【正文】 知曉率≥80% 護(hù)士對(duì)主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件的知曉率大于90%。執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管。有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。有制度保證從病理標(biāo)本采集到標(biāo)本運(yùn)送到病理科不出現(xiàn)差錯(cuò)，有標(biāo)本采集、送達(dá)、固定時(shí)間記錄（時(shí)間精確到分鐘）及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定與程序。實(shí)驗(yàn)室建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度。定期對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理，并有明確的制度。有定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)。有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。知曉率相關(guān)條款開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。 消防安全管理。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用。 由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊(cè)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)。 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD10與手術(shù)操作分類ICD9CM3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。 有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素的監(jiān)測(cè)。 對(duì)血庫(kù)領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對(duì)。 病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度。 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。 有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。 對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。 醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生要求。 在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。 對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。 編制各類應(yīng)急預(yù)案。評(píng)審條款的等級(jí)、性質(zhì)、含義： 評(píng)審等級(jí)ＡＢＣＤ等級(jí)性質(zhì)優(yōu)秀良好合格不合格等級(jí)含義有持續(xù)改 進(jìn)，成效良 好有監(jiān)管有 結(jié)果有制度且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCA 循環(huán)含義 ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目類別一至六章基本標(biāo)準(zhǔn)條款33項(xiàng)核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)二級(jí)甲等≥90% ≥60%≥20%100%≥70%≥20%33項(xiàng)核心條款（必須 100%達(dá)到 C 級(jí)，單項(xiàng)否決條款）： 主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作。評(píng)審遵循的原理：PDCA 循環(huán)原理：P（Plan）—計(jì)劃；D（Do）—執(zhí)行；C（Check）—監(jiān)管、檢查；A（Action）—行動(dòng)、改進(jìn)、成效。對(duì)創(chuàng)建工作不力、未能及時(shí)完成創(chuàng)建任務(wù)的，將實(shí)行責(zé)任倒查，嚴(yán)肅追究處理?？浦魅螢楸究苿?chuàng)評(píng)工作的第一責(zé)任人。：學(xué)習(xí)、分工階段，自查梳理整改階段，建立模板學(xué)習(xí)階段，模擬檢查整改階段，迎評(píng)前準(zhǔn)備階段，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審階段。追蹤檢查法有兩種：“個(gè)案追蹤”體現(xiàn)以患者為中心的理念；“系統(tǒng)追蹤”體現(xiàn)系統(tǒng)管理的思想。常見縮略詞含義： ADR 藥品不良反應(yīng)、CIS 臨床信息系統(tǒng)、DDD 限定日劑量、DRGs 疾病診斷相關(guān)分組、HIS 醫(yī)院信息系統(tǒng)、HMIS 管理信息系統(tǒng)、HQMS 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān) 測(cè)系統(tǒng)、ICD10 疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類（第10 次修訂本）、QAP 質(zhì)量保證體系、SOP 標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程?，F(xiàn)代管理常用的工具：魚骨圖、帕累托圖、質(zhì)控圖、雷達(dá)圖、甘特圖及各種統(tǒng)計(jì)圖表。學(xué)習(xí)及貫徹標(biāo)準(zhǔn)的要點(diǎn)：各崗位自學(xué)理解，各專業(yè)專題討論，各人員參與培訓(xùn)。醫(yī)院評(píng)審的中心內(nèi)容：圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效，體現(xiàn)以患者為中心。創(chuàng)評(píng)要求：全員參與、全程落實(shí)、全面提升。其內(nèi)容分為七章，包括：醫(yī)院功能任務(wù)、醫(yī)院服務(wù)、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)、護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)院管理、日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。醫(yī)院評(píng)審的方針：以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵?！叭齻€(gè)轉(zhuǎn)變”：⑴發(fā)展方式轉(zhuǎn)變：要由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；⑵管理模式轉(zhuǎn)變：要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理；⑶投資方向轉(zhuǎn)變：公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配、提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。第一篇：二甲醫(yī)院評(píng)審須知醫(yī)院評(píng)審須知(包含但不限于）醫(yī)院評(píng)審是對(duì)醫(yī)院管理、組織、質(zhì)量、安全等工作的全面審核評(píng)價(jià)。醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求：圍繞“三個(gè)轉(zhuǎn)變”三個(gè)提高”進(jìn)行策劃。三個(gè)提高”：⑴提高效率；⑵提高質(zhì)量；⑶提高待遇。評(píng)審依據(jù)：印發(fā)的《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012 版）》以下簡(jiǎn)稱“評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”）。創(chuàng)評(píng)目的：提高質(zhì)量，保障安全，加強(qiáng)管理，改善服務(wù)。創(chuàng)評(píng)意義：醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的需求，醫(yī)療質(zhì)量提升的需求，以患者為中心的體現(xiàn)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目分類：標(biāo)準(zhǔn)條款、核心條款和可選條款。醫(yī)院管理常用方法：PDCA 循環(huán)、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（CQI）、根本原因分析（RCA）、潛在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析（HVA），品管圈（QCC）、5S 等。評(píng)審工作是從書面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)、社會(huì)評(píng)價(jià)四個(gè)維度進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)時(shí)采用的方法包括：追蹤檢查法、人員訪談、明察暗訪、文檔審查、數(shù)據(jù)分析?，F(xiàn)場(chǎng)檢查全面關(guān)注：人（人員：資質(zhì)、執(zhí)業(yè)、培訓(xùn)證、上崗證、崗位能力）；機(jī)（設(shè)備：論證、準(zhǔn)入、分類、建檔、編碼、檢測(cè)、維修）；料（物資：供應(yīng)商的資質(zhì)、經(jīng)營(yíng)范圍、產(chǎn)品的合格證書、有效期、入庫(kù)、出庫(kù)的手續(xù)、流程管理）；法（法規(guī)：管理的制度、崗位職責(zé)“可操作性、更新、知曉”、工作記錄）；環(huán)（環(huán)境：設(shè)施布局、危險(xiǎn)物的標(biāo)識(shí)、物品擺放是否合理、環(huán)境是否清潔、安全）；測(cè)（檢測(cè)）。2016年3月，成立了二甲醫(yī)院復(fù)審領(lǐng)導(dǎo)小組（下設(shè)二甲醫(yī)院復(fù)審辦公室）；制定了醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)分解表。創(chuàng)評(píng)工作將與科室和科室負(fù)責(zé)人績(jī)效考核、年終評(píng)先評(píng)優(yōu)、醫(yī)務(wù)人員職稱晉升相掛鉤。臨床