵有考核 □有□無。（提問）：抽查3個(gè)病房不同層級(jí)的護(hù)理人員各2名對(duì)本職責(zé)的知曉情況。、分析、整改。：⑴有相關(guān)護(hù)理工作規(guī)范 □有□無⑵規(guī)范得到有效執(zhí)行 □是□否、工作規(guī)范落實(shí)、崗位職責(zé)的落實(shí)每月檢查：⑴有檢查記錄 □有□無 ⑵有分析 □有□無⑶有改進(jìn)措施 □有□無：⑴有檢查記錄 □有□無 ⑵有原因分析 □有□無⑶有改進(jìn)措施 □有□無 ⑷結(jié)果反饋 □有□無：⑴查看護(hù)理部及科室相關(guān)護(hù)理工作規(guī)范?！続】符合“B”，并“護(hù)士崗位責(zé)任制與責(zé)任制整體護(hù)理工作”取得成效。（85分以上）。 □是□否。（1）對(duì)問題與缺陷分析 □有□無（2）有改進(jìn)措施 □有□無：⑴調(diào)查4個(gè)病房各5名患者、5名護(hù)士。【C】。 □有□無。：訪談護(hù)理部成員、 護(hù)士長(zhǎng)各1名知曉全院護(hù)理管理目標(biāo)及護(hù)理管理標(biāo)準(zhǔn)。、護(hù)理質(zhì)量/數(shù)據(jù)執(zhí)行有定期的檢查、評(píng)價(jià)、分析、反饋，有整改具體措施。⑵查看護(hù)理部對(duì)科室護(hù)理管理目標(biāo)、質(zhì)量執(zhí)行的檢查記錄評(píng)價(jià)、分析、反饋、整改措施的記錄。：⑴有檢查記錄 □有□無 ⑵有追蹤評(píng)價(jià) □有□無⑶有持續(xù)改進(jìn)措施 □有□無：查科室及護(hù)理部相關(guān)資料?！綜】。