【正文】 術(shù)項目）(2)新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用管理辦法(3)科室臨床新技術(shù)新項目申報材料：(4)各專業(yè)技術(shù)項目資料：制度見：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》 1危重病人搶救記錄本 2疑難病例討論記錄本 3術(shù)前討論記錄本｛手術(shù)科室｝ 4會診記錄本5死亡病例討論記錄本｛必須有2010年至今內(nèi)容｝ ：進修、培訓(xùn)等（含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核資料）1．科室在職教育培訓(xùn)計劃、要求、考核 2．科室培訓(xùn)資料、課件3．科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、政治學(xué)習(xí)記錄本：含醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)、執(zhí)行情況登記本 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗感染藥物臨床應(yīng)用指南自治區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范抗菌藥物合理使用記錄本（1）XXX科抗菌藥物合理使用管理小組（2）抗菌藥物合理使用管理小組工作職責(zé)（3）XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定（4）醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度（5）****年抗菌藥物分級管理品種目錄（6）關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政【2009】 38號）（7）醫(yī)院關(guān)于抗菌藥物合理應(yīng)用的管理措施總結(jié)、目標(biāo)管理1．院科兩級目標(biāo)責(zé)任制：科室工作計劃、發(fā)展規(guī)劃、總結(jié)資料如：2010年以來科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科等部門有關(guān)科室管理、人員編制、床位、設(shè)備等等方面的報告；科室目標(biāo)管理責(zé)任書及考核結(jié)果 2．科室報告：科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科部門的報告及回復(fù) 4．、藥品、器械管理制度 、三好一滿意等相關(guān)文件及科室開展情況 2醫(yī)院滿意度調(diào)查情況 3科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項目 4．1．醫(yī)師定期考核管理辦法及自治區(qū)醫(yī)師定期考核管理辦法實施方案2．二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)3.***年醫(yī)療質(zhì)量萬里行實施方案 、精神藥品目錄 ｛包括醫(yī)院成立的各種委員會及領(lǐng)導(dǎo)小組文件：如質(zhì)量管理委員會文件、管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥物合理應(yīng)用領(lǐng)導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點評委員會、輸血質(zhì)量管理委員會等管理文件 3．：如科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表、．臨床教學(xué)管理制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》 2．科室臨床教學(xué)計劃、培訓(xùn)、要求、考核3．實習(xí)生講座 4．教學(xué)總結(jié) 1．傳染病記錄本2與傳染病有關(guān)的各種制度、文件 1．科室規(guī)定病種臨床路徑 2． ：一、此目錄內(nèi)容僅為一框架，內(nèi)、外科系統(tǒng)科室可根據(jù)自身情況不同有所增減二、各單項制度后又可衍生諸多相關(guān)制度，科室再自行建立，必要時可到醫(yī)務(wù)科咨詢。如(1)醫(yī)療質(zhì)量管理文件如醫(yī)務(wù)科下發(fā)各考核標(biāo)準(zhǔn)、各項通知等(2)醫(yī)務(wù)科下發(fā)的各項政府文件如“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用”文件等、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度1．科室各級人員崗位職責(zé)、工作制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》；其他各類質(zhì)控小組人員職責(zé)另建。護理部 有新生兒安全管理制度有培訓(xùn)。護理部 有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)并對工作人員進行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督有記錄。護理部 有護士在職培訓(xùn)與考評制度。醫(yī)務(wù)科 護理部 對護理核心制度分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。 有急診醫(yī)護人員技能培訓(xùn)與考核技能評價與再培訓(xùn)相關(guān)制度 醫(yī)務(wù)科 護理部 科級 有對員工進行服務(wù)流程留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行當(dāng)服務(wù)流程變更時對相關(guān)人員進行再培訓(xùn)。 有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度有實施記錄。 有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。 有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)。 有重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。 有護理技術(shù)操作培訓(xùn)計劃并落實到位。 有護士主動免責(zé)、非懲罰性報告安全不良事件制度激勵機制。 有定期護理查房、病例討論制度。 有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。 在輸血前嚴格執(zhí)行查對制度確保準(zhǔn)確無誤。 有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護理服務(wù)有記錄。 有患者圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處臵流程。 有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范工作流程及應(yīng)急預(yù)案。 有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。 有可操作性的工作方案有明確的工作目標(biāo)、進度安排、重點任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。 有護士在職培訓(xùn)與考評制度 依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度。 有基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求績效考核方案。 護理人力資源調(diào)配方案或編制中有機動人員的規(guī)定有執(zhí)行方案。 有護士相應(yīng)崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。 有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。 有適合醫(yī)院實際情況的護士管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。 對護理核心制度分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。 建立護士崗位責(zé)任制推行責(zé)任制整體護理工作模式有工作方案與具體措施 有全院護理管理目標(biāo)及各項護理標(biāo)準(zhǔn)并實施。 制定相關(guān)制度實施護理管理工作。第一篇：二甲醫(yī)院評審護理臺帳二甲醫(yī)院評審護理臺帳 護理組織管理體系 有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致。 有建立護理垂直管理體系的工作方案執(zhí)行二級護理部護士長護理管理。 護理管理職能部門根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)制定并實施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計劃與考核方案。 有護理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂。 有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序 有護理管理制度培訓(xùn)計劃并落實。 有各級護士資質(zhì)審核規(guī)定與程序 有聘用護士的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。 有保障護士實行同工同酬并享有相同的福利待遇和社會保險醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險的制度。 對在崗位上的意外傷害有處理的相關(guān)規(guī)定。 相關(guān)護理管理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。 績效考核方案制定應(yīng)充分征求護士意見。 醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組醫(yī)院各部門分工明確有具體的工作職責(zé)或措施。 醫(yī)院有各級關(guān)于護理管理人員和護理骨干重點是新護士和專科崗位護士培訓(xùn)的工作方案或計劃。 根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式制定實施方案體現(xiàn)護士工作中的責(zé)任制。 有危重患者風(fēng)險評估、安全護理制度和措施。 有醫(yī)囑核對與處理制度、流程有落實“安全目標(biāo)”的措施。 有觀察、了解和處臵患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。 有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報告、處理制度與流程。 有護理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。 有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度。 有臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。 護士熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。 對重點環(huán)節(jié)包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有應(yīng)急預(yù)案。 有手術(shù)室各級各類人員的相關(guān)培訓(xùn)。 執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》有醫(yī)生