【正文】 為急性痢疾、急性胰腺炎不能除外。醫(yī)生檢查后，化驗血白細胞１６Ｘ10的次方／L。【案例５６】患者秦ＸＸ，男，２８歲，農民。、可以使病人有一線生機，從倫理上是最佳選擇,其理由：（１）醫(yī)生不怕?lián)L險，表現(xiàn)了醫(yī)生的高度責任感。請從倫理的角度分析，哪種選擇是最佳的，為什么？ [倫理分析] ，對患者應積極治療，但多數(shù)專家認為救治無望,本人在極度痛苦、神智清楚狀態(tài)下要求安樂死，家屬也表示同意，為尊重病人的選擇權，減少痛苦實施主動安樂死是適宜的，也是符合人道主義精神的，但目前缺乏法律的保護，難以實施。此時醫(yī)務人員有以下選擇: 。３．患者本人神智清楚，因呼吸困難極度痛苦，強烈要求實施安樂死、并寫下了遺囑。本次癌復發(fā)的特點：１．以呼吸困難為主要癥狀，住院１０天后即出現(xiàn)嚴重的上呼吸道梗阻情況。３年前患甲狀腺癌行根治術，一年后局部復發(fā)再次手術。３．如果醫(yī)生決定為其手術，那么術前一定要有書面協(xié)議，患者和家屬對其后果自負?！保涸谶@種情況下，醫(yī)生未能滿足病人的要求道德否？[倫理分析]１．患者年輕未婚、剛過法定年齡，行輸精管結扎術確實需慎重考慮，因此醫(yī)生拒絕為患者手術有一定的合理性，但應建議患者去看心理醫(yī)生?！景咐担础炕颊哧悾兀?，男，１９歲，大學二年級學生，他到醫(yī)院泌尿科就診，請 18 求為他行輸精管結扎術，并說這是經(jīng)仔細考慮后決定的，而且還在當?shù)氐木訋炝粝铝司樱虼嗽敢獬袚院笕f一后悔想改變初衷的風險。醫(yī)生勸說患者讓其愛人到醫(yī)院檢查是負責的表現(xiàn)，但沒有必要親自告訴其愛人，可讓患者告訴其愛人到醫(yī)院檢查。患者馬上懇請醫(yī)生不要將他的病上報和告訴他的愛人，醫(yī)生應該如何決策。醫(yī)生告知患者得了淋病，并給他開了壯觀霉素注射治療。因尿道口有濃液滲出到某醫(yī)院皮科門診。即使確診也應該尊重患者的隱私權。[倫理分析]１．某民間體檢隊盜用某醫(yī)院之名進行健康查體，既是不道德行為，也是違法行為。５名患者到合同醫(yī)院復查雖均為陰性，但其中３位丈夫對其愛人產生了懷疑，并引起了難以調節(jié)的家庭糾紛?！景咐担病磕趁耖g體檢隊打著某醫(yī)院之名到某工廠對女工進行健康查體，經(jīng)涂片檢出淋病雙球菌陽性者５名。而根據(jù)醫(yī)際關系的道德要求，手術醫(yī)師之間不僅要團結協(xié)作，而且還要相互監(jiān)督，以保證手術的成功。「倫理分析」上述案例中發(fā)生手術合并癥的原因：一是術者貪求快，二是助手發(fā)現(xiàn)可疑未及時提醒造成的。術者說受術者是本院醫(yī)生，想盡快手術，沒想到越是熟人越出問題。于是，在泌尿科醫(yī)生的協(xié)助下重新開腹證實，并接通輸尿管。術中，術者在準備斷右側子宮動脈時，助手心里一驚，但不久又冷靜下來，手術一個半小時結束。因子宮體腺癌住某醫(yī)院準備做子宮廣泛切除手術。同時，她把醫(yī)護之間理解成主從型關系，而不是互補、協(xié)作和監(jiān)督關系，這也是造成她發(fā)生護理事故的思想根源。請間：患兒死于高血鎂的呼吸麻痹是如何造成的，護士違背了哪些護患關系道德規(guī)范，她又是如何理解醫(yī)護關系的？[倫理分析］該案例中醫(yī)生粗枝大葉開錯了處方，而治療護士又錯誤地絕對執(zhí)行，這是患兒死于高血鎂所致的呼吸麻痹的直接原因?！庇窒耄骸胺凑轻t(yī)囑，執(zhí)行醫(yī)囑是護士的職責。急診醫(yī)生準備用20％硫酸鎂２０ｍｌ導瀉，但將口服誤寫成靜脈注射?！景咐?０】患兒王某，男，３歲。３．病理科對婦產科的指責實質上是推倭責任，缺乏科室問相互協(xié)作和相互尊重的態(tài)度。從復查結果來分析，病理科醫(yī)生不夠認真負責是主要原因。②在病理科兩次活檢標本病理報告為慢性炎癥、輕度非典型增生的情況下，婦產科行子宮全切是錯誤的，使病人失去了根治的機會。同時，上級衛(wèi)生行政部門要求病理科漏診率小于1％，本院病理科漏診率遠低于此指標。為此，縣醫(yī)院醫(yī)務科組織院內有關科室討論。術后９個月，患者發(fā)現(xiàn)右下腹有腫物并迅速長大，再到醫(yī)院檢查，經(jīng)穿刺取活體病理診斷為高分化腺癌。因３個月來陰道間斷出血，到某縣醫(yī)院婦產科門診。４．當患者出現(xiàn)多臟器功能衰竭后，盡管其醫(yī)療費用不存在問題，但醫(yī)生及家屬決定放棄治療的行為是恰當?shù)?，既?jié)約了衛(wèi)生資源，又減少了病人死亡前的痛苦，體現(xiàn)了重視生命質量和價值的思想，也是符合醫(yī)學人道主義的。２．術中主管醫(yī)師Ａ發(fā)現(xiàn)部分小腸顏色稍暗，疑有腸缺血之可能，當向主任醫(yī)師B提出自己的見解后被否定，未能堅持自己的意見或再請其他醫(yī)生會診即關腹，說明醫(yī)師Ａ和B均缺乏審慎態(tài)度。請對醫(yī)生及家屬的行為進行倫理分析。雖經(jīng)徹底沖洗，腹腔感染始終不能控制，、呼吸功能衰竭，２０余日呼吸機不能撤離，血壓需靠高濃度升壓藥維持。主管醫(yī)師Ａ考慮是否有腸壞死存在，但終因對醫(yī)師B的信任而否定了自己的疑慮。術后，次日病人開始發(fā)燒，體溫３８一４０Ｃ，持續(xù)６天。術前討論時，主管醫(yī)師Ａ認為病人年齡大，手術有一定難度，為此院方?jīng)Q定請某上級醫(yī)院主任醫(yī)師B協(xié)助手術?！景咐矗浮炕颊哐嗄?，男，７５歲，退休干部。，不顧及病人的心理承受能力，對兩周前病人未接受住院的建議不滿。[倫理分析]１．當病人癥狀加重來診時，接診的B醫(yī)生根據(jù)當時的病情決定收住院既符合醫(yī)療原則，也履行了自己的責任。上星期B醫(yī)生手術的那位病人，就出現(xiàn)了問題??”病人聽了Ａ醫(yī)生的這番話非常緊張，對兩周前自己未聽Ａ醫(yī)生住院的意見后悔莫及，也對B醫(yī)生的醫(yī)術產生了懷疑。查房時Ａ醫(yī)生在病人面前對下級醫(yī)生講：“膽囊炎病人應擇期手術，該患者兩周前來診時恰是手術的最好時機，但本人不同意住院。兩周后，患者癥狀加重再來門診，經(jīng)B醫(yī)生收住院。因右上腹疼痛兩年余而到某縣醫(yī)院外科就診。本案例中有關科的醫(yī)務人員沒有一切從病人的利益出發(fā)，而是強調病人的特殊性，互相推倭，這不符合醫(yī)際關系中相互協(xié)作的醫(yī)德規(guī)范，也違反了有利的醫(yī)德原則。、請問：此案例存在什么問題，并進行倫理分析。有較重的糖尿病，左足跟部潰瘍植皮也難以成活，仍建議由外科換藥治療。經(jīng)請外科會診后認為患者糖尿病較重，下肢潰瘍治療困難，加之左股骨頸陳舊骨折活動不便，對其潰瘍愈合也不利，特別是左足跟部潰瘍較深較大，應請燒傷科治療。因肺部感染住某醫(yī)院內科，既往有糖尿病需用胰島素治療，并有多發(fā)性下肢潰瘍及陳舊性左股骨頸骨折。在事實真相弄清楚以后再告知家屬真相和批評護士，有利于良好醫(yī)患關系和醫(yī)護關系的建立。２．醫(yī)生當著家屬的面批評護士的方式是不恰當?shù)模驗樵谑聦嵔?jīng)過及產生的后果不完全清楚的情況下，告知病人及家屬會使他們產生誤解，也會對病人造成不良的心理刺激。那么，究竟是否應該告知家屬真相呢？如果告知，何時為宜？請從倫理上進行分析。經(jīng)有關專家會診一致認為，從硬膜外管注入多巴胺，對患者不會產生任何不良反應，但藥典中尚無多巴胺經(jīng)硬膜外管注入的使用說明。醫(yī)生欲減少多巴胺濃度時，護士發(fā)現(xiàn)多巴胺是從硬膜外管輸入的，此時多巴胺已進入８０ｍｌ（６４ｍg）?！景咐矗怠炕颊咧苣?，男：７６歲，工人。醫(yī)生尊重患者的權利，為其保密。[倫理分析]該案例屬于誤診手術，其主要原因是患者隱瞞病史，應負主要責任?；颊吣赣H認為并非闌尾炎而進行手術，這是誤診誤治，要求醫(yī)生承擔責任?；颊邞┣筢t(yī)生為其宮外孕保密。術中見闌尾正常，右側輸卵管妊娠破裂出血，及時切除右側輸卵管并結扎止血。了解手術治療的全過程，包括術中的事故及其處置，因此醫(yī)生負有道德責任。２．當患者家屬在偶然機會發(fā)現(xiàn)脾被切除，醫(yī)生解釋“為了避免患者心理負擔：“這種理由是不充分的。請你對此進行倫理分析，并說明醫(yī)生有否責任。在出院前一天，家屬偶然機會在病歷上發(fā)現(xiàn)脾被切除而詢問醫(yī)生，醫(yī)生解釋說：“為了避免患者心理負擔，沒有告訴患者及家屬。術中發(fā)現(xiàn)左側增生之腎上腺比正常大３倍，與腎、脾、胰尾粘連，在牽拉游離腎上腺時誤傷脾臟而致破裂出血，因難以控制而行脾切除，并將左腎上腺全切。術前醫(yī)生向患者家屬交代：“擬施腎上腺次全切除，手術有一定危險，甚至可能危及生命。如果不告訴病人及家屬真相，患者一旦察覺反而思想負擔更重，而且也是對其權利的侵害。請問：從倫理學角度分析，你應當怎么去做，理由是什么？「倫理分析］１．麻醉師由于技術不熟練給患者造成不必要的損害和痛苦，對于這一術中事故，麻醉師負有一定的道德責任。經(jīng)迅速搶救脫離危險。診斷為左側甲狀腺瘤，擬行腺瘤摘除術。２．考慮到醫(yī)學生在醫(yī)院中的角色和病人治療的需要，必須讓主管醫(yī)生知道病人的真情，以便于治療，最好是盡力勸說病人自己告訴主管醫(yī)生，因此第三種選擇是最佳的。然而，當保守病人秘密的原則和病人治療的需要之間存在沖突時，如果醫(yī)學生糾纏所謂的絕對保密，置病人治療的需要于不顧，那么保守秘密就失去了它的意義所在。請問：你遇到這種情況怎么辦？理由是什么？[倫理分析]，任何選擇都有它的理由。一位正在婦科實習的醫(yī)學生和她關系融洽，在一次聊天時談及病情，病人說:“你能為我絕對保密嗎？”在醫(yī)學生保證為她保密的前提下她說懷孕了，自己服了流產藥物后造成出血不止。特別是女醫(yī)生不顧及病人的痛苦，而斤斤計較病人發(fā)出的臭味，等于給病人心理上雪上加霜，也會使病人產生自卑感，這是缺乏同情心的表現(xiàn)。請對該案例中醫(yī)務人員的行為進行倫理分析。然后，男實習醫(yī)生邊將處方交給病人邊說：“你患了萎縮性鼻炎，一定要堅持治療。女實習醫(yī)主又說：“夏天戴著大口罩多熱呀，況且我們聽不清你說什么，這樣對診療不利?。　边@時，病人才 10 羞愧地解釋說：“我也不愿意戴口罩，可是衛(wèi)生院說我得了臭鼻癥，女實習醫(yī)生又寬慰病人說：沒有關系。接守她的是兩位實習醫(yī)生，因患者有口音，加之戴著大口罩，實習醫(yī)生難以明白病史，于是其中的男實習醫(yī)生說：“大嫂，請你摘下口罩。接診的男醫(yī)生檢查后說：“你患的是臭鼻癥，我們衛(wèi)生院治不了，還是到大醫(yī)院診治吧！”同室的女醫(yī)生邊在鼻子前扇著邊說：“你鼻子發(fā)出的臭味真難聞?！景咐矗啊炕颊呲w某，女，３４歲，農民。二是專家雖讓嬰兒化驗，但化驗結果未看就開好了處方，并且這個處方是在診斷未明的情況試著開的，這不能不引起嬰兒父母對專家責任感的懷疑。從倫理上分析：一是專家不尊重病人平等就醫(yī)的權利，生人與熟人不一樣。試問：嬰兒的父母為什么又抱著嬰兒趕往另一家醫(yī)院？請進行倫理分析。待嬰兒的爸爸取回化驗結果交給專家后，專家沒有看化驗單就將開好的處方交給嬰兒的爸爸，并說：“嬰兒是發(fā)燒待查，先吃些藥試試?！奔议L說：“謝謝！有事需要我?guī)兔ΡM管打電話?。　闭f完，帶著孩子離去?！景咐常埂恳粚Ψ驄D抱著低燒兩周的嬰兒前往某醫(yī)院兒科就診，因怕醫(yī)生敷衍了事特意掛了一個副主任醫(yī)生的專家號。但是，醫(yī)生也應該維護其法律的尊嚴，啟發(fā)患者維護自己的權益，向壞人壞事進行斗爭，鼓勵她告發(fā)強奸者。住院后，醫(yī)生再次追問她如何被強奸、是否上告，她開始不語，后經(jīng)醫(yī)生啟發(fā)才說出是女主人的已婚兒子強奸了她，因女主人待她不薄才未上告，最后還讓醫(yī)生替她保密。【案例３８】患者蔡ｘｘ，女，２０歲，保姆，未婚懷孕３個月需要住院人流。但是待病人化療結束而要出院時，還是告知雙方其性別的真相為宜，這樣符合誠實的原則。「倫理分析」患者是惡性腫瘤，手術后需要繼續(xù)化療，對病人和家屬都會帶來沉重的心理負擔，如果此時告知雙方性別的真相，等于雪上加霜，也不利于配合化療，甚至會發(fā)生意外。故而，術后需要繼續(xù)化療。此時，醫(yī)生只告知患者和家屬需要住院開腹探查腫物的性質）患者和家屬同意住院。體格檢查：患者面色發(fā)褐，有小的喉結，乳房平坦，男性陰毛，陰帶肥大，陰唇發(fā)育欠佳，陰道為５ｃｍ深的盲囊，未及子宮，盆腔可及一個直徑６ｃｍ中等硬度的腫物，染色體檢查為４６ＸＹ?！緦嵗常贰炕颊咤X，女，３８歲，農民。盡管男性假兩性畸形的病人的社會性別是女性，以及病人選擇了維持原 8 來性別的手術，但與其他女病人收住在一個病室也是不恰當?shù)?，其他病人的抗議是可以理解的。實習醫(yī)生不了解病人的心理，為滿足好奇心，當著其他病人暴露病人隱私，等于雪上加霜，其行為是不當?shù)摹Ｍ∈业钠渌∪算等?，并以同男病人住一病室而向醫(yī)生提出了抗議。當在別的病房實習的幾個實習醫(yī)生聽說后，帶著好奇的心情去看望病人，他們找到該人的病室，其中一個實習醫(yī)生當著病室其他病人的面直接了當征求患者的意見：“聽說你是男性假兩性畸形病人，讓我們檢查一下好嗎？”病人不語，面色通紅，而且馬上痛哭起來。因不來月經(jīng)到某教學醫(yī)院診治?？梢姡t(yī)生光有良好的動機不行，必須堅持動機與效果的統(tǒng)一。「倫理分析」該案例中醫(yī)患發(fā)生糾紛是因為醫(yī)生沒有保守患者的隱私、秘密，而將其暴露給患者的愛人造成的。為此，患者不能諒解醫(yī)生的行為，從而發(fā)生了醫(yī)患糾紛。醫(yī)生將實情告知患者的愛人，、并希望她能合作而原諒丈夫的行為、這樣患者的陽痿可以慢慢痊愈。因其愛人不知何故，于是催促并陪伴患者來醫(yī)院進行治療。因陽痿到某醫(yī)院泌尿科就診。綜上所述，此案例為一般差錯，醫(yī)生既有差錯就應向病人談清楚，否則是對病人知情權的不尊重，而且還應向患者誠心誠意的賠禮道歉?！闭垖ι鲜鲠t(yī)生的電話內容進行倫理分析。手術醫(yī)生得知后，當即打電話向病人賠禮道歉，電話內容為：“我對你并沒有什么印象，也記不清楚是哪位病人了。術后６個月，病人復診時另一醫(yī)生發(fā)現(xiàn)手術醫(yī)生將消毒紗布留在病人陰道內?！景咐常础炕颊邚垼兀?，女，６０歲，退休教師。如果患者回意，可以把錄像帶作為科研和教學資料；如果患者不同意，則當著患者的面把錄像帶銷毀。試問：這位心理醫(yī)生是否應該讓患者知道錄相的真相？「倫理分析」該案例中，如果心理醫(yī)生事先告訴患者，既不利于患者的治療，也不利于資料的準確性；如果心理醫(yī)生不告訴患者,那么將侵犯患者知情同意的權利?！景咐常场恳晃恍睦磲t(yī)生計劃在給患者進行心理治療時錄像，一方面是為了積累科研資料，另一方面是為了教學使用。３．當病人未詢問實習生身份時，可以不告訴病人，但一旦問起應如實 6 告訴，或在檢查之后告訴。如果強調保護性醫(yī)療而不及時告知患者,醫(yī)生全面了解患者的情況特別是精神,心理狀態(tài)作出保護性醫(yī)療的抉擇,并且將病情告知了家屬,因此,不負道德責任.[案例30] 一對農村夫婦,有一子一女,在未獲得準許的情況下已懷孕7個月,鄉(xiāng)計生委勸其到縣醫(yī)院做引產,孕婦住院后,縣醫(yī)院婦科進行藥物引產,當這對夫婦得知引產下的是活男嬰,拒絕醫(yī)生以予處理,醫(yī)生應如何處理? [倫理分析] ,并指出藥物引產影響嬰兒的正常發(fā)育, ,醫(yī)生本尊重本人意愿的原則不做處理,交鄉(xiāng)計劃生委解決.[案例31] 患者李某,男,32歲,患者告訴醫(yī)生有幾次不可控制的沖動想殺死妻子,但這種想法出現(xiàn)以后他又很害怕,他不可能殺死其妻子,醫(yī)生猶豫是否應告訴患者的妻子,擔心告訴之后會被患者知道而終