【正文】 共一百頁。) 腦梗死伴有占位效應和進行性神經(jīng)功能惡化者， 為了挽救生命，目前可考慮行去骨片減壓手術,第五十五頁，共一百頁。,55,開顱去骨片減壓(jiǎn yā)術,開顱去骨片減壓術能增加顱腦容積，減輕顱 內(nèi)高壓，增加腦組織的有效灌注和改善缺血 對于頑固性的大腦或小腦半球梗死經(jīng)內(nèi)科治 療無效者，可能有一定療效 其療效目前尚缺乏系統(tǒng)性評價結論 建議(ji224。oguǒ)，或者改善腦血流 但是尚沒有成功的臨床研究。nt237。,54,腦保護(bǎoh249。)、絕對血容量不足,須嚴密監(jiān)護(jiānh249。 r243。 溶栓的患者應在溶栓24小時后使用阿司匹林，或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的復合制劑 推薦劑量阿司匹林150～300mg/d，4周后改 為預防劑量,第五十二頁，共一百頁。o)（2）,多數(shù)無禁忌證的不溶栓患者(hu224。,52,抗血小板治療(zh236。)降低死亡率和殘疾率有一定效果，癥狀性腦出血無顯著增加，但與溶栓藥物同時應用可增加出血的危險 已經(jīng)有單獨使用或者聯(lián)合糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑治療腦梗死的研究。o)（1）,已經(jīng)有一些研究驗證阿司匹林或其他抗血小板制劑 治療腦梗死的效果 兩個大型研究 (IST、CAST)顯示腦梗死早期使用阿司匹林對于(du236。,51,抗血小板治療(zh236。o)（2）,一般急性腦梗死者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑 作為輔助治療，一般不推薦在溶栓24h內(nèi)使用抗凝劑 下列情況無禁忌證（如出血傾向、有嚴重肝腎疾病、血壓180/100mmHg）時，可考慮選擇性使用抗凝劑 心源性腦梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者(hu224。,50,抗凝治療(zh236。nhu225。li225。ng)降纖治療 高纖維蛋白原血癥患者更應積極降纖 治療 應嚴格掌握適應證、禁忌證,第四十八頁，共一百頁。li225。)腦梗死急性期血漿中纖 維蛋白原和血液粘滯增高 蛇毒制劑 可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平 尚有增加纖溶活性及抑制血栓形成作用 更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者 國內(nèi)較多應用巴曲酶、降纖酶,第四十七頁，共一百頁。li225。i)； 近3個月有頭顱外傷史； 近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血； 近2周內(nèi)進行過大的外科手術； 近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺 ②嚴重心、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病者 ③體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù) ④已口服抗凝藥，且INR1.5；48小時內(nèi)接受過肝素治療 （ aPTT超出正常范圍） ⑤血小板計數(shù)180mmHg，或舒張壓100mmHg ⑦妊娠 ⑧不合作,第四十六頁，共一百頁。,46,溶栓禁忌證（3）,①既往史 有顱內(nèi)出血，包括可疑SAH； 近3個月有腦梗死或心肌梗死史，但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能 體征者除外(chy236。美國FDA及歐洲國家均已批準臨床應用 “九五”攻關，對腦CT無明顯低密度改變、意識清楚的 腦梗死者，在發(fā)病6h之內(nèi)，采用尿激酶靜脈 溶栓治療是比較安全、有效的 臨床多用靜脈溶栓 動脈溶栓有優(yōu)點，但臨床應用受限,第四十四頁，共一百頁。ngm224。n)腦血循環(huán),目標 恢復或改善缺血腦組織的灌注，是治療核心， 應貫徹全過程 主要方法 血壓管理(guǎnlǐ) 溶栓 降纖 抗凝 抗血小板 擴容升壓 其他：擴管， 中藥制劑等,第四十三頁，共一百頁。o),第四十二頁，共一百頁。,腦梗死治療(zh236。 y236。li225。n)腦血循環(huán) 合并大血管病變者（大血管狹窄）降壓時要慎重、緩和 有指征時擴容升壓,第四十頁，共一百頁。ng)延長，適應證可放寬 有腦水腫征象者應適當抗腦水腫降顱壓 中重型小腦梗塞有適應癥者可行側腦室外引流術和/或后顱凹去骨瓣減壓術,第三十九頁，共一百頁。n)梗塞）,積極爭取溶栓，部分病例溶栓時間窗可適當(sh236。,39,分型(3)：POCI（后循環(huán)(x)處理。,38,OCSP分型(2)：PACI（部分(b249。o d224。nhu225。o)原則,第三十六頁，共一百頁。,36,OCSP分型及治療(zh236。g242。ng)按病程分為 急性期（1～2周） 恢復期（2周～6個月） 后遺癥期（6個月以后） 根據(jù)臨床病理及條件選擇相應的最佳方法,第三十四頁，共一百頁。,34,分型分期(fēn qī)方法,分型 臨床分型：OCSP 結構影像分型：主要是CT或MRI 病因分型：TOAST分型。o),應根據(jù)病因、發(fā)病機制、臨床類型、發(fā)病時間 等確定針對性強的治療方案 實施以分型、分期為核心的個體化治療 主要治療措施 卒中灶(zhōngz224。,33,腦梗死的治療(zh236。)檢查（3）,TCD 有助判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側枝循環(huán)建立程度 應用于溶栓治療的監(jiān)測(jiān c232。早期梗死的診斷敏感性達到88%～100%，特異性達到95%～100% PWI改變的區(qū)域較彌散加權改變范圍大，目前認為 彌散灌注不匹配區(qū)域為半暗帶,第三十一頁，共一百頁。ngguī)掃描對發(fā)病幾個小時內(nèi)的腦梗死不敏感。,輔助(fǔzh249。 y236。,30,輔助(fǔzh249。對急診卒中患者必需檢查的項目是:腦ＣＴ、心電圖、血糖、血電解質(zhì)、腎功能、凝血功能、血常規(guī)、血小板計數(shù)。ng)必需的檢查。)檢查,實驗室檢查一定要考慮到治療的時間窗,盡快完成(w225。,第二十八頁，共一百頁。 臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位 主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如 偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟失調(diào)等。,28,臨 床 特 點,多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作。,腦 梗 死,診治重點 在根據(jù)發(fā)病時間、臨床表現(xiàn)、病因及病理進行分型分期，綜合全身(qu225。y232。,25,治 療,TIA是卒中的高危(ɡāo wēi)因素 需對其積極進行治療 整個治療應盡可能個體化 TIA的主要治療措施 控制危險因素 藥物治療：抗血小板聚集、抗凝、降纖 外科治療,第二十五頁，共一百頁。nhu225。,24,TIA輔助(fǔzh249。n chu225。nɡ)癥狀,頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的TIA 多表現(xiàn)為單眼（同側）或大腦半球癥狀（對側） 視覺癥狀表現(xiàn)為一過性黑矇、霧視、視野中有黑點、或有時眼前有陰影搖晃光線減少 大腦半球癥狀多為一側面部或肢體的無力或麻木，可以出現(xiàn)(chūxi224。,23,TIA的臨床(l237。)成分改變； 4.椎動脈鎖骨下動脈盜血也可引發(fā)TIA。)黏度增高等血液(xu232。ng)機制,1.血流動力學改變：在顱內(nèi)或顱外動脈有嚴重狹窄的情況下 血壓的波動可使原來靠側支循環(huán)維持供血的腦區(qū)發(fā)生 一過性缺血； 2.微栓子學說； 3.血液(xu232。)TIA的診治,TIA發(fā)生(fāshēng)卒中的機率明顯高于一般人群 一次TIA后1個月內(nèi)發(fā)生卒中約4%～8% 1年內(nèi)約12%～13%，較一般人群高13～16倍 5年內(nèi)則達24%～29% ，高達7倍之多,第二十一頁，共一百頁。,21,需重視(zh242。)（TIA）,是由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙 臨床癥狀一般持續(xù)10～15分鐘，多在1小 時內(nèi)，不超過(chāogu242。z