【正文】 作。 （二）、保證對(duì)臨床送檢標(biāo)本診斷的準(zhǔn)確性和藥敏實(shí)驗(yàn)的可靠性。對(duì)使用中的紫外燈管每季度進(jìn)行一次強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，強(qiáng)度不得低于 70 uw/cm178。 （十）、監(jiān)控護(hù)士應(yīng)對(duì)科室使用中的紫外線燈管進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)、紫外燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。（含氯消毒液應(yīng)每日監(jiān)測(cè)，戊二醛應(yīng)每周四監(jiān)測(cè)，并保存監(jiān)測(cè)試紙。 （九）、監(jiān)控護(hù)士應(yīng)對(duì)科室使用中的消毒液濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，檢測(cè)達(dá)標(biāo)有報(bào)告及登記。 （七）、負(fù) 責(zé)對(duì)本科病人有關(guān)醫(yī)院感染知識(shí)的宣傳，并組織科內(nèi)人員參加有關(guān)醫(yī)院感染培訓(xùn)。 （五）、監(jiān)督檢查病房配置和使用消毒藥械情況，及一次性醫(yī)療用品使用和處理情況。 （三）、監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染與感染病人、特殊多重耐藥菌株感染病人的隔離消毒管理情況。 四 、感染兼職護(hù)士職責(zé) （一）、在科護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)院感染專職人員指導(dǎo)下，監(jiān)督本病房醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無(wú)菌操作常規(guī)等的落實(shí)。 （四）、一旦發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)和流行時(shí)，應(yīng)立即通知科主任和醫(yī)院感染管理科，積極協(xié)助專職人員開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查和落實(shí)控制措施。 （二）、監(jiān)督和檢查本病房醫(yī)師無(wú)菌操作技術(shù)和抗菌藥物合理使用情況。 （八）、定期進(jìn)行空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒滅菌后械的監(jiān)測(cè)，有針對(duì)性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測(cè)，采 取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病例。 （六）、對(duì)本科預(yù)防醫(yī)院感染的各項(xiàng)工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)可疑病例、感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)并采取有效防治措施。 （五）、督促本科室人員執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。對(duì)醫(yī)院感染病例留取臨床標(biāo)本，并進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)。 （二）、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào) 告醫(yī)院院感辦，并積極協(xié)助調(diào)查。 二 、感染管理小組工作職責(zé) 臨床科室應(yīng)建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及本科兼職監(jiān)控醫(yī)生、護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作，其主要職責(zé)是： （一）、落實(shí)醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度，操作規(guī)程。 （六）、醫(yī)院感染管理委員會(huì)要制定嚴(yán)格抗生素使用管理規(guī)定，防止因?yàn)E用抗生素而引起耐藥菌株 增多、致病菌群失調(diào)等情況。負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)；遇有緊急問(wèn)題隨時(shí)召開(kāi)感染管理委員會(huì)會(huì)議。并通過(guò)專職管理人員對(duì)全院所收集 、整理的資料，特別是易感人 群重點(diǎn)區(qū)域、醫(yī)院主要病原菌及感染發(fā)病率等提出對(duì)策，制定措施。 （二）、根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院 感染的要求，對(duì)醫(yī)院的改建、擴(kuò)建和新建，提出建設(shè)性意見(jiàn)。第一部分 醫(yī)院感染管理各級(jí)各類人員職責(zé) 一、管理委員會(huì)工作職責(zé) 二 、感染管理小組工作職責(zé) 三 、感染兼職醫(yī)師職責(zé) 四 、感染兼職護(hù)士職責(zé) 五 、感染兼職檢驗(yàn)人員職責(zé) 六 、醫(yī)務(wù)科（部）工作職責(zé) 七 、護(hù)理部工作職責(zé) 八 、總務(wù)后勤科工作職責(zé) 九 、藥劑科工作職責(zé) 十、檢驗(yàn)科工作職責(zé) 十 一 、感染性疾病科工作職責(zé) 十 二 、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行的職責(zé) 吉林市精殘康復(fù)醫(yī)院 感 控 辦 2021 年 1 月 感染管理小組 組 長(zhǎng)： 張昕光 副組長(zhǎng)： 范垂炳 鄭 影 組 員： 曾 宇 陳英南 翟麗華 武桂蘭 楊麗娜 陳 月 孫曉飛 鄧 磊 吉林市精殘康復(fù)醫(yī)院感控辦 2021 年 1 月 一、管理委員會(huì)工作職責(zé) （一）、依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定全院監(jiān)督制度、監(jiān)控規(guī)劃等，并組織實(shí)施。對(duì)醫(yī)院重點(diǎn)部門(mén)和科室加強(qiáng)管理，嚴(yán)格消毒隔離制度及傳染病報(bào)告制度，在合理使用抗生素管理中發(fā)揮監(jiān)督管理作用。 （三）、對(duì)醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對(duì)其工作進(jìn)行考評(píng)。 （四）、監(jiān)督檢查有關(guān)醫(yī)院感染工作制度落實(shí)情況，定時(shí)召開(kāi)醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，根據(jù)各項(xiàng)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院現(xiàn)狀進(jìn)行分析、考評(píng)，并提出和完善整改措施。 （五）、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)感染管理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提供技術(shù)咨詢，監(jiān)督、檢查各項(xiàng)規(guī)章制度落實(shí)情況。同時(shí)，對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行有關(guān)合理使用抗感染藥物的講座 。根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。 （三）、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。 （四）、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。并做好登記、消毒、防病工作。 （七）、做好對(duì)衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。 三 、感染兼職醫(yī)師職責(zé) （一）、在科主任及醫(yī)院感染專職人員指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃實(shí)施。 （三）、對(duì)疑似和確診醫(yī)院感染病人應(yīng)及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，判斷可疑傳播途徑，采取措施控制醫(yī)院感染的續(xù)發(fā)和蔓延。 （五）、根據(jù)院方規(guī)定完成各種醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料的上報(bào)工作。 （二）、對(duì)疑似或確診醫(yī)院感染病例，監(jiān)督住院醫(yī)師及時(shí)填表上報(bào)，并留取標(biāo)本送細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏實(shí)驗(yàn)。 （四）、做好高危易感人群的保護(hù)性隔離。 （六）、檢查病房衛(wèi)生員、清潔消毒與衛(wèi)生情況。 （八）、監(jiān)控護(hù)士應(yīng)每月對(duì)本科室治療室、換藥室、手術(shù)室、搶救室、 重癥監(jiān)護(hù)室、注射室、無(wú)菌器械敷料室、供應(yīng)室等做空氣培養(yǎng)一次，檢測(cè)達(dá)標(biāo)有報(bào)告及登記。對(duì)不達(dá)標(biāo)的消毒液應(yīng)及時(shí)更換。）。日常監(jiān)測(cè)包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射 時(shí)間和簽名。 五 、感染兼職檢驗(yàn)人員職責(zé) （一）、在醫(yī)院感染管理委員會(huì)及科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染的微生物學(xué)檢測(cè)工作，并對(duì)檢測(cè)工作進(jìn)行分析，如發(fā)現(xiàn)特殊微生物、多種耐藥菌株和有流行傾向時(shí)，應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。發(fā)現(xiàn)標(biāo)本收集和運(yùn)送不符合要求時(shí)，應(yīng)通知病房重新送檢。 （四）、當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行時(shí)，應(yīng)積極 配合醫(yī)院感染專職人員做好有關(guān)樣本采集及細(xì)菌培養(yǎng)，對(duì)可疑傳染源、傳播途徑進(jìn)行分析。 （六）、協(xié)助醫(yī)院感染管理科完成有關(guān)調(diào)查及科研工作。 （二）、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。 七 、護(hù)理部工作職責(zé) 護(hù)理部在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé) （一）、協(xié)助組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。 （三）、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配。 盛裝醫(yī)療廢物的包裝袋或容器要保證質(zhì)量，盛裝前進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無(wú)破損、無(wú)滲漏和其它缺陷的才能使用。 禁止向環(huán)境排放醫(yī)療廢物或者將醫(yī)療廢物混入生活垃圾內(nèi)。盛裝的醫(yī)療廢物不超過(guò)袋子或容 器的 3/4，并加蓋管理。 醫(yī)療廢物在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，使用專用運(yùn)送工具，按規(guī)定時(shí)間，路線運(yùn)送并認(rèn)真交接、登記，不得流失、滲漏、泄露及擴(kuò)散，出現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)報(bào)告相關(guān)部門(mén)與院感辦。 對(duì)醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類、重量或數(shù)量、交接時(shí)間、最終去向以及經(jīng)辦人等項(xiàng)目進(jìn)行登記和資料整理并保存 3年。 （二）、負(fù)責(zé)組織污水的處理工作、排放工作，符合國(guó)家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”的要求。 （四）、對(duì)洗衣房的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。 （二）、及時(shí)為臨床提供抗感染藥物信息。 十 、檢驗(yàn)科工作職責(zé) 檢 驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé) （一）、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)檢測(cè)。 （三）、發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測(cè)工作。尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，注意保護(hù)患者隱私。 及時(shí)篩查傳 染病病人，正確診療和轉(zhuǎn)診傳染病病人。 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，在做好自身防護(hù)工作的同時(shí)，配合護(hù)士做好消毒隔離工作。 （二） 護(hù)士職責(zé) 認(rèn)真履行護(hù)士的義務(wù)，在護(hù)理工作中規(guī)范執(zhí)業(yè)。 遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，熟練掌握感染性疾病護(hù)理知識(shí)、技能和傳染病防治的法律、法規(guī)。 幫助、指導(dǎo)呼吸道發(fā)熱患者戴口罩，并引導(dǎo)患者到指定地點(diǎn)侯診。 按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》做好醫(yī)療廢物管理工作。 （三） 衛(wèi)生員職責(zé) 遵守各項(xiàng)規(guī)章制度。 嚴(yán)格遵守醫(yī)療廢物管理規(guī)定，及時(shí)按分類清運(yùn)各種醫(yī)療廢物。 十 二 、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院 感染管理中應(yīng)履行的職責(zé) （一）、嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無(wú)菌操作（包括洗手）技術(shù)和規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。 （三）、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的規(guī) 定報(bào)告。 （六） 、掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。 （八） 、工作人員自身感染時(shí)應(yīng)接受合適的治療，采取有效控制措施，防止將自身感染傳播給他人。 第二部分 醫(yī)院感染管理規(guī)章制度 一 、醫(yī)院廢棄物管理制度 二 、供應(yīng)室感染管理制度 三 、檢驗(yàn)科感染管理制度 四 、消毒滅菌與隔離制度 五 、注射室感 染管理制度 六 、病房感染管理制度 七 、洗衣房感染管理制度 八 、醫(yī)院環(huán)境保潔、消毒感染管理制度 九 、感染知識(shí)培訓(xùn)制度 十 、醫(yī)院感染暴發(fā)、流行的報(bào)告制度 吉林市精殘康復(fù)醫(yī)院感控辦 2021 年 1 月 一 、醫(yī)院廢棄物管理制度 按照《醫(yī)院廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》及《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法》的有關(guān)規(guī)定，為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院污水、污物的管理，防止污染物擴(kuò)散，避免交叉感染。 （ 一 ） 、醫(yī)院污水的管理 全院污水的最終處理達(dá)（ GB89781996 及 GB184662021要求）無(wú)害化排放。 （二）、醫(yī)院污物管理的實(shí)施辦法 分類收集 （ 1）醫(yī)院污物應(yīng)分類收集，生活垃圾和醫(yī)療垃圾要嚴(yán)格分開(kāi)，不得混合，如出現(xiàn)混合應(yīng)視為醫(yī)療垃圾處理。隔離的傳染病人或疑似傳染病人的醫(yī)療廢物應(yīng)使用雙層 包裝袋，并及時(shí)密封。 （ 4）醫(yī)療廢物在醫(yī)院內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中要使用專用運(yùn)送工具，按規(guī)定時(shí)間、路線運(yùn)送并認(rèn)真交接登記，不得流失、滲漏、泄露及擴(kuò)散，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告相關(guān)部門(mén)及院感辦。 無(wú)害化處理 （ 1）嚴(yán)格分類放置，分類收集，盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝容器的 3/4 時(shí)，注意有效的封口方式，要緊實(shí)嚴(yán)密。 （ 2）生活垃圾和醫(yī)療廢物不得露天存放，暫時(shí)貯存時(shí)間不得超過(guò) 2 天。轉(zhuǎn)運(yùn)后注意貯存房的清潔和消毒。 （ 4）各臨床科室將廢棄的針頭、縫合針等盛裝于利器盒內(nèi)或指定的容器內(nèi)，指定專職人員進(jìn)行收集后，在盒外貼上損傷性廢物標(biāo)記，送醫(yī)院醫(yī)療廢物貯存間損傷性廢物貯存處，不可隨意亂丟。 （ 6）檢驗(yàn)科使用過(guò)的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液、廢棄的醫(yī)學(xué)標(biāo)本、血液、血清等高危險(xiǎn)廢物，應(yīng)當(dāng)首先在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)行滅菌或化學(xué)消毒，然后按感染性廢物收集處理，送醫(yī)院醫(yī)療廢物貯存間感染性廢物貯存處。 （ 8）病理科及手術(shù)室在診療過(guò)程中產(chǎn)生的人體廢物如：廢棄的人體組織、器官、血液、體液病理切片后廢棄的人體組織、病理臘塊等用黃色雙層包裝袋包裹封口后，貼上病理性廢物標(biāo)記送醫(yī)院醫(yī)療廢物貯存間病理性廢物貯存處。 （ 10）患者的排瀉物、嘔吐物 、痰液、膿性分泌物、換下的敷料等有較強(qiáng)傳染性的污物，用專用容器以 2g/L 有效氯作用 2 小時(shí)后，按感染性廢物處理。放射治療后的廢棄物品在指定的地點(diǎn)放置半衰期后置于紅色垃圾袋內(nèi)，指定專人處理。 （ 13） 一次性輸液器、注射器使用后應(yīng)毀形、 由專人 回收 消毒后交曲靖市固體廢物處置中心 處理。 （ 二）、內(nèi)部布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)，三區(qū)劃分清楚，區(qū)域間有實(shí)際屏障；路線及人流、物流由污到潔，強(qiáng)行通過(guò)，不得逆行。 （三）、有物品回收、消毒、洗滌、敷料制作、組裝、滅菌、存儲(chǔ)、發(fā)送全過(guò)程所需要的設(shè)備和條件。無(wú)菌物品的儲(chǔ)存、周轉(zhuǎn)、取、 用應(yīng)采取 “ 先進(jìn)先出 ” 的原則。 （ 七）、有明確的質(zhì)量管理和監(jiān)測(cè)措施：壓力蒸氣滅菌必須進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。 （八）、滅菌包掉落在地、或誤放不潔之處或沾有水液，均應(yīng)視為受到污染，不 可作為無(wú)菌包使用；已滅菌的物品，不得與未滅菌的物品混放。 （ 十）、滅菌后的物品，應(yīng)放入潔凈區(qū)的柜櫥（或架子上，推車內(nèi)）；柜櫥或架子應(yīng)由不易吸潮、表面光潔的材料制成，表面再涂以不易剝蝕脫落的涂料，以利于清潔和消毒；滅菌物品應(yīng)放于離地高 20cm～30cm ,離天花板 50cm,離墻遠(yuǎn)