【正文】 此項檢查。于是，給予對癥治療，下午２點后病人逐漸昏迷，此時家屬才同意行ＣＴ檢查。醫(yī)生隨即令家屬推病人至ＣＴ室，因病情較嚴(yán)重而家屬請醫(yī)生陪同，醫(yī)生以急診病人多為由未予同往。在投照ＣＴ過程中，病人呼吸、心跳停止，馬上請醫(yī)生搶救未成功。ＣＴ報告：。[倫理分析]，但應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，密切進行觀察。本例進行溶栓過程中，病人上肢出現(xiàn)散在出血點，本應(yīng)嚴(yán)密觀察和積極處理，然而當(dāng)班醫(yī)生卻置若罔聞，這是責(zé)任心 26 不強的表現(xiàn)。，需做ＣＴ檢查，在家屬不同意時，醫(yī)生雖尊重了家屬的選擇權(quán)，但沒有盡責(zé)地動員、解釋就放棄計劃，并且當(dāng)病人病情惡化而家屬同意做ＣＴ時又忽視了病人的安全，雖家屬希望醫(yī)務(wù)人員陪同，但又以急診病人多為借口而未同住，以至病人發(fā)生心跳、呼吸停止而措手不及，從而違背了急診道德的規(guī)范，具有不可推卸的責(zé)任?！景咐叮贰炕颊哔嚹常?，４８歲，個體戶。因服大量的安眠藥自殺而被家屬送至某醫(yī)院急診室。家屬告知急診醫(yī)生，患者有精神分裂癥，一直服藥治療，過去也有服藥后睡一天才醒的情況，此次睡一天一夜未醒，才發(fā)現(xiàn)服用大量的安眠藥自殺；經(jīng)急診室兩天兩夜的搶救，患者仍處于昏迷狀態(tài)。于是，急診醫(yī)生告知家屬，采用腎透析也許能挽救患者的生命，但費用較高。家屬聽了醫(yī)生的建議后，只是說該病人活著非常痛苦，家屬也很痛苦，并讓醫(yī)生看著辦吧！面對家屬的猶豫態(tài)度，你認(rèn)為醫(yī)生應(yīng)該選擇：Ａ、爭取家屬的配合，給患者腎透析；，任其好壞；，中止對患者的搶救。說明醫(yī)生應(yīng)該選擇和不應(yīng)該選擇的理由?！競惱矸治觥贯t(yī)生應(yīng)該選擇Ａ，因為腎透析可能挽救病人的生命。但是，選擇Ａ費用高，而且也不一定能救活病人，因此要向家屬說明，待取得家屬的同意后，再進行腎透析。醫(yī)生不應(yīng)該選擇B因為搶救的實踐證明原來的搶救措施不能使病人蘇醒，維持原來的搶救措施可能會貽誤搶救時機，同時也是一種浪費。醫(yī)生絕不能選擇Ｃ，因為精神病人也是人，也有獲得救治的權(quán)利，當(dāng)然也理解精神病人家屬的不幸?！景咐?】患者劉ｘｘ，男，５０歲。因黃膽作B超檢查為肝外阻塞性黃膽、考慮壺腹部實性占位病變，故而醫(yī)院外科收入住院。因B超結(jié)果與臨床表現(xiàn)不符，住院后繼續(xù)檢查確診。一天，主治醫(yī)師趙大夫查房，患者問他究竟得的什么病，他吞吞吐吐地回答：什么?。堪?，還未搞清楚?！闭f完扭頭就走，于是患者又追出病室門外問：“趙大夫，你說真話，我得的是不是惡性腫瘤？” 27 趙大夫匆匆地邊走邊回答：“我不是告訴你還沒有搞清楚嗎？”患者仍緊迫不舍他說：“我看你神色不對，恐怕是得了癌癥吧？趙大夫不耐煩地回答：“就算你猜對了，我也不能告訴你，還是請你的家屬來一趟吧！”患者不得已返回到病室臥床不起。[倫理分析]在醫(yī)患關(guān)系中，患者有獲得診治信息的權(quán)利。在上述案例中，患者的疾病診斷不明，因此急切地想了解診斷是可以理解的，而作為醫(yī)生應(yīng)該耐心地予以回答，即使需要保密也應(yīng)該婉轉(zhuǎn)地開導(dǎo)。然而，趙大夫面對患者的詢問，吞吞吐吐、邊走邊不耐煩地回答，而且前后回答潛藏著矛盾，從而增加了患者的疑慮和心理負擔(dān)，這也是不尊重患者及其權(quán)利的表現(xiàn)?！景咐叮埂炕颊邔O某，女，４０歲。因患潰瘍性結(jié)腸炎入院治療。住院后，醫(yī)生告之有一種治療潰瘍性結(jié)腸炎的新藥，需要一部分患者做臨床療效實驗。醫(yī)生還告訴患者自愿參加，但希望潰瘍性結(jié)腸炎患者都參加。孫某原來不想?yún)⒓舆@項實驗，但抱著試一試的態(tài)度便參加了。用藥一個星期之后，她自覺效果不好，便中途退出了實驗。主管醫(yī)生對她的做法很不滿意。為此，她很苦惱，擔(dān)心醫(yī)生今后不會認(rèn)真給她治療了。試對醫(yī)生的做法和態(tài)度的改變作倫理分析。［倫理分析］在臨床進行新藥治療觀察實驗是允許的，但要堅持患者自愿參加的原則，因此，主管醫(yī)生開始的做法是合乎倫理要求的，但是，主管醫(yī)生因?qū)O調(diào)中途退出實驗而改變了對她的態(tài)度，這是不應(yīng)該的：其一，主管醫(yī)生違背了《赫爾辛基宣言》第一部分“基本原則”中第９條規(guī)定，即“受實驗者有權(quán)決定是否參加某項科研實驗，也有權(quán)在任何時候退出實驗。”其二，主管醫(yī)生違背了《赫爾辛基宣言》第二部分“醫(yī)學(xué)科學(xué)研究工作結(jié)：合專業(yè)性的管理”中的第４條規(guī)定，即“病人對某項科學(xué)研究工作拒絕參加時，絕對不能使醫(yī)生和病人之間的關(guān)系受到影響或妨礙”。從而引起了病人的擔(dān)心，繼而也會影響病人的康復(fù)進程?！景咐罚啊炕颊呶洌?，女,９歲。因急性化濃性扁桃體炎收入某院兒科病房，當(dāng)時高燒３９．５℃，經(jīng)靜脈點滴青霉素后，次日體溫下降，第四日體溫已正 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常。該科某研究生為完成研究課題，需做正常兒童的神經(jīng)系統(tǒng)電生理檢查（無創(chuàng)性），故選此兒童為受試者。受試后次日，家屬探視時發(fā)現(xiàn)患兒頭頂部皮膚有３個約２ｍｍ直徑的圓形丘疹樣紅斑，了解事情經(jīng)過后對醫(yī)院提出異議。家屬認(rèn)為此做法不但違法，而且也是缺乏醫(yī)德的表現(xiàn)，而醫(yī)務(wù)人員不同意家屬看法，因此引起了爭執(zhí)。請對這場爭執(zhí)的是非進行倫理分析?！競惱矸治觯菁覍俚囊庖娛钦_的，理由：１．無創(chuàng)性檢查的含義家屬并不十分理解，認(rèn)為頭部皮膚有圓形丘疹樣紅斑是由檢查造成的損傷，這是醫(yī)生沒有交代之過，責(zé)任不在家屬。２．９歲孩子是未成年人，對未成年人所實施的任何檢查都應(yīng)爭得其監(jiān)護人的同意，否則當(dāng)認(rèn)為是侵犯了未成年人的、正當(dāng)權(quán)益。３．患者及家屬對人體實驗有知情同意的權(quán)利，這是《赫爾辛基宣言》所確認(rèn)的，本例做法違反了這一原則?！景咐?1】某藥廠對某種藥物進行三期臨床觀察，該藥物主要是通過對機體免疫功能的調(diào)節(jié)作用而抑制腫瘤的生長。根據(jù)！臨床藥物的觀察原則，選擇觀察對象的標(biāo)準(zhǔn)之一是確診為實體腫瘤并停用抗腫瘤治療３個月的患者、對此醫(yī)生有不同的看法。請問，你對此的態(tài)度如何，并進行倫理分析。［倫理分析］１．藥廠不斷開發(fā)新的藥物，為防治疾病提供可供選擇的更多手段，這是值得提倡并予以支持的，但必須以安全、高效為前提。２，該藥物僅是機體免疫功能的調(diào)節(jié)劑，對腫瘤患者輔助治療是有益的。但是，該藥物觀察要求選擇的病例必須?？鼓[瘤治療３月，這既不符合醫(yī)療原則，也是違背病人利益的。因此，絕不能不顧病人的安危，單純從研究和開發(fā)新藥物的角度出發(fā)，否則是不道德的?！景咐罚病繐?jù)國外資料報道，幾年前英國醫(yī)學(xué)界為解決心臟移植的供體來源問題，設(shè)計了一個科研題目：將人的某種基因植入了７只豬的體內(nèi)，隨后他們將繁殖這些豬使其產(chǎn)生內(nèi)臟和其他器官不受人免疫系統(tǒng)的排斥，以供將來的人體器官移植，這種人豬抑或豬人的問世引起了震撼和人們的爭論。那么，你的 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意見如何？[倫理分析]此事件引起學(xué)術(shù)界爭論有兩種觀點：一種觀點認(rèn)為醫(yī)學(xué)的一切手段是為治療目的服務(wù)的，即手段服從目的。此舉如能解決供體來源會給需要器官移植的患者帶來福音，也是醫(yī)學(xué)科研成果；另一種觀點是從維護人的尊嚴(yán)出發(fā)，認(rèn)為以某種基因植入豬的體內(nèi)生出非人非豬的動物是對人性的褻讀，如不嚴(yán)加控制會帶來嚴(yán)重的社會問題，必須堅決反對。我們認(rèn)為這種實驗要有一定限定條件，并在法規(guī)約束下進行，嚴(yán)防負面效應(yīng)的出現(xiàn)，其最終目的是解決供體來源，在倫理學(xué)上是可行的?！景咐罚场酷t(yī)學(xué)生范某，在某醫(yī)院進行實習(xí)。帶他實習(xí)的老師建議為他主管的一名病人手術(shù)，但他認(rèn)為這個病人不是絕對需要手術(shù)。那么，在下述情況下，他應(yīng)該如何做？１．與帶實習(xí)的老師討論，帶實習(xí)的老師不同意他的意見，雖進行了解釋，但未能說服他，然而決定權(quán)在老師。手術(shù)前一天病人問他的意見，他應(yīng)如何回答？２．與帶實習(xí)的老師討論后，老師同意他的意見，但考慮到此手術(shù)也有指征，手術(shù)可能比保守治療有利，因此手術(shù)未被取消。當(dāng)手術(shù)前病人問他的意見時，他應(yīng)如何回答？「倫理分析」１．如果實習(xí)生有充分的理由證明病人的手術(shù)并非絕對必要，那么出自患者的利益，實習(xí)生應(yīng)堅持自己的意見，并設(shè)法說服自己的老師；如果老師出自于師道尊嚴(yán)，就應(yīng)該請示上級醫(yī)師進行裁決。２．如果實習(xí)生沒有充足的理由，在上述兩種情況下，無論帶實習(xí)生的老師是否同意范某的意見或范某對給病人進行手術(shù)想通與否，手術(shù)都未取消，那么，實習(xí)生就不能對病人說！此手術(shù)沒有必要，只能說這個手術(shù)對病人來說是有益處的。否則，不利于患者手術(shù)的順利進行和術(shù)后的康復(fù)，也不利于建立良好的師生關(guān)系?！景咐罚础炕颊哙嵞?男，２０歲，河北某縣農(nóng)民，現(xiàn)為北京某單位民工?；颊咭蚋邿⒒杳运湍翅t(yī)院，醫(yī)生確診為病毒性腦炎。因系民工，按有關(guān)規(guī)定施工隊僅付給之個月工資為藥費（６００元），如積極救治，預(yù)計醫(yī)藥費用將超 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過萬無，而且死亡及殘疾率高達５０％。為此，該醫(yī)院派管理人員至患者家中了解情況并催辦醫(yī)療費用，發(fā)現(xiàn)患者父親已故,母親多年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不能勞動，妹妹１４歲且無工作，難以支付近萬元的醫(yī)療費用。在此情況下，醫(yī)院是否應(yīng)該繼續(xù)搶救？請進行倫理分析。［倫理分析］患者年輕，急性病，雖死亡和殘疾率高，但還有５０％的希望，所以應(yīng)積極救治，不能因難以支付醫(yī)療費就放棄治療，這樣才符合救死扶傷的人道主義精神。但是，這也面臨著與醫(yī)院功利的矛盾，因此醫(yī)院也應(yīng)積極尋求社會的支持，在此特殊的情況下功利要服從于人道主義?！景咐罚怠炕颊咄跄常?，３５歲，工人。３年前因電擊傷,心跳驟停，經(jīng)積極搶救心臟復(fù)蘇成功，但遺留腎功能不全,需行血液透析維持生命。兩年透析后其費用已達７萬無，欠醫(yī)院費用５萬元，患者所在單位又面臨破產(chǎn)，無力償還。然而，病人仍需每周兩次透析治療，每次約費用４００元，故此醫(yī)院通知患者及家屬，以后每次來診需先交費再透析。開始時家屬尚可交費，后因家庭經(jīng)濟無力支持其費用，故患者來后不交費就躺在床上要求透析。此時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)如何處理？［倫理分析］１．患者年僅３５歲，電擊傷后心臟復(fù)蘇成功并發(fā)腎功能不全，積極治療是符合人道主義的。２．經(jīng)濟問題對醫(yī)院來講也是個具體問題，應(yīng)根據(jù)實際情況實事求是地解決，如采取適宜收費方法，決不能因為病人不交費就不予治療，否則就是置病人于死地。但是，新欠費用一定讓家屬盡力償還，無力償還部分只有靠社會和醫(yī)院協(xié)助解決，因為醫(yī)院本身是屬于福利性公益性事業(yè)，不同于商業(yè)性經(jīng)營?！景咐罚丁炕颊呲w某，男，５２歲，工人。因喉癌住某院耳鼻喉科，擇期行根治術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后進行放療過程中（２０個月左右），漸感頸部疼痛，時有雙上肢麻木感，確診為咽后壁膿腫，并已破潰至頸４一６椎間盤間隙，于是急需轉(zhuǎn)骨科手術(shù)。但是，病人在耳鼻喉科住院過程中已用完交納的醫(yī)藥費，并已欠費近２萬元，此時單位表示近５年內(nèi)支付所欠藥費已有困難，更無力再交骨科的醫(yī)藥費用。為此，骨科表示、既無力支付費用 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就不能接受病人轉(zhuǎn)科。請對此案例進行倫理分析。［倫理分析］１．對于一位５２歲的喉癌患者，耳鼻喉科采取積極有效的治療方案是正確的、是符合有利原則的。放療后出現(xiàn)并發(fā)癥有時也是難免的，這并不違反不傷害原則。２．對患者新出現(xiàn)的并發(fā)癥應(yīng)積極治療，否則將前功盡棄，而且可以危及生命：面對欠費及需轉(zhuǎn)科急診手術(shù)的兩難境地,骨科醫(yī)務(wù)人員只能從病人的病情出發(fā)行急診手術(shù)，對所欠費用以后再督促單位分期償還，這才符合救死扶傷的人道主義要求。因此，骨科拒收轉(zhuǎn)病人是不應(yīng)當(dāng)?shù)?，但也要體諒骨科的困難?！景咐罚贰炕颊哧悾兀?，４０歲，農(nóng)民。以急性闌尾炎收入某縣醫(yī)院。住院后，普外總住院醫(yī)師檢查了患者的右下腹，認(rèn)為急性闌尾炎診斷無疑，并給手術(shù)室開了手術(shù)通知單。術(shù)前，該醫(yī)師讓在該病房生產(chǎn)實習(xí)的學(xué)生檢查病人，并要求在術(shù)后完成大病歷。幾個實習(xí)生通過問病史和體檢，發(fā)現(xiàn)病人先上腹痛后轉(zhuǎn)移至右下腹，且右下腹有輕度壓痛和反跳痛，這些都像急性闌尾炎的征象。但是，現(xiàn)在病人除右下腹痛外，上腹仍有些疼痛，而且上腹有輕度壓痛和肌緊張，追問病人有胃病史，故而更像胃穿孔。學(xué)生將此看法報告給總住院醫(yī)師。然而，總住院醫(yī)師沒有復(fù)查病人便說：“闌尾炎我見多了，診斷沒有問題，準(zhǔn)備上手術(shù)吧！”無奈，兩個實習(xí)生隨他上手術(shù)臺，其余在臺下觀看。手術(shù)右下腹切口暴露出闌尾，發(fā)現(xiàn)闌尾充血，同時還發(fā)現(xiàn)腸管間有一些食糜，因此證實了學(xué)生的懷疑是正確的。于是，切除闌尾并清洗腹腔后關(guān)腹，然后又在上腹切口暴露出胃，發(fā)現(xiàn)胃的后部有一個穿孔，總住院醫(yī)師僅將穿孔縫合；清洗后關(guān)腹。手術(shù)后，總住院醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)學(xué)生對該病例進行討論時說：“病人先有胃穿孔，食糜從穿孔流到右下腹，由于化學(xué)刺激導(dǎo)致闌尾發(fā)炎，患者雖有胃穿孔，但闌尾炎的診斷并沒有錯?！痹谏鲜霭咐校阏J(rèn)為總住院醫(yī)師的行為存在哪些問題，并進行倫理分析。[倫理分析]從上述案例中可以發(fā)現(xiàn)總住院醫(yī)師的行為存在以下問題：①對門診收入病房的病人沒有仔細地詢問病史和詳細體檢就肯定了闌尾炎的診斷；②實習(xí)32 生對急性闌尾炎的診斷提出有理由的懷疑時，他沒有進行復(fù)查就憑經(jīng)驗否定了學(xué)生的意見；③術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃穿孔，僅予以縫合，有復(fù)發(fā)的可能；④術(shù)后在事實面前不得不承認(rèn)胃穿孔的診斷，但強調(diào)急性闌尾炎的診斷是正確的。從上述問題可以看出，總住院醫(yī)師對病人缺乏認(rèn)真負責(zé)的精神，加之盲目自信造成誤診，不但給病人增加了痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)，而且留下了隱患。術(shù)后，由于虛榮心沒有認(rèn)真總結(jié)教訓(xùn)，也是缺乏醫(yī)德的表現(xiàn)?！景咐罚浮孔o士長帶領(lǐng)一位臨床見習(xí)的學(xué)生給患者取靜脈血化驗，雖然護士長事先給學(xué)生講解了靜脈穿刺的要領(lǐng)，但是臨陣時學(xué)生仍有些緊張。實習(xí)生第一針未能穿刺進入血管，第二針又將血管刺破，因此雙手有些哆嗦。實習(xí)生心想：“不取出血來絕不要休！”于是鎮(zhèn)定一下又要穿刺第三針。此時，護士長將針要了回來，并說：“你考慮過病人的痛苦沒有？”實習(xí)生帶著一股怒氣離去。護士長一針取出血來，并對病人說：“對不起，讓您受苦了！”病人卻不以為然地說：“沒有關(guān)系，培養(yǎng)學(xué)生也是應(yīng)盡的義務(wù)?！逼蹋瑢嵙?xí)生又返回，并羞愧地對病人說：“我是實習(xí)生，由于技術(shù)不熟練給您帶來了痛苦，請您原諒！”病人卻嚴(yán)肅他說：有點痛苦算不了什么，不過要記?。耗銈兎?wù)的對象是人，不是標(biāo)本！”實習(xí)生點了點頭。然后，病人又說：“好了，不要緊張！我仍然支持你們的實習(xí)，技術(shù)會慢慢熟練的，我相信你將來會成為一名優(yōu)秀醫(yī)生?！睂嵙?xí)生連聲說：“謝謝。謝謝！”。[倫理分析]１．實習(xí)生給病人靜脈取血兩次未成功，但由于虛榮心不顧及病人的痛苦，而把病人當(dāng)成“活標(biāo)本”，欲再次取血，雖經(jīng)護士長提醒也未猛醒，反而帶著不服氣而離去。以上都說明實習(xí)生缺乏基本的同情感。后來，實習(xí)生良心發(fā)現(xiàn)，對自己的行為內(nèi)疚而主動地去向病人道歉，這是認(rèn)識上的轉(zhuǎn)變，也是值得歡迎的。２．護士長體諒病人的痛苦，嚴(yán)格要求學(xué)生，這是責(zé)任心的體現(xiàn)。３．病人密切配合學(xué)生實習(xí)，履行了培養(yǎng)醫(yī)生的社會義務(wù)，并且不計較個人的痛苦以誠摯的態(tài)度教育、鼓勵和信任學(xué)生，都是高尚道德的表現(xiàn)。【案例７９