【正文】 師資隊(duì)伍一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分； 抽查聽課結(jié)果優(yōu)良得1分，不合格不得分。2查授課表、實(shí)習(xí)及見習(xí)輪轉(zhuǎn)表等相關(guān)資料。無價(jià)格公示欄，缺1項(xiàng)扣1分。主要服務(wù)流程1項(xiàng)不合格扣1分。2現(xiàn)場檢查門診有無資詢服務(wù)、導(dǎo)診服務(wù)、就醫(yī)指南、提供飲水、電話等?！　　。Ｕ厢t(yī)療質(zhì)量，不斷提高患者和社會(huì)對(duì)醫(yī)療的滿意度。2查醫(yī)德醫(yī)風(fēng)計(jì)劃、總結(jié)、實(shí)施方案、獎(jiǎng)勵(lì)措施、會(huì)議記錄等。有無維護(hù)病人合法權(quán)益的規(guī)范，制度并向病人公示?！　　∷?、醫(yī)院服務(wù)（52分）項(xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（一）維 護(hù) 患 者 合 法 權(quán) 益 (16分)。管理不善扣2分。　　　，保證手術(shù)室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫）等重點(diǎn)部門的用電需要。　　　《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消防要求》，消防通道暢通，無障礙物。不符合適當(dāng)扣分。醫(yī)療防范措施不到位扣3分。10①醫(yī)療糾紛防范措施及醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛登記制度（醫(yī)務(wù)科查匯總登記本）；②查醫(yī)療安全報(bào)告制度。護(hù)士評(píng)估老年患者是否有睡眠、進(jìn)食、失禁、跌跤等自理生活問題，根據(jù)老年人的生理和疾病特點(diǎn)，提供及時(shí)有效的護(hù)理措施。未建立急診急救護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)扣2分；護(hù)理措施不落實(shí)扣1分。護(hù)士系統(tǒng)掌握危重患者護(hù)理技術(shù)/監(jiān)護(hù)技術(shù)/氣道管理技術(shù)/隔離技術(shù)/急救技術(shù)等，積極組織、參與危重病人搶救。嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人查對(duì)制度，確保靜脈輸液輸血安全。查傷口護(hù)士的工作情況。護(hù)士根據(jù)患者病情、治療、生理需要等給予患者正確臥位?！　　?，提高護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵?！〔閷?duì)飲食有特殊需要的患者、老年患者/吞咽功能障礙患者的護(hù)理措施；查昏迷病人的飲食符合生理規(guī)律以保證其生理節(jié)奏。護(hù)士評(píng)估患者病情，選擇合適的清潔方法，協(xié)助淋浴或予以臥床患者床上浴、床上洗頭。　查病房環(huán)境是否符合要求?！　　、撇〈参蛔o(hù)理。沒有探視制度扣1分。護(hù)士對(duì)醫(yī)囑不熟悉，執(zhí)行不正確扣1分。6　此項(xiàng)總扣分值限6分。未建立“危急值”報(bào)告制度扣1分；護(hù)士未掌握扣1分。制定及落實(shí)化療藥物、血管活性藥物及特殊藥物的使用指引、查對(duì)制度，保證病人安全?！〔椴^(qū)的查對(duì)制度實(shí)施情況?！〔榕R床科室的基礎(chǔ)護(hù)理/?？谱o(hù)理服務(wù)項(xiàng)目/工作指引的資料。④術(shù)后患者的生活護(hù)理由責(zé)任護(hù)士評(píng)估，并根據(jù)手術(shù)后康復(fù)程度由護(hù)士、助護(hù)或經(jīng)過培訓(xùn)的人員負(fù)責(zé)?！　　、聘呒?jí)責(zé)任護(hù)士或組長負(fù)責(zé)高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)工作并直接服務(wù)危重病人，承擔(dān)本?？莆Ｖ匕Y患者/復(fù)雜疑難?？苹颊叩淖o(hù)理工作，確保護(hù)理安全和質(zhì)量?！　　、琶鞔_各級(jí)人員職責(zé)，落實(shí)崗位責(zé)任制?！〔樽o(hù)理部和臨床科室的資料，有臨床護(hù)理指標(biāo)的分析資料，如何確定改進(jìn)工作重點(diǎn)，評(píng)估實(shí)施效果，促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)的工作情況。查核心制度培訓(xùn)和運(yùn)行情況?！　　、沤⒚鞔_的臨床護(hù)理質(zhì)量責(zé)任制。護(hù)理記錄范圍應(yīng)與患者病情相符合，客觀記錄護(hù)理工作?！　　?．規(guī)范書寫護(hù)理記錄?！　　、聘吣曩Y、高職稱、高學(xué)歷護(hù)士進(jìn)入臨床一線崗位，各班次老中青護(hù)士形成梯隊(duì)，發(fā)揮高職級(jí)護(hù)士在應(yīng)急和危重病護(hù)理、查房會(huì)診、病人安全、質(zhì)量控制、健康教育、指導(dǎo)低年資護(hù)士工作等方面的作用?！　　?，實(shí)施護(hù)士的分層級(jí)管理。查近3年非護(hù)理崗位安排護(hù)士的人數(shù)，醫(yī)技科室護(hù)士數(shù)量/年齡/職稱分布情況?！〔樨?cái)務(wù)部相關(guān)資料，了解護(hù)士同工同酬情況，含夜班勞務(wù)費(fèi)等情況。4　此項(xiàng)總扣分值限4分。優(yōu)先保障對(duì)危重患者、大手術(shù)后和生活不能自理的患者提供生活照顧?！　　、咆?fù)責(zé)住院患者的基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)。②未按規(guī)定索取證件或索取證件不全、過期或未經(jīng)醫(yī)院感染管理部門審核。①；②無防護(hù)控制措施不得分；③任一部門防護(hù)用品不足扣1分，1人不知曉“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”；2小時(shí)內(nèi)無法獲取HIV職業(yè)暴露后預(yù)防用藥，扣1分；④無銳器損傷等職業(yè)暴露登記和追蹤扣2分；有登記無定期追蹤扣1分；⑤重點(diǎn)場所無手衛(wèi)生設(shè)施，扣1分?！　　?，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等；加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的合理應(yīng)用管理?！　　№?xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（四） 醫(yī) 院 感 染 管 理 （50分），包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等?！　　、认緶缇ЧO(jiān)測符合規(guī)范，包括使用中的消毒劑、滅菌劑監(jiān)測，高壓蒸汽滅菌和環(huán)氧乙烷、低溫等離子體滅菌鍋監(jiān)測，內(nèi)鏡消毒滅菌監(jiān)測，血液凈化系統(tǒng)消毒滅菌監(jiān)測。了解細(xì)菌室是否建立上述耐藥菌的檢測技術(shù)及警示報(bào)告，是否定期發(fā)布本院細(xì)菌藥敏報(bào)告。實(shí)地查看已建成醫(yī)院的布局，門診、重點(diǎn)部門人流、物流。3查閱文字資料，現(xiàn)場考核有關(guān)人員（5人）對(duì)工作制度以及報(bào)告流程熟練情況，達(dá)到100%。50全院隨機(jī)抽查50份病歷：包括有運(yùn)行病歷20份（重點(diǎn)檢查醫(yī)療核心制度），評(píng)審年度前3年的出院病歷30份，其中死亡病歷5份，按規(guī)范要求評(píng)分。（現(xiàn)場隨機(jī)抽30名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行三基理論考試，參考人員成績必須80分以上；隨即抽5醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行現(xiàn)場急救技術(shù)考核，考核成績必須90分以上。③無知情同意書扣1分。①缺1項(xiàng)資料扣1分。有未經(jīng)批準(zhǔn)、未經(jīng)臨床實(shí)踐開展新技術(shù)、。感染性疾病科建設(shè)是否符合有關(guān)規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員掌握傳染病防治知識(shí)的知曉度。3按單病種質(zhì)量控制指標(biāo)要求檢查：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社區(qū)獲得性肺炎、缺血性腦梗死、髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的質(zhì)量控制管理?！　　、胖贫ㄡt(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。（查記錄）④抽查了解科主任抓本科醫(yī)療質(zhì)量管理的方法及科室質(zhì)控小組成員與質(zhì)量控制的情況。3抽查10名工勤人員的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)證書?！　　。贫韧晟?，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求。治療飲食須按照營養(yǎng)醫(yī)師制訂食譜制作，并接受營養(yǎng)科監(jiān)督、指導(dǎo)?！　　。薪∪牟少?、驗(yàn)收、入庫、發(fā)放、報(bào)廢等制度。4重點(diǎn)查急救系統(tǒng)醫(yī)療設(shè)備完好狀態(tài)及使用情況。4查核3一5件（100萬元以上）設(shè)備運(yùn)行分析文件擋案、成本分析的資料、報(bào)表、報(bào)告?！　　。瑖?yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，定期組織檢查。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制?！　　　额A(yù)算法》和財(cái)政部門預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。醫(yī)院的一切財(cái)務(wù)收支、核算必須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理。4①醫(yī)院統(tǒng)計(jì)人員必須具有國家認(rèn)可的上崗證；②準(zhǔn)確、及時(shí)、全面完成各項(xiàng)規(guī)定報(bào)表；③必須用病案首頁統(tǒng)計(jì)原始資料,保證統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)質(zhì)量；④主要診斷選擇、ICD編碼，手術(shù)操作編碼、診斷符合情況，確定要準(zhǔn)確，各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī)操作無誤；⑤從計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)通過掛號(hào)、收費(fèi)，收集統(tǒng)計(jì)、各醫(yī)師門診工作量及工時(shí)數(shù)；⑥有健全的職能科及臨床科室反饋信息的制度。2現(xiàn)場考核、檢查。了解信息網(wǎng)絡(luò)是否健全，是否滿足醫(yī)院管理、臨床、護(hù)理、醫(yī)技等部門的需求。5查資料和記錄。未開展?jié)M意度調(diào)查扣1分。缺1項(xiàng)會(huì)議制度扣1分，；行政查房缺1項(xiàng)紀(jì)錄扣1分，發(fā)現(xiàn)問題無整改措施或落實(shí)不好扣1分。院領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。醫(yī)院無組織架構(gòu)模式扣1分；領(lǐng)導(dǎo)班子分工不明確扣1分；職能科室無計(jì)劃、無總結(jié)一科扣1分。抽查2一3個(gè)科室醫(yī)務(wù)人員，查驗(yàn)執(zhí)業(yè)資格證及執(zhí)業(yè)證，校驗(yàn)其執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)范圍，了解有無違法執(zhí)業(yè)行為。④考試考核有1人不合格扣1分。5①醫(yī)院應(yīng)依據(jù)法律法規(guī)制訂相應(yīng)的制度、規(guī)范、規(guī)章等實(shí)施文件和組織培訓(xùn)計(jì)劃。2查醫(yī)師定期考核檔案。3查看相關(guān)文件、證書。4聽匯報(bào)、查資料。 兒科：設(shè)兒內(nèi)科、新生兒科。二甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)細(xì)則一、醫(yī)院管理（168分）項(xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果創(chuàng)建部門部門負(fù)責(zé)人主管領(lǐng)導(dǎo)（一）科 室 設(shè) 置 (10分)：設(shè)辦公室、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、院感科、門診辦、護(hù)理部、人事科、財(cái)務(wù)科、總務(wù)科、信息科等。 3同上?！　　。簣D書館（室）、病案統(tǒng)計(jì)室。了解：人員編制、人員學(xué)歷、資歷、專業(yè)年限、技術(shù)職務(wù)、職稱任命、人員編制。一級(jí)科室、重點(diǎn)科室主任不是副主任醫(yī)師以上一科扣1分；二級(jí)科室主任不是主治醫(yī)師以上一科扣1分；無學(xué)科帶頭人選拔和激勵(lì)機(jī)制扣1分。未開展扣2分。重點(diǎn)是：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《母嬰保護(hù)法》、《侵權(quán)責(zé)任法》等。⑤有較嚴(yán)重違法行為者，此項(xiàng)不得分。衛(wèi)生技術(shù)人員無執(zhí)業(yè)證，發(fā)現(xiàn)1人扣3分，如有超范圍執(zhí)業(yè)，1人扣5分?！　　?、長期發(fā)展規(guī)劃并做好執(zhí)行計(jì)劃的檢查、考核、評(píng)價(jià)工作。4①查閱醫(yī)院院長任期目標(biāo)責(zé)任制文件；②了解院長目標(biāo)責(zé)任制的實(shí)施情況，對(duì)“三重一大”事項(xiàng)（重大事項(xiàng)決策、重要人事任免、重要項(xiàng)目安排、大額度資金使用情況）有無集體討論；③了解院領(lǐng)導(dǎo)深入科室、現(xiàn)場辦公、查房情況；④院長任期目標(biāo)責(zé)任制的實(shí)施情況?！　　。忻裰鞴芾碇贫?，行使民主權(quán)力?！　　。ㄎ澹?yīng) 急 管 理 (15分)（突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。無制度或制度未落實(shí)扣2分。信息分析和反饋是動(dòng)態(tài)的，與時(shí)俱進(jìn)的。無制度扣1分，服務(wù)不規(guī)范扣1分。定期向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)送統(tǒng)計(jì)報(bào)表信息；⑦每年度編篡《年度統(tǒng)計(jì)資料匯編》。3查核醫(yī)院財(cái)務(wù)科（處）人員崗位設(shè)置是否合理，有無健全的工作制度，崗位責(zé)任、分工合理、職責(zé)明確。2查核醫(yī)院前一年的財(cái)務(wù)預(yù)算、了解是否嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。4查資料了解重大項(xiàng)目報(bào)批程序。常用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)，設(shè)立門診、住院價(jià)格信息查詢電腦，實(shí)行一日清單制提供查詢。查維修記錄?，F(xiàn)場發(fā)現(xiàn)有急救設(shè)備使用不靈或損壞情況扣2分。2現(xiàn)場考察，了解情況。住院病人就餐率≥70%，治療膳食就餐率≥80%，患者滿意率為≥80%。2查資料了解安全保衛(wèi)組織及相關(guān)制度是否健全。⑵醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實(shí)施全面質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管，定期分析，及時(shí)反饋、落實(shí)整改。3①醫(yī)院全面質(zhì)量管理實(shí)施方案，組織實(shí)施過程中的各種紀(jì)錄資料、文件；②監(jiān)督管理機(jī)制是否完善，措施執(zhí)行情況和整改意見等（舉例說明）。無開展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理扣3分，質(zhì)量管理不達(dá)到要求發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)扣1分。一項(xiàng)不落實(shí)扣1分?！　　、漆t(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。 ②有一例遇到技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處理不當(dāng)，造成損害不得分。　　?、蓪?shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。抽考人員為45歲以下臨床一線醫(yī)務(wù)人員）無“三基”培訓(xùn)計(jì)劃扣2分，無方案或不落實(shí)扣5分。甲級(jí)病案率每低≤1%扣1分，發(fā)現(xiàn)一份丙級(jí)病歷扣30分。抽查這些制度文件的發(fā)布及落實(shí)情況。醫(yī)院和重點(diǎn)部門布局、流程不符合要求1個(gè)扣1分。；未開展現(xiàn)患率調(diào)查、目標(biāo)性監(jiān)測的，；；未與有關(guān)部門溝通、反饋或改進(jìn)扣1分。2抽查2個(gè)病區(qū)；實(shí)地查看供應(yīng)室、口腔科、手術(shù)室、內(nèi)鏡室等重點(diǎn)部門消毒滅菌檢測情況和監(jiān)測記錄、報(bào)告單。11①查閱特殊區(qū)域管理制度及現(xiàn)場查看重點(diǎn)部門管理情況；②內(nèi)鏡室的布局、設(shè)備設(shè)施、清洗消毒滅菌，應(yīng)符合衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》(2004年版)要求；③口腔科器械清洗、消毒工作區(qū)域與診療區(qū)域分開，口腔診療器械包括手機(jī)的清洗消毒設(shè)備、流程、方法、監(jiān)測應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》要求；④消毒供應(yīng)室分區(qū)明確、流程合理，清洗、消毒、包裝與滅菌等設(shè)施與設(shè)備符合要求，器械的清洗、包裝與滅菌方法符合規(guī)定，應(yīng)開展的各種監(jiān)測規(guī)范、項(xiàng)目齊全、記錄完善，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施；⑤手術(shù)室、產(chǎn)房、ICU、導(dǎo)管室、血液透析室、新生兒病房布局合理；⑥查看重點(diǎn)部門醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的實(shí)施情況。11現(xiàn)場查看ICU病人：①人工氣道患者盡可能采取床頭抬高3045度體位，且盡可能采用無創(chuàng)通氣；②吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作；③重復(fù)使用的呼吸機(jī)管道、霧化器，須滅菌或高水平消毒、呼吸機(jī)管道，每周更換12次，如有明顯分泌物污染則及時(shí)更換；④對(duì)危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實(shí)施正確的口腔護(hù)理；現(xiàn)場查看病人置管情況，詢問醫(yī)生及護(hù)士，了解其知識(shí)掌握情況；⑤醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，嚴(yán)禁在感染處穿刺，內(nèi)瘺穿刺時(shí)嚴(yán)格消毒做到一人一治療盤、一治療巾；⑥透析設(shè)備、用品的消毒管理符合規(guī)范要求；⑦查呼吸機(jī)相關(guān)感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血流感染、手術(shù)部位感染等的相關(guān)監(jiān)測資料。　　　、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。采購與審證未分開部門。為護(hù)士提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)創(chuàng)造工作條件，包括人力、設(shè)備和配套支持系統(tǒng)等。　查看病區(qū)危重患者、手術(shù)后和生活不能自理的患者個(gè)人生活護(hù)理落實(shí)情況?！　　、抛o(hù)理管理組織職責(zé)明確、管理到位，各臨床護(hù)理單元建立組長制。無同工同酬扣1分。發(fā)現(xiàn)占護(hù)理編制卻不在護(hù)理崗位，發(fā)現(xiàn)1人扣1分。6　此項(xiàng)總扣分值限4分。　查護(hù)理部資料，高職稱高年資護(hù)士在臨床科室的人數(shù)及使用情況。6　此項(xiàng)總扣分值限5分?！?