【正文】 、醫(yī)務(wù)部、藥劑部對(duì)上述工作：⑴有督導(dǎo)記錄 □有□無 ⑵有檢查記錄 □有□無⑶有總結(jié) □有□無 ⑷有反饋 □有□無⑸有改進(jìn)措施 □有□無：查看相關(guān)職能部門資料?！綜】、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。 □是□否：查看護(hù)理部修訂的痕跡、培訓(xùn)記錄。 □是□否?！跏恰醴瘛①Y料管理規(guī)范。（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)。 □有□無?！続】符合“B”，并對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。 □是□否。 □有□無。 □是□否。（各護(hù)理單元、護(hù)理部）按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)?！綛】符合“C”??并及時(shí)收集、記錄實(shí)施中存在的問題與缺陷對(duì)存在問題與缺陷進(jìn)行總結(jié)分析??提出改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并對(duì)在為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)中對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程?！綛】符合“C”，并?！綜】、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)理人員使用?！続】符合“B”，并，有持續(xù)改進(jìn)。、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。，檢查落實(shí)情況（問題與缺陷）并記錄。，觀察記錄輸血過程、報(bào)告、處理制度與流程。 □有□無、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)。⑵觀摩、模擬5名護(hù)理人員對(duì)圍手術(shù)期患者實(shí)施評(píng)估與其本人及家屬進(jìn)行解釋教育等有效溝通的情況。（各手術(shù)護(hù)理單元、護(hù)理部）有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行。：⑴按照特、一級(jí)護(hù)理要求認(rèn)真觀察 □是□否⑵執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 □是□否⑶安全防范措施落實(shí)到位 □是□否。□是□否 、訓(xùn)練的考核評(píng)價(jià)機(jī)制。 □是□否?！綜】：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評(píng)估與處理、緊急處置能力等。：查16個(gè)患者護(hù)理計(jì)劃制定是否考慮其生理、心理、社會(huì)、文化等因素。，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。 □是□否≥85%。 □是□否≥50%。 □有□無⑴聽取患者的意見和建議(患者滿意度調(diào)查或患者意見本或公休座談會(huì))。 □是□否% 。，相關(guān)管理人員知曉率≥80%?！続】符合“B”，并對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，規(guī)范護(hù)理行為進(jìn)程中體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)事實(shí)。（護(hù)理部）依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011 版）》等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實(shí)到位。⑵抽查2名患者護(hù)理級(jí)別與病情相符情況。，患者的護(hù)理級(jí)別與病情相符?！続】符合“B”，并?！綛】符合“C”，并，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用?？谱o(hù)理人才。，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o(hù)理人員?！続】符合“B”，并制度完善、內(nèi)容詳實(shí)，效果明顯。【B】符合“C”，并，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護(hù)士的特點(diǎn)，并與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。 □有□無3. 有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃。 □是□否。、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績效考核辦法?！続】符合“B”，并護(hù)士由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。⑵查床位使用率與病房護(hù)士的比例?！綛】符合“C”，并（全院）床位使用率≥93%、平均住院日小于10天時(shí)，實(shí)際床位與病房護(hù)士總數(shù)比不低于1∶。，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。：查培訓(xùn)考核及調(diào)配記錄。：詢問護(hù)士長、科護(hù)士長及護(hù)理部相關(guān)人員相關(guān)規(guī)定內(nèi)容。（問卷）：20名患者對(duì)護(hù)理工作滿意程度。 □是□否2. 護(hù)理人員能力與病人危重程度相符。 □是□否≤10人。，可以對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行調(diào)配。 □是□否：到臨床科室查看職業(yè)防護(hù)設(shè)施和物品是否齊全。、物品。 □有□無。：查近3 年醫(yī)院護(hù)士的離職率。 □是□否：查看人事科、財(cái)務(wù)科上一年度和本年度聘用和在編人員工資、福利待遇發(fā)放表和社會(huì)保險(xiǎn)待遇。、科室有護(hù)理人員花名冊。 □有□無。、崗位技術(shù)能力及要求。：⑴急診科護(hù)士符合執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求 □是□否⑵ICU護(hù)士符合執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求 □是□否⑶手術(shù)室護(hù)士符合執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求 □是□否⑷新生兒科護(hù)士符合執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求 □是□否⑸腫瘤科護(hù)士符合執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求 □是□否⑹內(nèi)分泌科護(hù)士符合執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求 □是□否⑺產(chǎn)科護(hù)士符合執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求 □是□否⑻血液凈化科護(hù)士符合執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求 □是□否：⑴有檢查記錄 □有□無 ⑵有改進(jìn)建議 □有□無⑶執(zhí)行 □是□否：⑴護(hù)理部提供護(hù)理人員執(zhí)業(yè)證書、資格證書原件，實(shí)地查看相關(guān)人員是否符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。⑵查護(hù)理部、科室對(duì)績效考核記錄。：⑴護(hù)士管理規(guī)定 □有□無 ⑵崗位職責(zé) □有□無⑶工作標(biāo)準(zhǔn) □有□無、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求?！続】符合“B”，并對(duì)培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。（提問）：查臨床2名護(hù)士對(duì)新制度、職責(zé)、常規(guī)的掌握情況。有修訂標(biāo)識(shí)。【A】符合“B”，并，能體現(xiàn)對(duì)質(zhì)控措施落實(shí)有分析有評(píng)價(jià)。 □有□無：查科室?？谱o(hù)理常規(guī)內(nèi)容、專科護(hù)理質(zhì)控措施。 □有□無：查看護(hù)理部、科室相關(guān)記錄（各護(hù)理單元）護(hù)理單元有專科護(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。：抽查不同層級(jí)的護(hù)理管理者與護(hù)士至少5名。 □有□無。⑵查看護(hù)理部對(duì)科室護(hù)理管理目標(biāo)、質(zhì)量執(zhí)行的檢查記錄評(píng)價(jià)、分析、反饋、整改措施的記錄。 □是□否。、分析、整改?！綛】符合“C”，并職能部門（護(hù)理部、人事部門等）對(duì)《護(hù)士條例》執(zhí)行及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查。（護(hù)理部）按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。 □有□無：查看二級(jí)管理體系運(yùn)行情況?！綜】有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，執(zhí)行二級(jí)（護(hù)理部護(hù)士長）護(hù)理管理。 □有□無 。 □是□否、計(jì)劃的主要內(nèi)容。 □有□無：訪談院長、分管院長、護(hù)理部主任、至少兩名護(hù)士長?！綛】符合“C”，并落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對(duì)各層次護(hù)理管理者有考核。 □有□（2）護(hù)士長崗位配置標(biāo)準(zhǔn)。 第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、確立護(hù)理管理組織體系評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素檢查方法依據(jù)，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。 □有□無，包括：⑴護(hù)理部主任崗位職責(zé)。（護(hù)理部）醫(yī)院有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計(jì)劃和年度總結(jié)。 □是□否：查看相關(guān)資料。 □有□無≥90%?！続】符合“B”，并 與相關(guān)科室及職能部門至少每半年有一次聯(lián)席會(huì)議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制。【C】《護(hù)士條例》的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作。：⑴檢查護(hù)士依法執(zhí)業(yè)記錄 □有□無⑵檢查準(zhǔn)入管理記錄 □有□無：查看護(hù)理部對(duì)科室相關(guān)制度執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查記錄。，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見。 □是□否。 □有□無?！続】符合“B”，并對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)中存在的問題與缺陷有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)具體措施。 □有□無?！綛】符合“C”，并、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況有自查、分析、反饋及整改?！綜】。（操作）：抽查4位護(hù)士對(duì)常規(guī)的掌握情況。、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充完善和培訓(xùn)?！続】符合“B”，并對(duì)修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。 □有□無、職責(zé)、常規(guī)等管理文件的培訓(xùn)?！跏恰醴瘢翰獒t(yī)院護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)及與醫(yī)院適合情況?！続】符合“B”，并對(duì)護(hù)士管理工作有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。 □有□無。⑵查看護(hù)理部監(jiān)管檢查記錄。 □有□無。 □是□否：⑴查人事處聘用人員均有與醫(yī)院統(tǒng)一聘用的聘約及管理制度，⑵抽查2 位聘用人員聘約。 □有□無，并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）。：現(xiàn)場訪談5名護(hù)理人員。護(hù)理人員每年離職率≤5%。 □有□無。 □有□無、物品齊全。：查看醫(yī)院相關(guān)資料。 □是□否。 □是□否：現(xiàn)場查看護(hù)士分管病人的情況。：訪談院長或分管院長。【B】符合“C”，并，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用?！続】符合“B”，并 有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)。（各護(hù)理單元、護(hù)理部、信息科）根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，合理配置人力資源。（全院）床位使用率≥96%、平均住院日小于8天時(shí)，實(shí)際床位與病房護(hù)士總數(shù)比不低于1∶?！続】符合“B”，并能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。 □有□無：⑴實(shí)施方案 □有□無 ⑵效果評(píng)價(jià) □有□無：查看護(hù)理部相關(guān)資料。 □是□否。 □是□否。 □是□否：詢問5名護(hù)士對(duì)績效考核的滿意程度。 □有□無。、內(nèi)容詳實(shí)?！跏恰醴?、設(shè)備設(shè)施等資源保障。，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度。【B】符合“C”，并，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。【C】《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》等文件要求，制定相關(guān)制度及實(shí)施方案。1. 護(hù)理部對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)措施：（1）追蹤和成效評(píng)價(jià)□有□無（2）體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)事實(shí)□有□無 ：查看科室、護(hù)理部資料。護(hù)理人員知曉率100%。 □是□否：⑴查看護(hù)理部相關(guān)資料。、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。 □有□無⑵持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施。 □是□否：至少現(xiàn)場查看5個(gè)護(hù)理單元對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施的實(shí)施情況。 □是□否≥85%。 □有□無。，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議。【A】符合“B”，并對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià),有持續(xù)改進(jìn)?！跏恰醴瘢孩棚L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 □有□無 ⑵安全防范措施 □有□無。 □有□無：查護(hù)理人員對(duì)危重患者實(shí)施護(hù)理情況。：⑴護(hù)理常規(guī) □有□無 ⑵技術(shù)規(guī)范 □有□無⑶工作流程 □有□無 ⑷應(yīng)急預(yù)案 □有□無：⑴有完善的護(hù)理交接制度