【正文】 瓣膜聽診區(qū)的位置 ? 二尖瓣區(qū) ： 位于左側(cè)第 5肋間鎖骨中 線稍內(nèi)側(cè)。 升主動脈瘤或擴張：第 2肋間的心濁音界增寬。 左 、 右心室 增大使心界左下移位 。 左心室 增大使心濁音界向左下移位 ，心腰加深 ， 似靴形 。 肺氣腫時 ， 心濁界縮小 。 ① 心臟以外因素：包括肺和胸膜疾病及腹部疾病 。 注意 ：最后確定左鎖骨中線至正中線的距離。 叩診順序： 叩診心臟左界時 首先觸到心尖搏動最強點，在此點外 2～ 3cm處開始叩起，分別在第五、四、三、二四個肋間叩左界的相對濁音界。一般患者采用臥位，必要時分別坐、臥位叩診。 叩 診 運用叩診法確定心界大小及其形態(tài)稱為心臟叩診，心濁音區(qū)包括相對和絕對濁音區(qū)，而心相對濁音區(qū)反映心臟的實際大小。注意和胸膜摩擦感相鑒別。 震顫多見于先天性心臟?。ǚ俊⑹议g隔缺損、肺動脈導管未閉）、狹窄性瓣膜疾病，而關(guān)閉不全時少見。產(chǎn)生的機制與雜音相同，系血流經(jīng) 狹窄的口徑 或 循異常的流動方向 造成瓣膜 、血管壁、心臟壁振動傳至胸壁而成。 有助于鑒別第一、二心音。 劍突下搏動：觸診的方法以進一步的確定和鑒別。 心臟擴大： ①心尖外移 ②兩個肋間均可觸及心尖搏動 ③左側(cè)臥位時心尖搏動超過 2～ 3cm. （二）心臟其他部位的搏動 胸骨左緣第二肋間搏動： 該區(qū)收縮期搏動提示肺動脈高壓或肺動脈擴張，是由肺動脈壓力增加時關(guān)閉所致。 觸診心尖或心前區(qū)有無抬舉性搏動。 （一）心尖搏動及心前區(qū)搏動 通過觸診，具體的感知心尖搏動位置、強度。 ?檢查手法 ： 先用全手掌置于心前區(qū)，大致感覺心前區(qū)及心尖搏動，然后逐漸縮小觸診范圍，用 1～ 2個手指或小魚際尺側(cè)進一步觸診確定檢查情況。 觸 診 往往與視診同時進行 ,能起到互相補充的效果。 消瘦者、垂位心者也可見到劍突下搏動。 劍突下搏動：見于右心室肥大或腹主動脈瘤存在時，注意鑒別引起該部位搏動的原因。另外重度右室肥大者使左室后移也可引起負性心尖搏動 。 （ 6）心功能不全患者心尖搏動減弱。 （ 4）高血壓病導致左室肥大時，心尖搏動增強。 （ 2）劇烈運動后，發(fā)熱、甲亢、貧血造成心尖搏動增強。心肌收縮力、心肌的厚薄亦可影響到心尖搏動的強度。 正常心尖搏動強度強弱適中，范圍以直徑計算為 ～ 。 （ 6）先天性右位心者其心尖搏動位于右側(cè)與正常心尖搏動相對應(yīng)的部位。 （ 4） 肺 和胸膜疾病 ：一側(cè)胸膜增厚或不張，牽拉縱隔，使心尖搏動移向患側(cè)，一側(cè)胸腔大量積液，使心尖搏動移向健側(cè)。 （ 2） 橫膈移位 ：腹部疾病如大量腹水，腹部巨大腫塊可使橫膈上移，以至心尖搏動向上向外移動。右側(cè)臥位可向右移 ～ 。 （ 2）體位改變的影響：正常仰臥時心尖搏動略上移 。 體胖、肺氣腫或女性乳房懸垂時不易看見 。 二、心尖搏動 ? 定義： ? 心臟收縮時，心尖向前沖擊胸壁相應(yīng)部位，肋間軟組織向外搏動形成。 3） 胸膜疾病 ：左側(cè)胸腔大量積液時，以致心前區(qū)外觀飽滿。 心前區(qū)為心臟在 前胸壁上的投影 病理狀態(tài) 1)胸廓擠壓傷、脊柱畸形等可導致相對性心前區(qū)隆起或飽滿。 心前區(qū)隆起與凹陷的臨床意義 一、心前區(qū)隆起與凹陷。 患者充分露胸部，利于進行心臟的視、觸、叩、聽等檢查。 患者取臥位或坐位，醫(yī)生站在右側(cè) 。心的長軸與中線呈 45度角，右房、室大部分在前，左房室大部分在后 心臟檢查具備的基本條件 安靜環(huán)境，以利于聽診 。心 臟 解 剖 ? 心臟位于胸骨體和第26肋軟骨后方，第58胸椎前方，兩側(cè)及前面大部分被肺和胸膜遮蓋，下方有膈，上方為連至心臟的大血管。約 2/3在身體中線左側(cè)， 1/3在右側(cè)。 適當光線； 適宜的環(huán)境溫度 。 有一個合適聽診器 。 心臟物理檢查 ? 視診 ? 觸診 ? 叩診 ? 聽診 視 診 一、一般狀態(tài)的視診 有無呼吸困難 口唇是否發(fā)紺 有無皮膚黃色素瘤 角膜有無充血水腫 頸部有無異常搏動 四肢、指有無異常 視 診 ? 心臟視診內(nèi)容： ? 心前區(qū)隆起 與凹陷 ? 心尖搏動 (apical impulse) ? 心前區(qū)異常搏動 ? 方法： 受檢者取仰位，充分坦露胸部，光線最好來自左側(cè)，檢查者站在受檢者右側(cè)，視線與胸廓同高。 正常情況下，胸廓雙側(cè)對稱，心前區(qū)無隆起或凹陷。 2）扁平胸可引起相對性心前區(qū)隆起或飽滿。 4） 心臟疾病 ：幼兒先天性心臟疾病患者，成人后天獲得性心臟擴大患者，大量心包積液患者在視診時均可導致心前區(qū)隆起或飽滿。 ? 正常心尖搏動： 通?？梢?，一般位于第 5肋間，左鎖中線內(nèi) ，距正中線 ～，波動范圍直徑 ～ 。 心尖搏動位置的改變 ? 生理狀態(tài) ： （ 1）肥胖體型，妊娠及小兒橫膈位置較高使心尖搏動位置上移至第四肋間鎖骨中線外。左側(cè)臥位，心尖搏動向左移 2～ 3cm。 病理狀態(tài) （ 1） 體質(zhì)消瘦 、 嚴重肺氣腫 ：使心尖搏動位置下移至第 6肋間。 （ 3） 縱隔疾病 ：如縱隔腫瘤，可使縱膈增寬，心尖搏動隨之外移。 （ 5）心臟疾?。鹤笮氖以龃笳?，心尖搏動向左下移動，右心室增大者，心尖搏動向左不向下移位，全心擴大者向左下移位。 （二）強度與范圍的改變。 生理情況下，胸壁肥厚、乳房懸垂或肋間隙的改變可影響到心尖搏動的強度。 病理狀態(tài) （ 1）肋間隙變窄時心尖搏動弱、范圍小，肋間隙變寬時心尖搏動增強、范圍較大。 （ 3）藥物等作用使心肌收縮力增強可導致心尖搏動增強。 （ 5）擴張性心肌病、冠心病、心包炎、 氣腫、左側(cè)氣胸、左側(cè)大量胸水等，導致心尖搏動減弱。 負性心尖搏動 （ inward impluse） 心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷，稱負性心尖搏動，見于粘連性心包炎或心包與周圍組織廣泛粘連。 （三）心前區(qū)異常搏動 胸骨左緣 3～ 4肋間搏動：當心臟收縮時此部位出現(xiàn)強有力而持久的搏動，見于右心室肥大時。其方法有二種。 心底部異常搏動： 主動脈弓動脈瘤或升主動脈擴張時，可出現(xiàn)胸骨右緣第二肋間收縮期搏動， 肺動脈高壓或肺動脈擴張時可出現(xiàn)胸骨左緣第二肋間搏動，也可見于正常青年人在體力活動或情緒激動時?？蛇M一步具體地感知心尖搏動的位置、強度及有無異常搏動。 檢查內(nèi)容 ： 檢查心尖搏動、 心前區(qū)異常搏動、 震顫 心包摩擦感。 正常情況下心尖搏動強弱適中。 左心室肥厚時可出現(xiàn) 抬舉性心尖搏動。少數(shù)正常成人或體型消瘦、情緒搏動時可觸及 胸骨右緣第二肋間及胸骨上窩收縮期搏動 : 建于主動脈弓動脈瘤、升主動脈瘤、升主動脈擴張、主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢等 胸骨左緣第三、四肋間搏動： 右心室肥厚時可出現(xiàn)胸骨左下緣抬舉性心尖搏動。 心力衰竭時，心尖搏動減弱。 （二）震顫 震顫為觸診感知的一種細小震動，又稱貓喘。 但不如聽診準確，只為“先導” 發(fā)現(xiàn)震顫時：應(yīng)首先確定部位、來源，其次確定其處于心動周期中的時相，最后分析臨床意義。 ? 心前區(qū)震顫的臨床意義 ? 部 位 時 相 常見病變 ? 胸骨右緣第二肋間 收縮期 主動脈瓣狹窄 （ 風濕性 、 ? 胸骨左緣第二肋間 收縮期 肺動脈瓣狹窄 （ 先天性 ） ? 胸骨左緣 3－ 4肋間 收縮期 室間隔缺損 （ 先天性 ） ? 胸骨左緣第二肋間 連續(xù)性 肺動脈導管未閉 （ 先天性 ） ? 心尖區(qū) 舒張期 二尖瓣狹窄 （ 風濕性 ） ? 心尖區(qū) 收縮期 重度二尖瓣關(guān)閉不全 （三）心包摩擦感 在心前區(qū)或胸骨左緣第三、四肋間為主，于心動周期的收縮期和舒張期均可觸及雙相的粗糙 摩 擦感，以收縮期、前傾位或呼氣末更明顯。心包 摩 擦感多見于急性纖維滲出性心包炎時。 叩診時： 叩診方法 采用間接叩診（指指叩診）法， 臥位時板指與肋間隙平行，坐位時扳指與心緣垂直。 叩診手法 （ 1）輕叩 （ 2）用力均勻（ 3）注意節(jié)奏 叩診原則： 先左界后右界，由下而上，由外向內(nèi)。 叩心臟右界 時：先在右鎖骨中線上叩出肝上界的相對濁音界，然后自上一肋間叩起，分別在第 三個肋間叩出右界的相對濁音界。