【正文】 由病案室提供資料。 6. 強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量， 病房設(shè)有病人意見(jiàn)本 ； 每季度召開(kāi)病人 工 休座談會(huì) 1 次 ； 對(duì)病人反饋的意見(jiàn)有整改措施，使患者對(duì)科室滿(mǎn)意度穩(wěn)步提高。 5. 加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫徹落實(shí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的相關(guān)規(guī)定。 4. 合理收費(fèi)、無(wú)亂收費(fèi)、多收費(fèi)、減少收費(fèi)現(xiàn)象。無(wú)收受紅包、回扣、索要錢(qián)物行為，不開(kāi)人情方、虛假證明。 2 發(fā)現(xiàn)推諉、 拒診病人的， 1次扣 5分。 2 病人口頭投訴醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度差，經(jīng)調(diào)查屬實(shí)的， 1 次扣2 分；收到病人來(lái)信批評(píng)、舉報(bào)，以及被媒體公開(kāi)點(diǎn)名批評(píng)情況屬實(shí)的， 1 次扣 5分 ； 醫(yī)護(hù)人員不佩戴上崗證 ， 扣 1分／ 人 ／ 次；著裝不整潔 （工作服有破損、污垢）， 扣 1 分／人 ／ 次 。 2 查急診搶救工作制度及預(yù)案，缺 1 項(xiàng) 扣 2 分；現(xiàn)場(chǎng)考核 2 位急診工作人員對(duì)制度與預(yù)案的知曉程度， 1 人 不知曉 扣 1 分。 2 查科室開(kāi)展的新技術(shù)新項(xiàng)目資料是否齊全（包括開(kāi)展申請(qǐng)書(shū)、審批同意書(shū)、相應(yīng)的安全保障方案、開(kāi)展前的評(píng)估資料、全 程追蹤管理與評(píng)價(jià)記錄等），缺 1項(xiàng)扣 1分。 2 查開(kāi)展較復(fù)雜的診療技術(shù)上報(bào)制度執(zhí)行情況， 未執(zhí)行 1次 扣 2 分 ； 開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目未經(jīng)院 醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì) 審批同意，扣 5分。 三、臨床 護(hù)理質(zhì)量 管理 15 由護(hù)理部考核得分后折算 。醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部年度內(nèi) 組織的三基理論與技能考核合格率每降 1個(gè)百分點(diǎn)，扣 。 12. 定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)與考核，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平，年內(nèi)要完成“三基”理論與技能考核各 4次。 3 查科室醫(yī)療設(shè)備使用情況記錄、使用頻率、 日常 保養(yǎng)維護(hù)，設(shè)備 使用無(wú)記錄 扣 2分 ，未進(jìn)行日常清潔維護(hù)，扣 1分；急救儀器設(shè)備不齊全或處于非完好備用狀態(tài)（已報(bào)修除外），各扣 5 分； 一般 醫(yī)療儀器設(shè)備完好率 ＜ 80%，每降 1%，扣。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。完成腸道傳染病的檢測(cè)工作任務(wù)。 4 現(xiàn)場(chǎng)考核 2名醫(yī)護(hù)人員 對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的 識(shí)別、評(píng)估、分析、處理的能力，不正確，扣 3分； 醫(yī)療安全管理小組未 定期 開(kāi)展工作 ， 扣 ／次；未定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，扣 1分／次；未 按規(guī)定 組織相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)及考試，扣 分／次 ；科室發(fā)生醫(yī)療糾紛，視糾紛的性質(zhì)及賠償金額等情況扣 5— 15分；發(fā)生醫(yī)療事故，視事故的性質(zhì)及等級(jí) 等情況扣 10— 40分。 4 現(xiàn)場(chǎng)檢查科室使用的醫(yī)療器械、一次性醫(yī)用耗材、滅菌物品、消毒物品、消毒溶液、病室衛(wèi)生、醫(yī)療廢物等等，發(fā)現(xiàn) 1 處不符合要求扣 分；對(duì)院感科提出的院感控制整改意見(jiàn)或建議未落實(shí)整改的，每次扣 1 分。 5 隨機(jī)抽查當(dāng)日處方 30 張，檢查用藥是否合理，著重對(duì)抗菌藥、腫瘤輔助治療用藥、抑酸藥及貴重藥物進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括適應(yīng)癥、禁忌癥、藥物選擇、用法用量、用藥途徑、聯(lián)合用藥、圍手術(shù)期用藥時(shí)間、發(fā)生 ADR 處置、頻繁換用藥等情況，每發(fā)現(xiàn)一張?zhí)幏接盟幉缓侠砜?1 分，用藥合格率每下降1％，扣 分；處方開(kāi)具不規(guī)范，每張?zhí)幏娇? 分；科室藥品比例每超 1％扣 1 分； 急診患者抗菌藥物處方比例 每超1%扣 分?？剖宜幤繁壤诳刂品秶鷥?nèi)。 5 查急診 留觀病歷 5 份，未按 要求進(jìn)行 記錄或記錄不及時(shí)的，扣 1 分 /份，急診留觀病歷無(wú)分級(jí)查房記錄及質(zhì)量評(píng)價(jià)的，各扣 1 分 /份；急危重病人的搶救記錄不及時(shí)，每份扣 3 分，不完善扣 1 分；抽查當(dāng)天就診門(mén)診患者病歷 5 份，未書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，扣 3 分 /份，書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不符合要求的，扣 分 /份； 急診 留觀 病歷 、門(mén)診病歷 合格率 每降低 1%各 扣 分。 6. 嚴(yán)格 按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、 《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》 、 《 錦屏縣人民 醫(yī)院管理細(xì)則》 及《錦屏縣人民醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范細(xì)則》要求 規(guī)范 急診留觀與門(mén)診病歷的監(jiān)控與管理 ， 重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容，對(duì)急診留觀時(shí)間超過(guò) 2 4 72小時(shí)的患者，有分級(jí)查房記錄及病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)記錄。急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率 ≥ 95%。 5 查科室是否成立質(zhì)量管理小組，未成立扣 2 分；質(zhì)量管理小組未分工、職責(zé)未明確，各扣 1 分；未定期開(kāi)展工作，扣 分／次；無(wú)質(zhì)控分析及改進(jìn)措施，扣 1 分／次。 扣 2 分；檢診、分診人員未能根據(jù)患者病情評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分級(jí)，扣 2 分 /次；無(wú)急診留觀制度與流程，扣 3 分；急危重癥患者無(wú)去向登記，扣 1 分 /例。接診及轉(zhuǎn)送急危重患者無(wú)病情與資料交接，扣 3 分 /例。 接診及轉(zhuǎn)送急危重患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。 2. 急診搶救工作及時(shí)，由主治及以上職稱(chēng)醫(yī)師或科主任指導(dǎo)或主持搶救工作。 5 查科室是否建立相應(yīng)的“綠色通道”，無(wú)扣 5 分；有“綠色通道”但無(wú)執(zhí)行記錄，扣 3分；對(duì)急診重點(diǎn)病種患者無(wú)相應(yīng)的服務(wù)流程與規(guī)范，扣 3分。 二、 急診醫(yī)療 質(zhì)量管理 50 1. 貫徹首診負(fù)責(zé)制，建立急診住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心 肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。 11. 做好實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生的教學(xué)工作，建立實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生檔案，有年度教學(xué)計(jì)劃及總結(jié)。 10. 科室環(huán)境整潔（包括地面、四壁、窗戶(hù)、桌面等）無(wú)灰塵、蜘蛛網(wǎng)，物品擺放整齊。 9. 有安全工作措施，做好防火、防盜、防事故工作。 8. 嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)院管理細(xì)則》，科室有獎(jiǎng)懲登記?？剖覂?nèi)人員分工明確，按時(shí)排班并有嚴(yán)格的考勤制度 。 1 未建立科室員 工檔案，扣 1分 ； 檔案資料不全， 缺一項(xiàng) 扣 分。 2 每月最少 1次，缺 1次扣 ；無(wú) 分析、總結(jié) 扣 。 分。 1 查科室會(huì)議有關(guān)記錄，現(xiàn)場(chǎng)向員工了解，缺 1次扣 。 1 查會(huì)議或?qū)W習(xí)記錄（有主持人、學(xué)習(xí)內(nèi)容、參加人員簽到），缺 政治和相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí) 1次 扣 ； 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺 1次扣 ；學(xué)習(xí)記錄內(nèi)容不 完整 ，缺 1項(xiàng)，扣 。 2. 堅(jiān)持政治、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有年度學(xué)習(xí)計(jì)劃。 2 查科室 未制定年度工作計(jì)劃，扣 1分，無(wú)年度工作總結(jié)，扣1 分。每超 1％扣 分 5. 床位使用率 ≥ 95% 1 由病案室提供資料，不達(dá)標(biāo)，扣 1分；每超 1%加 。 4. 科室藥品比例在控制范圍內(nèi)。不達(dá)標(biāo)扣 1 分。每超 1％扣 分。 六、各項(xiàng)任務(wù)指標(biāo)完成情況 5 1. 科室人均費(fèi)用在控制范圍內(nèi)。 6. 強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量， 病房設(shè)有病人意見(jiàn)本 ； 每 2 查病房未設(shè)有病人意見(jiàn)本， 扣 2 分； 查病人工休座談會(huì)記錄， 11 季度召開(kāi)病人 工 休座談會(huì) 1 次 ； 對(duì)病人反饋的意見(jiàn)有整改措施 ，使患者對(duì)科室滿(mǎn)意度穩(wěn)步提高。 5. 加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫徹落實(shí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的相關(guān)規(guī)定。 4. 合理收費(fèi)、無(wú)亂收費(fèi)、多收費(fèi)、減少收費(fèi)現(xiàn)象。無(wú)收受紅包、回扣、索要錢(qián)物行為，不開(kāi)人情方、虛假證明。 2 發(fā)現(xiàn)推諉、 拒診病人的， 1次扣 5分。 2 病人口頭投訴醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度差，經(jīng)調(diào)查屬實(shí)的， 1 次扣2 分；收到病人來(lái)信批評(píng)、舉報(bào)，以及被媒體公開(kāi)點(diǎn)名批評(píng)情況屬實(shí)的， 1 次扣 5分 ； 醫(yī)護(hù)人員不佩戴上崗證 ， 扣 1分／ 人 ／ 次；著裝不整潔（工作服有破損、污垢）， 扣 1 分／人 ／ 次 。 2 無(wú)衛(wèi)生部頒發(fā)的 診療規(guī)范和常規(guī)扣 2分；未結(jié)合實(shí)際制定本科室各專(zhuān)業(yè)常見(jiàn)疾病 （排在前 5 位的病種） 、危 重 疾病的診療規(guī)范和常規(guī)的，扣 2分。 2 查科室開(kāi)展的新技術(shù)新項(xiàng)目資料是否齊全（包括開(kāi)展申請(qǐng)書(shū)、審批同意書(shū)、相應(yīng)的安全保障方案、開(kāi)展前的評(píng)估資料、全程追蹤管理與評(píng)價(jià)記錄等），缺 1項(xiàng)扣 1分。 2 查開(kāi)展較復(fù)雜的診療技術(shù)上報(bào)制度執(zhí)行情況， 未執(zhí)行 1次 扣 2 分 ；開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目 未經(jīng)院 醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì) 審批同意，扣 5分。 三、臨床 護(hù)理質(zhì)量 管理 15 由護(hù)理部考核得分后折算 。 2 查科室未組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行“三基”考核、考試，缺 1次扣1 分。 11. 定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)與考核，不斷 提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平，年內(nèi)要完成“三基”理論與技能考核各 4次。 一般 醫(yī)療儀器設(shè)備完好率 ≥ 80%，搶救設(shè)備完好率 100%。 2 每發(fā)現(xiàn)漏報(bào) 1例傳染病，扣 10 分，遲報(bào) 1 例扣 3 分（由 我院傳染病疫情直報(bào)人員提供）； 未完成腸道傳染病檢測(cè)任務(wù)，扣 10分（此項(xiàng)年終考核）。 5 現(xiàn)場(chǎng)考核 2名醫(yī)護(hù)人員 對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的 識(shí)別、評(píng)估、分析、處理的能力，不正確，扣 3分； 醫(yī)療安全管理小組未 定期 開(kāi)展工作 ， 扣 ／次；未定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，扣 1分／次；未 按規(guī)定 組織相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)及考試，扣 分／次 ；科室發(fā)生醫(yī)療糾紛，視糾紛的性質(zhì)及賠償金額等情況扣 5— 15分；發(fā)生醫(yī)療事故，視事故的性質(zhì)及等級(jí)等情況扣 10— 40分。 現(xiàn)場(chǎng)考核 2名醫(yī)護(hù)人員對(duì)手衛(wèi)生的掌握情況， 1人未掌握，扣 1分。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率 100％。 7. 醫(yī)院感染控制 管理： 科室成立有 醫(yī)院感染控制 管理 小組，職責(zé)明 確，每月至少開(kāi)展 一次 工作；認(rèn)真 落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、 5 查科室醫(yī)院感染控制小組開(kāi)展工作記錄，未開(kāi)展工作，扣 分／次；現(xiàn)場(chǎng)檢查科室使用的醫(yī)療器械、一次性醫(yī)用耗材、 9 規(guī)范和要求，嚴(yán)格遵守消毒滅菌原則及操作規(guī)程。 輸血前充分向患者或其授權(quán)委托人告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)并簽署輸血治療同意書(shū)。 6 查科室藥事質(zhì)量管理小組開(kāi)展工作記錄，未開(kāi)展工作，扣 分／次；隨機(jī)抽查在架病歷 10 份，檢查用藥是否合理，著重對(duì)抗菌藥、腫瘤輔助治療用藥、抑酸藥及貴重藥物進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括適應(yīng)癥、禁忌癥、藥物選擇、用法用量、用藥途徑、聯(lián)合用藥、圍手術(shù)期用藥時(shí)間、發(fā)生 ADR處置、頻繁換用藥等情況，每發(fā)現(xiàn)一份病歷用藥不合理扣 1分 ；醫(yī)囑 用藥合格率每 降 1％ ，扣 ； 住院患者抗菌藥物使用比例 每增加1%，扣 。 抽查的終末病歷合格率每降 1%扣 。 措施未進(jìn)行分析、落實(shí)整改的，扣 1分／次； 4. 病案 質(zhì)量管理： 科室成立有病案質(zhì)量管理小組，職責(zé)明確，每月至少開(kāi)展 一次 工作； 嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、 《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》 、 《 錦屏縣人民 醫(yī)院管理細(xì)則》 及《錦屏縣人民醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范細(xì)則》 要求規(guī)范病案書(shū)寫(xiě)與管理工作 ，抽查的終末病歷合格率≥ 90%。 6 查科室排班表，未取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護(hù)人員單獨(dú)值班，扣 15分；值班醫(yī)師或護(hù)士未及時(shí)對(duì)未取得執(zhí)業(yè)資格醫(yī)護(hù)人員書(shū)寫(xiě)的文書(shū)進(jìn)行審核簽字，扣 10分／次。 6 查相關(guān)核心制度落實(shí)情況：危重病人搶救記錄、疑難危重病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄、科主任查房記錄等，缺 1 次扣 5 分（與病歷核對(duì)） ； 記錄不全或不規(guī)范扣 2分；其他相關(guān)制度未落實(shí) ， 扣 2分／次 ； 抽查當(dāng)日在崗醫(yī)務(wù)人員 2 名 對(duì)制度知曉情況 ， 一人不熟悉制度內(nèi)容扣 1分 。 二、 臨床醫(yī)療 質(zhì)量管理 49 1. 科室應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、 分級(jí)護(hù) 理制度、 疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和管理制度、交接班制度、臨床用血制度等 。 11. 做好實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生的教學(xué)工作，建立實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生檔案，有年度教學(xué)計(jì)劃及總結(jié)。 10. 科室環(huán)境整潔（包括地面、四壁、窗戶(hù)、桌面等）無(wú)灰塵、蜘蛛網(wǎng)，物品擺放整齊。 9. 有安全工作措施，做好防火、防盜、防事故工作。 8. 嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)院管理細(xì)則》，科室有獎(jiǎng)懲登記?？剖覂?nèi)人員分工明確，按時(shí)排班并有嚴(yán)格的考勤制度 。 分。 2 每月最少 1次，缺 1次扣 ；無(wú) 分析、總結(jié) 扣 。 1 查相關(guān)職能科室會(huì)議或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)簽到記錄本，每降 1％扣 分。 1 查科室會(huì)議有關(guān)記錄，現(xiàn)場(chǎng)向員工了解，缺 1次扣 。 1 查會(huì)議或?qū)W習(xí)記錄（有主持人、學(xué)習(xí)內(nèi)容、參加人員簽到），缺 政治和相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí) 1次 扣 ； 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺 1次扣 ；學(xué)習(xí)記錄內(nèi)容不 完整 ，缺 1項(xiàng)，扣 。 2. 堅(jiān)持政治、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有年度學(xué)習(xí)計(jì)劃。 2 查科室 未制定年度工作計(jì)劃，扣 1分，無(wú)年度工作總結(jié)，扣1 分。每超 1％扣 分 ≥ 95% 1 由病案室提供資料，不達(dá)標(biāo)，扣 1分 ；每超 1%加 。 5. 科室藥品比例在控制范圍內(nèi)。 3. 擇期手術(shù)病人術(shù)前平均住院日≤ 3個(gè)工作日 1 每超 1個(gè)工作日扣 。 6 2. 危重患者 搶救成功率 ≥ 84% 1 由病案室提供資料。 1 由財(cái)務(wù)科提供資料。 2 查病房未設(shè)有病人意見(jiàn)本， 扣 2 分； 查病人工休座談會(huì)記錄，缺 1 次扣 2 分；對(duì)病人提出的意見(jiàn)或建議未落實(shí)整改的，扣 2分； 病人 綜合 滿(mǎn)意度≥ 90% ，每降 1％，扣 分。 1 查科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎(jiǎng)懲記錄