中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度-展示頁
2025-01-17 05:59本頁面
【正文】 金的籌集與支付 ? 海南、深圳的具體做法 ? 優(yōu)點(diǎn)：約束力強(qiáng)。 ? 主要缺點(diǎn)：個(gè)人負(fù)擔(dān)。 改革所要解決的主要問題，一是切實(shí)解決職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；二是有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長。 ? “ 基本水平 ” 是指基本 醫(yī)療保險(xiǎn)的水平 要和我國社會(huì)主義初級階段的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，相應(yīng)的 籌資水平 要根據(jù)目前我國財(cái)政和企業(yè)的承受能力確定，只能保障職工的基本醫(yī)療需求； ? “ 廣泛覆蓋 ” 是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)要覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工，不論是國有單位，還是非國有單位，不論是效益好的企業(yè)，還是效益差的企業(yè)，都要參加基本醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)。 14 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架 ? 建立合理分擔(dān)的共同 繳費(fèi)機(jī)制 ； ? 建立統(tǒng)籌基金和個(gè)人 賬戶制度 ； ? 建立統(tǒng)賬分開，范圍明確的 支付機(jī)制 ； ? 建立有效制約的醫(yī)療服務(wù) 管理機(jī)制 ； ? 建立統(tǒng)一的社會(huì)化管理 服務(wù)體制 ； ? 建立完善有效的 監(jiān)管機(jī)制 。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和個(gè)人共同繳納，不僅可以擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)資金的來源，更重要的是明確了單位和職工的責(zé)任，增強(qiáng)個(gè)人自我保障意識。個(gè)人繳費(fèi)全部劃入個(gè)人帳戶，單位繳費(fèi)按 30％左右劃入個(gè)人帳戶，其余部分建立統(tǒng)籌基金。 17 ? 統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶確定各自的支付范圍，統(tǒng)籌基金主要支付住院（大額）醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人帳戶主要支付門診（小額）醫(yī)療費(fèi)用。 18 ? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍僅限于規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；對提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店實(shí)行定點(diǎn)管理；社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店）要按協(xié)議規(guī)定的結(jié)算辦法進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。 20 ? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行財(cái)政專戶管理；社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全規(guī)章制度；統(tǒng)籌地區(qū)要設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督組織，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。 25 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行管理 ? 管理模式 ? 勞動(dòng)保障部門管理 ? 管理手段 ? 法律與行政 26 行政方式與法律方式的比較 行政手段 法律手段 強(qiáng)制性 低 高 權(quán)威性 低 高 意志體現(xiàn) 領(lǐng)導(dǎo)者，由領(lǐng)導(dǎo)者威信和職權(quán)來影響 國家意志，國家強(qiáng)制力保證實(shí)施 穩(wěn)定性 靈活，一般針對具體情況制定，適用處理個(gè)別情況 穩(wěn)定，具有普遍約束力，適用于經(jīng)常重復(fù)出現(xiàn)的情況 27 醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理內(nèi)容 ? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行管理 ? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)藥店管理 ? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核與支付 ? 參保單位與參保人管理 28 醫(yī)療保險(xiǎn)基金平衡 基金超支的考慮 費(fèi)用控制的監(jiān)督管理 費(fèi)用的準(zhǔn)確測算 保險(xiǎn)覆蓋的范圍 基金結(jié)余的考慮 擴(kuò)大保障范圍 降低自付比例 購買特種定向債券 籌資 支付 收入賬戶 支出賬戶 收支平衡 財(cái)政專戶 29 基本醫(yī)療 保險(xiǎn)基金 勞動(dòng)保障 行政管理 審計(jì)部門 監(jiān)督管理 財(cái)政部門 監(jiān)督管理 各利益方 社會(huì)監(jiān)督 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理 30 ? 為職工選擇合理的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目 ? 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目繁多，價(jià)格差異大 ? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能提供基本水平保障 ? 采取經(jīng)濟(jì)學(xué)與醫(yī)學(xué)相結(jié)合方法 ? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄 ? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍 ? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍與標(biāo)準(zhǔn) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍 31 ? 診斷和治療項(xiàng)目包括： ? 醫(yī)療技術(shù)勞務(wù) ? 醫(yī)療儀器、設(shè)備 ? 醫(yī)用材料 ? 納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的條件 ? 診療必須、安全有效、費(fèi)用適宜 ? 有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) ? 合同范圍內(nèi) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理 P188 32 ? 國家采取 排除法 確定 ? 不予支付范圍：非臨床診療必需 、 效果不確定 、特需醫(yī)療等項(xiàng)目 ? 部分支付范圍：臨床診療必需 、 效果確定但容易濫用的項(xiàng)目 ? 各地按準(zhǔn)入或排除法制定具體目錄 基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理 33 基本 醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理 P192 基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理的意義 基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的定義 確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的基本原則 基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn) 參保人就診時(shí)自主選擇醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的權(quán)利 各級勞動(dòng)保障部門的管理職責(zé) 34 基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的 管理 P183
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