【正文】 醉單上。麻醉藥品管理合格率每降1%，扣1分。麻醉藥品管理合格率100%。5查未建立相應(yīng)的應(yīng)急方案，扣2分，有方案但未落實(shí)扣1分；收集手術(shù)科室醫(yī)師反映的情況，急診手術(shù)10分鐘不能到位扣2分，30分鐘不能到位扣5分；危重病人搶救不及時(shí)扣2分。5查科主任每月未對科室醫(yī)療質(zhì)量及相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行分析總結(jié)，扣2分／次；對醫(yī)療職能部門提出的醫(yī)療整改意見或措施未進(jìn)行分析、落實(shí)整改的，扣2分／次。5查科室是否成立質(zhì)量管理小組，未成立扣2分；質(zhì)量管理小組未分工、職責(zé)未明確，各扣1分；未定期開展工作，／次；無質(zhì)控分析及改進(jìn)措施，扣1分／次。5查無相應(yīng)制度，扣3分；麻醉醫(yī)師權(quán)限設(shè)置與其資格、能力不相符合者，扣2分/人次；未建立麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評價(jià)與再授權(quán)的檔案資料，扣3分。5查相關(guān)核心制度落實(shí)情況，隨機(jī)抽查手術(shù)科室病歷10份，重點(diǎn)檢查手術(shù)安全核查制度、交接班制度、麻醉訪視制度等的落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)未落實(shí)1次，扣2分；抽查當(dāng)日在崗醫(yī)護(hù)人員2名對制度知曉情況，1人不熟悉制度內(nèi)容扣1分。1查科室無年度教學(xué)計(jì)劃及帶教總結(jié)，；實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生檔案資料不全。1。2查無具體安全工作措施，扣2分；科室發(fā)生被盜、火警、事故等情況，扣10分。2查科室未建立獎(jiǎng)懲制度，扣1分；無獎(jiǎng)懲記錄，扣1分；。1查科室排班表，各班次安排是否合理，有無代班、脫班情況，如有代班（未經(jīng)科室主任或護(hù)士長許可）1次扣1分；脫班1次扣5分。7. 嚴(yán)格執(zhí)行勞動(dòng)紀(jì)律，不允許私自代班或換班，不累積休息（特殊情況除外）。6. 建立科室員工檔案（包括員工基本情況、業(yè)務(wù)培訓(xùn)考核情況、參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育情況、獎(jiǎng)懲情況等）。5. 按月召開科務(wù)會(huì)，定期對科室的各項(xiàng)工作進(jìn)行分析、總結(jié)。4. 醫(yī)院或醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部召開的各種會(huì)議或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，科室相關(guān)員工出勤率達(dá)95%以上。3. 及時(shí)傳達(dá)醫(yī)院各種文件和各項(xiàng)會(huì)議精神，保證政令暢通，并做好相應(yīng)記錄。科室每月至少組織1次政治或相關(guān)法律法規(guī)知識學(xué)習(xí)、2次以上業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并均有記錄。年度計(jì)劃落實(shí)率＜80％，工作總結(jié)無相關(guān)數(shù)據(jù)指標(biāo)完成情況。麻 醉 科 目 標(biāo) 管 理 考 核 量 化 標(biāo) 準(zhǔn)目標(biāo)內(nèi)容分值考核方法及評分標(biāo)準(zhǔn)考核情況得分情況一、行政管理151. 科室有年初工作計(jì)劃、年終工作總結(jié)。3. 急診危重患者搶救成功率 ≥75% 2由病案室提供資料。2. 門（急）診日志與門診處方符合率≥90% 1由病案室提供資料。 六、各項(xiàng)任務(wù)指標(biāo)完成情況 41. 門診日志登記完整率≥90% 1由病案室提供資料。6. 強(qiáng)化服務(wù)意識，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，病房設(shè)有病人意見本；每季度召開病人工休座談會(huì)1次；對病人反饋的意見有整改措施，使患者對科室滿意度穩(wěn)步提高。5. 加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫徹落實(shí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的相關(guān)規(guī)定。4. 合理收費(fèi)、無亂收費(fèi)、多收費(fèi)、減少收費(fèi)現(xiàn)象。無收受紅包、回扣、索要錢物行為，不開人情方、虛假證明。2發(fā)現(xiàn)推諉、拒診病人的，1次扣5分。2病人口頭投訴醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度差，經(jīng)調(diào)查屬實(shí)的，1次扣2分；收到病人來信批評、舉報(bào)，以及被媒體公開點(diǎn)名批評情況屬實(shí)的，1次扣5分；醫(yī)護(hù)人員不佩戴上崗證，扣1分／人／次；著裝不整潔（工作服有破損、污垢），扣1分／人／次。 2查急診搶救工作制度及預(yù)案，缺1項(xiàng)扣2分；現(xiàn)場考核2位急診工作人員對制度與預(yù)案的知曉程度，1人不知曉扣1分。2查科室開展的新技術(shù)新項(xiàng)目資料是否齊全（包括開展申請書、審批同意書、相應(yīng)的安全保障方案、開展前的評估資料、全程追蹤管理與評價(jià)記錄等），缺1項(xiàng)扣1分。2查開展較復(fù)雜的診療技術(shù)上報(bào)制度執(zhí)行情況，未執(zhí)行1次扣 2分；開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目未經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意，扣5分。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理 15由護(hù)理部考核得分后折算。2查科室未組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行“三基”考核、考試，缺1次扣1分。12. 定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)與考核，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平，年內(nèi)要完成“三基”理論與技能考核各4次。 3查科室醫(yī)療設(shè)備使用情況記錄、使用頻率、日常保養(yǎng)維護(hù)，設(shè)備使用無記錄扣2分，未進(jìn)行日常清潔維護(hù)，扣1分；急救儀器設(shè)備不齊全或處于非完好備用狀態(tài)（已報(bào)修除外），各扣5分；一般醫(yī)療儀器設(shè)備完好率＜80%，每降1%。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。完成腸道傳染病的檢測工作任務(wù)。4現(xiàn)場考核2名醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識別、評估、分析、處理的能力，不正確，扣3分；醫(yī)療安全管理小組未定期開展工作，／次；未定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，扣1分／次；未按規(guī)定組織相關(guān)知識學(xué)習(xí)及考試，／次；科室發(fā)生醫(yī)療糾紛，視糾紛的性質(zhì)及賠償金額等情況扣5—15分；發(fā)生醫(yī)療事故，視事故的性質(zhì)及等級等情況扣10—40分。4現(xiàn)場檢查科室使用的醫(yī)療器械、一次性醫(yī)用耗材、滅菌物品、消毒物品、消毒溶液、病室衛(wèi)生、醫(yī)療廢物等等，；對院感科提出的院感控制整改意見或建議未落實(shí)整改的，每次扣1分。5隨機(jī)抽查當(dāng)日處方30張，檢查用藥是否合理，著重對抗菌藥、腫瘤輔助治療用藥、抑酸藥及貴重藥物進(jìn)行評價(jià)，包括適應(yīng)癥、禁忌癥、藥物選擇、用法用量、用藥途徑、聯(lián)合用藥、圍手術(shù)期用藥時(shí)間、發(fā)生ADR處置、頻繁換用藥等情況，每發(fā)現(xiàn)一張?zhí)幏接盟幉缓侠砜?分，用藥合格率每下降1％，；處方開具不規(guī)范，；科室藥品比例每超1％扣1分；急診患者抗菌藥物處方比例每超1%?？剖宜幤繁壤诳刂品秶鷥?nèi)。5查急診留觀病歷5份，未按要求進(jìn)行記錄或記錄不及時(shí)的，扣1分/份，急診留觀病歷無分級查房記錄及質(zhì)量評價(jià)的，各扣1分/份；急危重病人的搶救記錄不及時(shí)，每份扣3分，不完善扣1分；抽查當(dāng)天就診門診患者病歷5份，未書寫門診病歷，扣3分/份，書寫質(zhì)量不符合要求的，；急診留觀病歷、門診病歷合格率每降低1%。6. 嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《錦屏縣人民醫(yī)院管理細(xì)則》及《錦屏縣人民醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范細(xì)則》要求規(guī)范急診留觀與門診病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容，對急診留觀時(shí)間超過2472小時(shí)的患者，有分級查房記錄及病歷質(zhì)量評價(jià)記錄。急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率≥95%。5查科室是否成立質(zhì)量管理小組，未成立扣2分；質(zhì)量管理小組未分工、職責(zé)未明確，各扣1分；未定期開展工作，／次；無質(zhì)控分析及改進(jìn)措施，扣1分／次。4查無急診檢診、分診制度，扣3分，有制度但未按規(guī)定落實(shí)，扣2分；檢診、分診人員未能根據(jù)患者病情評估結(jié)果進(jìn)行分級，扣2分/次；無急診留觀制度與流程，扣3分；急危重癥患者無去向登記，扣1分/例。接診及轉(zhuǎn)送急危重患者無病情與資料交接，扣3分/例。接診及轉(zhuǎn)送急危重患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。2. 急診搶救工作及時(shí)，由主治及以上職稱醫(yī)師或科主任指導(dǎo)或主持搶救工作。5查科室是否建立相應(yīng)的“綠色通道”，無扣5分；有“綠色通道”但無執(zhí)行記錄，扣3分；對急診重點(diǎn)病種患者無相應(yīng)的服務(wù)流程與規(guī)范，扣3分。二、急診醫(yī)療質(zhì)量管理501. 貫徹首診負(fù)責(zé)制，建立急診住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。11. 做好實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生的教學(xué)工作，建立實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生檔案，有年度教學(xué)計(jì)劃及總結(jié)。10. 科室環(huán)境整潔（包括地面、四壁、窗戶、桌面等）無灰塵、蜘蛛網(wǎng)，物品擺放整齊。9. 有安全工作措施，做好防火、防盜、防事故工作。8. 嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)院管理細(xì)則》，科室有獎(jiǎng)懲登記?？剖覂?nèi)人員分工明確，按時(shí)排班并有嚴(yán)格的考勤制度。1未建立科室員工檔案，扣1分；檔案資料不全。2每月最少1次，；無分析、。1查相關(guān)職能科室會(huì)議或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)簽到記錄本，每降1％。1查科室會(huì)議有關(guān)記錄，現(xiàn)場向員工了解。1查會(huì)議或?qū)W習(xí)記錄（有主持人、學(xué)習(xí)內(nèi)容、參加人員簽到），；；學(xué)習(xí)記錄內(nèi)容不完整，缺1項(xiàng)。2. 堅(jiān)持政治、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有年度學(xué)習(xí)計(jì)劃。2查科室未制定年度工作計(jì)劃，扣1分，無年度工作總結(jié)，扣1分。每超1％5. 床位使用率≥95% 1由病案室提供資料，不達(dá)標(biāo)，扣1分；每超1%。4. 科室藥品比例在控制范圍內(nèi)。不達(dá)標(biāo)扣1分。每超1％。 六、各項(xiàng)任務(wù)指標(biāo)完成情況51. 科室人均費(fèi)用在控制范圍內(nèi)。6. 強(qiáng)化服務(wù)意識，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，病房設(shè)有病人意見本；每季度召開病人工休座談會(huì)1次；對病人反饋的意見有整改措施，使患者對科室滿意度穩(wěn)步提高。5. 加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫徹落實(shí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的相關(guān)規(guī)定。4. 合理收費(fèi)、無亂收費(fèi)、多收費(fèi)、減少收費(fèi)現(xiàn)象。無收受紅包、回扣、索要錢物行為，不開人情方、虛假證明。2發(fā)現(xiàn)推諉、拒診病人的，1次扣5分。2病人口頭投訴醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度差，經(jīng)調(diào)查屬實(shí)的，1次扣2分；收到病人來信批評、舉報(bào)，以及被媒體公開點(diǎn)名批評情況屬實(shí)的，1次扣5分；醫(yī)護(hù)人員不佩戴上崗證，扣1分／人／次；著裝不整潔（工作服有破損、污垢），扣1分／人／次。2無衛(wèi)生部頒發(fā)的診療規(guī)范和常規(guī)扣2分；未結(jié)合實(shí)際制定本科室各專業(yè)常見疾病（排在前5位的病種）、危重疾病的診療規(guī)范和常規(guī)的，扣2分。2查科室開展的新技術(shù)新項(xiàng)目資料是否齊全（包括開展申請書、審批同意書、相應(yīng)的安全保障方案、開展前的評估資料、全程追蹤管理與評價(jià)記錄等），缺1項(xiàng)扣1分。2查開展較復(fù)雜的診療技術(shù)上報(bào)制度執(zhí)行情況，未執(zhí)行1次扣 2分；開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目未經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意，扣5分。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理15由護(hù)理部考核得分后折算。2查科室未組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行“三基”考核、考試，缺1次扣1分。 11. 定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)與考核，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平，年內(nèi)要完成“三基”理論與技能考核各4次。一般醫(yī)療儀器設(shè)備完好率≥80%，搶救設(shè)備完好率100%。2每發(fā)現(xiàn)漏報(bào)1例傳染病，扣10分，遲報(bào)1例扣3分（由我院傳染病疫情直報(bào)人員提供）；未完成腸道傳染病檢測任務(wù)，扣10分（此項(xiàng)年終考核）。5現(xiàn)場考核2名醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識別、評估、分析、處理的能力，不正確，扣3分；醫(yī)療安全管理小組未定期開展工作，／次；未定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，扣1分／次；未按規(guī)定組織相關(guān)知識學(xué)習(xí)及考試，／次；科室發(fā)生醫(yī)療糾紛，視糾紛的性質(zhì)及賠償金額等情況扣5—15分；發(fā)生醫(yī)療事故，視事故的性質(zhì)及等級等情況扣10—40分?，F(xiàn)場考核2名醫(yī)護(hù)人員對手衛(wèi)生的掌握情況，1人未掌握，扣1分。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率100％。7. 醫(yī)院感染控制管理：科室成立有醫(yī)院感染控制管理小組，職責(zé)明確，每月至少開展一次工作；認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、規(guī)范和要求，嚴(yán)格遵守消毒滅菌原則及操作規(guī)程。輸血前充分向患者或其授權(quán)委托人告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)并簽署輸血治療同意書。6查科室藥事質(zhì)量管理小組開展工作記錄，未開展工作，／次；隨機(jī)抽查在架病歷10份，檢查用藥是否合理，著重對抗菌藥、腫瘤輔助治療用藥、抑酸藥及貴重藥物進(jìn)行評價(jià)，包括適應(yīng)癥、禁忌癥、藥物選擇、用法用量、用藥途徑、聯(lián)合用藥、圍手術(shù)期用藥時(shí)間、發(fā)生ADR處置、頻繁換用藥等情況，每發(fā)現(xiàn)一份病歷用藥不合理扣1分；醫(yī)囑用藥合格率每降1％，；住院患者抗菌藥物使用比例每增加1%。抽查的終末病歷合格率每降1%。6查科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組開展工作記錄，未開展工作，／次；每月未對科室醫(yī)療質(zhì)量及相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行分析總結(jié)，／次；對醫(yī)療職能部門提出的醫(yī)療整改意見或措施未進(jìn)行分析、落實(shí)整改的，扣1分／次；4. 病案質(zhì)量管理：科室成立有病案質(zhì)量管理小組，職責(zé)明確，每月至少開展一次工作；嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《錦屏縣人民醫(yī)院管理細(xì)則》及《錦屏縣人民醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范細(xì)則》要求規(guī)范病案書寫與管理工作，抽查的終末病歷合格率≥90%。6查科室排班表，未取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護(hù)人員單獨(dú)值班，扣15分；值班醫(yī)師或護(hù)士未及時(shí)對未取得執(zhí)業(yè)資格醫(yī)護(hù)人員書寫的文書進(jìn)行審核簽字，扣10分／次。6查相關(guān)核心制度落實(shí)情況：危重病人搶救記錄、疑難危重病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄、科主任查房記錄等，缺1次扣5分（與病歷核對）；記錄不全或不規(guī)范扣2分；其他相關(guān)制度未落實(shí)，扣2分／次；抽查當(dāng)日在崗醫(yī)務(wù)人員2名對制度知曉情況，一人不熟悉制度內(nèi)容扣1分。二、臨床醫(yī)療質(zhì)量管理491. 科室應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范和管理制度、交接班制度、臨床用血制度等。11. 做好實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生的教學(xué)工作，建立實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生檔案，有年度教學(xué)計(jì)劃及總結(jié)。10. 科室環(huán)境整潔（包括地面、四壁、窗戶、桌面等）無灰塵、蜘蛛網(wǎng)，物品擺放整齊。9. 有安全工作措施，做好防火、防盜、防事故工作。8. 嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)院管理細(xì)則》，科室有獎(jiǎng)懲登記。科室內(nèi)人員分工明確，按時(shí)排班并有嚴(yán)格的考勤制度。1未建立科室員工檔案，扣1分；檔案資料不全。2每月最少1次，；無分析、。1查相關(guān)職能科室會(huì)議或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)簽到記錄本，每降1％。1查科室會(huì)議有關(guān)記錄，現(xiàn)場向員工了解。1查會(huì)議或?qū)W習(xí)記錄（有主持人、學(xué)習(xí)內(nèi)容、參加人員簽到），；；學(xué)習(xí)記錄內(nèi)容不完整，