【文章內(nèi)容簡介】 4查無急診檢診、分診制度，扣3分，有制度但未按規(guī)定落實，扣2分；檢診、分診人員未能根據(jù)患者病情評估結(jié)果進行分級，扣2分/次；無急診留觀制度與流程，扣3分；急危重癥患者無去向登記，扣1分/例。4. 科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評價，促進持續(xù)改進，每月至少要開展工作一次。5查科室是否成立質(zhì)量管理小組，未成立扣2分；質(zhì)量管理小組未分工、職責(zé)未明確，各扣1分；未定期開展工作，／次；無質(zhì)控分析及改進措施，扣1分／次。，建立急診醫(yī)護人員技能培訓(xùn)與考核，技能評價與再培訓(xùn)制度，并組織實施。急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率≥95%。5查科室培訓(xùn)計劃及考核結(jié)果，無，扣4分；現(xiàn)場考核2名醫(yī)護人員對急救技能的掌握程度，1人次不合格扣2分。6. 嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《錦屏縣人民醫(yī)院管理細(xì)則》及《錦屏縣人民醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范細(xì)則》要求規(guī)范急診留觀與門診病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容，對急診留觀時間超過2472小時的患者，有分級查房記錄及病歷質(zhì)量評價記錄。急診留觀病歷、門診病歷合格率分別要≥90%。5查急診留觀病歷5份，未按要求進行記錄或記錄不及時的，扣1分/份，急診留觀病歷無分級查房記錄及質(zhì)量評價的，各扣1分/份；急危重病人的搶救記錄不及時，每份扣3分，不完善扣1分；抽查當(dāng)天就診門診患者病歷5份，未書寫門診病歷，扣3分/份，書寫質(zhì)量不符合要求的，；急診留觀病歷、門診病歷合格率每降低1%。、有效、經(jīng)濟的原則選擇用藥，做到用藥適應(yīng)癥明確、預(yù)防應(yīng)用抗菌藥正確，無明顯的藥物配伍禁忌、無重復(fù)用藥等情況，合理用藥抽查率≥95％；按照《處方管理辦法》規(guī)范開具處方，處方用藥合格率≥95％。科室藥品比例在控制范圍內(nèi)。急診患者抗菌藥物處方比例＜40%。5隨機抽查當(dāng)日處方30張，檢查用藥是否合理，著重對抗菌藥、腫瘤輔助治療用藥、抑酸藥及貴重藥物進行評價，包括適應(yīng)癥、禁忌癥、藥物選擇、用法用量、用藥途徑、聯(lián)合用藥、圍手術(shù)期用藥時間、發(fā)生ADR處置、頻繁換用藥等情況，每發(fā)現(xiàn)一張?zhí)幏接盟幉缓侠砜?分，用藥合格率每下降1％，；處方開具不規(guī)范，；科室藥品比例每超1％扣1分；急診患者抗菌藥物處方比例每超1%。8. 認(rèn)真落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、規(guī)范和要求，嚴(yán)格遵守消毒滅菌原則及操作規(guī)程。4現(xiàn)場檢查科室使用的醫(yī)療器械、一次性醫(yī)用耗材、滅菌物品、消毒物品、消毒溶液、病室衛(wèi)生、醫(yī)療廢物等等，；對院感科提出的院感控制整改意見或建議未落實整改的，每次扣1分。9. 醫(yī)療安全質(zhì)量管理：建立醫(yī)療風(fēng)險防范機制，醫(yī)護人員能夠正確進行醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控；科室醫(yī)療安全質(zhì)量管理小組，職責(zé)明確，能夠定期開展工作（每月至少1次）；每季度開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析；每季度至少組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)知識1次，每半年進行相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)知識考試1次；每半年至少要組織學(xué)習(xí)相關(guān)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案1次，年內(nèi)要開展相關(guān)應(yīng)急演練1次；年度內(nèi)科室無醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故發(fā)生。4現(xiàn)場考核2名醫(yī)護人員對醫(yī)療風(fēng)險的識別、評估、分析、處理的能力，不正確，扣3分；醫(yī)療安全管理小組未定期開展工作，／次；未定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，扣1分／次；未按規(guī)定組織相關(guān)知識學(xué)習(xí)及考試，／次；科室發(fā)生醫(yī)療糾紛，視糾紛的性質(zhì)及賠償金額等情況扣5—15分；發(fā)生醫(yī)療事故，視事故的性質(zhì)及等級等情況扣10—40分。10. 傳染病管理：應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行疫情報告制度，認(rèn)真填寫傳染病報告卡，落實結(jié)核病人歸口管理規(guī)定。完成腸道傳染病的檢測工作任務(wù)。3查急診工作日志登記，每發(fā)現(xiàn)漏報1例傳染病，扣10分，遲報1例扣3分；未完成腸道傳染病檢測任務(wù)，扣10分（此項年終考核）；急診工作日志病人信息填寫不完整，／次.11. 急救設(shè)備齊全完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。一般醫(yī)療儀器設(shè)備完好率≥80%，搶救設(shè)備完好率100%。 3查科室醫(yī)療設(shè)備使用情況記錄、使用頻率、日常保養(yǎng)維護，設(shè)備使用無記錄扣2分，未進行日常清潔維護，扣1分；急救儀器設(shè)備不齊全或處于非完好備用狀態(tài)（已報修除外），各扣5分；一般醫(yī)療儀器設(shè)備完好率＜80%，每降1%。 現(xiàn)場考核2名醫(yī)護人員對急救設(shè)備的使用，1人不合格，扣2分。12. 定期組織醫(yī)護人員進行“三基”培訓(xùn)與考核，不斷提高醫(yī)護人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平，年內(nèi)要完成“三基”理論與技能考核各4次。醫(yī)務(wù)科或護理部年度內(nèi)組織的三基理論與技能考核合格率≥95%。2查科室未組織醫(yī)護人員進行“三基”考核、考試，缺1次扣1分。醫(yī)務(wù)科或護理部年度內(nèi)組織的三基理論與技能考核合格率每降1個百分點。三、臨床護理質(zhì)量管理 15由護理部考核得分后折算。四、醫(yī)療技術(shù)管理61. 進行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。2查開展較復(fù)雜的診療技術(shù)上報制度執(zhí)行情況，未執(zhí)行1次扣 2分；開展的新技術(shù)、新項目未經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意，扣5分。2. 建立新技術(shù)、新項目業(yè)務(wù)管理檔案，相關(guān)資料齊全。2查科室開展的新技術(shù)新項目資料是否齊全（包括開展申請書、審批同意書、相應(yīng)的安全保障方案、開展前的評估資料、全程追蹤管理與評價記錄等），缺1項扣1分。3. 制訂明確的急診搶救工作制度和急診搶救預(yù)案并認(rèn)真執(zhí)行。 2查急診搶救工作制度及預(yù)案，缺1項扣2分；現(xiàn)場考核2位急診工作人員對制度與預(yù)案的知曉程度，1人不知曉扣1分。五、服務(wù)行為與醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 101. 醫(yī)護人員語言文明、規(guī)范，態(tài)度和藹，儀表得當(dāng)、著裝整潔。2病人口頭投訴醫(yī)護人員服務(wù)態(tài)度差，經(jīng)調(diào)查屬實的，1次扣2分；收到病人來信批評、舉報，以及被媒體公開點名批評情況屬實的，1次扣5分；醫(yī)護人員不佩戴上崗證，扣1分／人／次；著裝不整潔（工作服有破損、污垢），扣1分／人／次。2. 嚴(yán)格遵守首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉、拒診病人。2發(fā)現(xiàn)推諉、拒診病人的，1次扣5分。3. 廉潔行醫(yī)、不謀私利，救死扶傷，按照衛(wèi)生部的廉潔行醫(yī)要求認(rèn)真執(zhí)行。無收受紅包、回扣、索要錢物行為，不開人情方、虛假證明。2收到舉報醫(yī)護人員收受紅包、回扣，經(jīng)查屬實的，每次扣10分；開人情處方、假證明，每發(fā)現(xiàn)1次扣5分；向病人索要財物，每次扣10分。4. 合理收費、無亂收費、多收費、減少收費現(xiàn)象。1每發(fā)現(xiàn)亂收費、多收費、漏收費1次，扣1分。5. 加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫徹落實醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的相關(guān)規(guī)定。1查科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎懲記錄本，無記錄扣2分，記錄不完善扣1分；醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)每季度至少有1次，缺1次扣1分。6. 強化服務(wù)意識，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，病房設(shè)有病人意見本；每季度召開病人工休座談會1次；對病人反饋的意見有整改措施，使患者對科室滿意度穩(wěn)步提高。2查病房未設(shè)有病人意見本，扣2分；查病人工休座談會記錄，缺1次扣2分；對病人提出的意見或建議未落實整改的，扣2分；病人綜合滿意度≥90% ，每降1％。 六、各項任務(wù)指標(biāo)完成情況 41. 門診日志登記完整率≥90% 1由病案室提供資料。不達標(biāo)扣1分。2. 門（急）診日志與門診處方符合率≥90% 1由病案室提供資料。不達標(biāo)扣1分。3. 急診危重患者搶救成功率 ≥75% 2由病案室提供資料。不達標(biāo)扣1分。麻 醉 科 目 標(biāo) 管 理 考 核 量 化 標(biāo) 準(zhǔn)目標(biāo)內(nèi)容分值考核方法及評分標(biāo)準(zhǔn)考核情況得分情況一、行政管理151. 科室有年初工作計劃、年終工作總結(jié)。2查科室未制定年度工作計劃，扣1分，無年度工作總結(jié)，扣1分。年度計劃落實率＜80％，工作總結(jié)無相關(guān)數(shù)據(jù)指標(biāo)完成情況。2. 堅持政治、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有年度學(xué)習(xí)計劃?？剖颐吭轮辽俳M織1次政治或相關(guān)法律法規(guī)知識學(xué)習(xí)、2次以上業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并均有記錄。1查會議或?qū)W習(xí)記錄（有主持人、學(xué)習(xí)內(nèi)容、參加人員簽到），；；學(xué)習(xí)記錄內(nèi)容不完整，缺1項。3. 及時傳達醫(yī)院各種文件和各項會議精神，保證政令暢通，并做好相應(yīng)記錄。1查科室會議有關(guān)記錄，現(xiàn)場向員工了解。4. 醫(yī)院或醫(yī)務(wù)科、護理部召開的各種會議或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，科室相關(guān)員工出勤率達95%以上。1查相關(guān)職能科室會議或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)簽到記錄本，每降1％。5. 按月召開科務(wù)會，定期對科室的各項工作進行分析、總結(jié)。2每月最少1次，；無分析、。6. 建立科室員工檔案（包括員工基本情況、業(yè)務(wù)培訓(xùn)考核情況、參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育情況、獎懲情況等）。1未建立科室員工檔案，扣1分；檔案資料不全。7. 嚴(yán)格執(zhí)行勞動紀(jì)律，不允許私自代班或換班，不累積休息（特殊情況除外）?？剖覂?nèi)人員分工明確，按時排班并有嚴(yán)格的考勤制度。1查科室排班表，各班次安排是否合理，有無代班、脫班情況，如有代班（未經(jīng)科室主任或護士長許可）1次扣1分；脫班1次扣5分。8. 嚴(yán)格落實《醫(yī)院管理細(xì)則》，科室有獎懲登記。2查科室未建立獎懲制度，扣1分；無獎懲記錄，扣1分；。9. 有安全工作措施，做好防火、防盜、防事故工作。2查無具體安全工作措施，扣2分；科室發(fā)生被盜、火警、事故等情況，扣10分。10. 科室環(huán)境整潔（包括地面、四壁、窗戶、桌面等）無灰塵、蜘蛛網(wǎng)，物品擺放整齊。1。11. 做好實習(xí)生、進修生的教學(xué)工作，建立實習(xí)生、進修生檔案，有年度教學(xué)計劃及總結(jié)。1查科室無年度教學(xué)計劃及帶教總結(jié)，；實習(xí)生、進修生檔案資料不全。二、臨床醫(yī)療質(zhì)量管理481. 科室應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理核心制度（麻醉工作制度、麻醉訪視制度、手術(shù)制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度、臨床用血審核制度、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度、臨床輸血技術(shù)規(guī)范實施細(xì)則等），科室醫(yī)護人員應(yīng)熟悉各項制度內(nèi)容。5查相關(guān)核心制度落實情況，隨機抽查手術(shù)科室病歷10份，重點檢查手術(shù)安全核查制度、交接班制度、麻醉訪視制度等的落實情況，發(fā)現(xiàn)1項未落實1次，扣2分；抽查當(dāng)日在崗醫(yī)護人員2名對制度知曉情況，1人不熟悉制度內(nèi)容扣1分。2. 實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，認(rèn)真執(zhí)行麻醉醫(yī)師定期能力評價與再授權(quán)制度，并建立有麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的檔案資料。5查無相應(yīng)制度，扣3分；麻醉醫(yī)師權(quán)限設(shè)置與其資格、能力不相符合者，扣2分/人次；未建立麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的檔案資料，扣3分。3. 科內(nèi)質(zhì)量管理與控制：①成立有必備的質(zhì)量與安全管理小組，②建立有相應(yīng)的制度，③職責(zé)與分工明確，④每月至少要有一次質(zhì)檢活動并有檢查記錄，⑤有質(zhì)控分析及落實整改措施。5查科室是否成立質(zhì)量管理小組，未成立扣2分；質(zhì)量管理小組未分工、職責(zé)未明確，各扣1分；未定期開展工作，／次；無質(zhì)控分析及改進措施，扣1分／次。4. 科主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作；每月對科室醫(yī)療質(zhì)量及相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)進行分析總結(jié)；及時對醫(yī)療職能部門提出的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量整改意見或措施落實整改。5查科主任每月未對科室醫(yī)療質(zhì)量及相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)進行分析總結(jié)，扣2分／次；對醫(yī)療職能部門提出的醫(yī)療整改意見或措施未進行分析、落實整改的，扣2分／次。5. 應(yīng)急管理：科室應(yīng)制定有麻醉意外及緊急情況下的手術(shù)應(yīng)急方案；急診手術(shù)及時到位，擇期手術(shù)妥善安排，積極參加臨床危重病人搶救工作。5查未建立相應(yīng)的應(yīng)急方案，扣2分，有方案但未落實扣1分；收集手術(shù)科室醫(yī)師反映的情況，急診手術(shù)10分鐘不能到位扣2分，30分鐘不能到位扣5分；危重病人搶救不及時扣2分。6. 科室對麻醉藥品的管理要符合國家有關(guān)管理規(guī)定。麻醉藥品管理合格率100%。4查科室對麻醉藥品的管理是否按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，執(zhí)行不力扣2分／次；違規(guī)扣5分／次。麻醉藥品管理合格率每降1%，扣1分。，加強與手術(shù)病人的溝通交流，認(rèn)真執(zhí)行術(shù)前、術(shù)后訪視及麻醉知情談話制度，完善術(shù)前各項告知記錄。實施手術(shù)安全核查，麻醉全過程必須真實、準(zhǔn)確、完整記錄于麻醉單上。5抽查手術(shù)病歷5份，缺麻醉知情同意書扣10分；知情同意書內(nèi)容不完善，；無術(shù)前、術(shù)后麻醉醫(yī)師訪視記錄，各扣2分/份；麻醉記錄內(nèi)容不完整，／次；相關(guān)安全核查記錄無麻醉醫(yī)師簽字，扣2分／次。8. 認(rèn)真落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、規(guī)范和要求，嚴(yán)格遵守消毒滅菌原則及操作規(guī)程。遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。醫(yī)護人員熟悉職業(yè)暴露后的處理程序。5現(xiàn)場檢查科室使用的醫(yī)療器械、一次性醫(yī)用耗材、滅菌物品、消毒物品、消毒溶液、手術(shù)間清潔衛(wèi)生、醫(yī)療廢物處置等等，；查院感科每月院感監(jiān)測數(shù)據(jù)，手術(shù)間目標(biāo)監(jiān)測不合格扣2分／次；對院感科提出的院感控制整改意見或建議未落實整改的，扣1分／次；感染手術(shù)的安排與處置不符合要求，扣3分／次；現(xiàn)場考核2名醫(yī)護人員對發(fā)生職業(yè)暴露的處理，不符合要求，每人次扣1分。，醫(yī)護人員能夠正確進行醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控；每季度開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析；每季度至少組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)知識1次，每半年進行相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)知識考試1次；每半年至少要組織學(xué)習(xí)相關(guān)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案1次，年內(nèi)要開展相關(guān)應(yīng)急演練1次；年度內(nèi)無醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故發(fā)生。 4現(xiàn)場考核2名醫(yī)護人員對醫(yī)療風(fēng)險的識別、評估、分析、處理的能力，不正確，扣3分；未定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，扣2分／次；未及時組織相關(guān)知識學(xué)習(xí)及考試，扣1分／次；科室發(fā)生醫(yī)療糾紛，視糾紛的性質(zhì)及賠償金額等情