【正文】 年紀(jì)很輕又沒有結(jié)婚，以后可能要后悔的。”：在這種情況下，醫(yī)生未能滿足病人的要求道德否？[倫理分析]１．患者年輕未婚、剛過法定年齡，行輸精管結(jié)扎術(shù)確實(shí)需慎重考慮，因此醫(yī)生拒絕為患者手術(shù)有一定的合理性，但應(yīng)建議患者去看心理醫(yī)生。２．患者向醫(yī)生提出手術(shù)前已經(jīng)過考慮，且已留下了精子，如果患者沒有心理問題，就說明患者的決定是理性的，從尊重患者的自主性來說醫(yī)生可以為其手術(shù)。３．如果醫(yī)生決定為其手術(shù)，那么術(shù)前一定要有書面協(xié)議，患者和家屬對其后果自負(fù)。【案例５５】患者田ｘｘ，女，６０歲。３年前患甲狀腺癌行根治術(shù)，一年后局部復(fù)發(fā)再次手術(shù)。自此，兩年后頸部又出現(xiàn)腫物并逐漸出現(xiàn)憋氣，確診為甲狀腺癌復(fù)發(fā)，收入某醫(yī)院腫瘤外科。本次癌復(fù)發(fā)的特點(diǎn)：１．以呼吸困難為主要癥狀，住院１０天后即出現(xiàn)嚴(yán)重的上呼吸道梗阻情況。２．CＴ片顯示：氣管內(nèi)腫物于喉下６ｃｍ，增加了氣管切開的難度。３．患者本人神智清楚，因呼吸困難極度痛苦，強(qiáng)烈要求實(shí)施安樂死、并寫下了遺囑。對此患者，醫(yī)院組織了耳鼻喉科及腫瘤科專家進(jìn)行討論，絕大多數(shù)專家認(rèn)為該患者為腫瘤晚期、即往有兩次手術(shù)史，目前不宜再次手術(shù)，可以試行急診喉全切術(shù),但要承擔(dān)極大風(fēng)險(xiǎn)。此時(shí)醫(yī)務(wù)人員有以下選擇: 。； ；。請從倫理的角度分析，哪種選擇是最佳的，為什么？ [倫理分析] ，對患者應(yīng)積極治療，但多數(shù)專家認(rèn)為救治無望,本人在極度痛苦、神智清楚狀態(tài)下要求安樂死，家屬也表示同意，為尊重病人的選擇權(quán)，減少痛苦實(shí)施主動(dòng)安樂死是適宜的，也是符合人道主義精神的，但目前缺乏法律的保護(hù)，難以實(shí)施。，可使病人在痛苦中死去，這是不符合人道主義的。、可以使病人有一線生機(jī)，從倫理上是最佳選擇,其理由：（１）醫(yī)生不怕?lián)L(fēng)險(xiǎn)，表現(xiàn)了醫(yī)生的高度責(zé)任感。（２）手術(shù)有成功的可能，這樣既可以解除了病人的痛苦，也使病人有一線生機(jī)?！景咐担丁炕颊咔兀兀?，男，２８歲，農(nóng)民。因腹痛３小時(shí)，夜間到某縣醫(yī)院急診。醫(yī)生檢查后，化驗(yàn)血白細(xì)胞１６Ｘ10的次方／L。大便常規(guī)：白細(xì)胞０一２個(gè)／高倍視野；紅細(xì)胞２０３０個(gè)／高倍視野。根據(jù)檢查，醫(yī)生診斷為急性痢疾、急性胰腺炎不能除外。經(jīng)輸液及抗感染治療７小時(shí)，病情反而加重，血壓由１２０／8０ｍｍＨｇ降至８０／６０ｍｍＨｇ，故于清晨５時(shí)許轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，陪伴醫(yī)務(wù)人員到達(dá)后未向接診醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員交待病情，急救車及護(hù)送人員即返。上級醫(yī)院接診的內(nèi)科值班醫(yī)生看到縣醫(yī)院的轉(zhuǎn)診單后，告知護(hù)士應(yīng)請傳染科醫(yī)生接診，于是護(hù)士通知傳染科醫(yī)生。當(dāng)傳染科醫(yī)生看到縣醫(yī)院大便化驗(yàn)中白細(xì)胞０一２個(gè)／高倍視野時(shí)，認(rèn)為不符合痢疾診斷標(biāo)準(zhǔn)，但對病人未做任何體檢即令其再留大便復(fù)查，隨即返回值班室準(zhǔn)備交班。此時(shí)病人還在接診的平車上輸縣醫(yī)院帶來的液體，當(dāng)從平車下地準(zhǔn)備留大便時(shí)暈倒，醫(yī)務(wù)人員立即檢查發(fā)現(xiàn)病人面色青紫，心跳和呼吸停止，在搶救時(shí)發(fā)現(xiàn)病人褲內(nèi)多量膿血便，最后病人死亡。請就上述病例中涉及的醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的行為進(jìn)行倫理分析。［倫理分析］，但一定：要聯(lián)系好，對轉(zhuǎn)診途中的安全性有正確的估計(jì)，此病人轉(zhuǎn)診時(shí)”已呈休克早期的表現(xiàn)，強(qiáng)行轉(zhuǎn)診是不合適的，而且到達(dá)接診醫(yī)院后不向?qū)Ψ竭M(jìn)行交接即返，也是不 20 負(fù)責(zé)任的推倭表現(xiàn)。,對病人不作詳細(xì)的體檢，不認(rèn)真參考縣醫(yī)院的病歷，對病人８０/６０ｍｍＨｇ的血壓不予重視，為了明確或否定痢疾的診斷片面地強(qiáng)調(diào)了大便化驗(yàn)結(jié)果，從而使一位有可能治愈的年僅２８歲的青年失去了生命，這也違反了診療道德的規(guī)范。，當(dāng)病人未明確診斷和未做適當(dāng)?shù)闹委熐凹捶祷剞k公室交班，這也是缺乏責(zé)任心的表現(xiàn)。[案例57] 患者王某,２８歲，某地干部。因腰痛、尿痛、尿頻一年余到某醫(yī)院泌尿科就診。查尿常規(guī)，白細(xì)胞15一２０個(gè)／高倍視野，紅細(xì)胞：101５個(gè)／高倍視野；腹部平片,右腎盞中致密影。醫(yī)生診斷右腎結(jié)石，并當(dāng)即提出體外碎石治療的方案。對此，病人也提出能否再做一些其他檢查，然后再考慮是否碎石。但是，接診醫(yī)生認(rèn)為腹部平片結(jié)果已能確診，無需進(jìn)一步檢查。病人無奈，只好接受碎石方案，于是次日即行治療，患者因病情反復(fù)而再次到該醫(yī)院治療，經(jīng)全面檢查診斷右腎無功能、腎結(jié)核，故而行右腎切除。術(shù)后病理證實(shí)為腎結(jié)核。請對此誤診病例進(jìn)行倫理分析。[倫理分析] 對某些不典型病例或比較疑難病的診治難免有失誤之處,但是，該案例中醫(yī)生缺乏全面綜合分析，而且主觀片面，僅從腹部平片顯示的致密影確診，沒有認(rèn)真區(qū)別結(jié)石或結(jié)核的鈣化，從而造成誤診，給患者帶來不可挽回的痛苦和損失，這是缺乏責(zé)任感的表現(xiàn)，也違背倫理上的無傷和行善原則?！景咐担浮炕颊邚埬?，男，６０歲，退休工人。因冠心病住某醫(yī)院內(nèi)科，為進(jìn)一步診治需進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查。醫(yī)生詢問病史時(shí)得知，患者兩年前在行膽囊造影前，因作造影劑過敏試驗(yàn)陽性而未行檢查；一年前也曾做過冠狀動(dòng)脈造影，術(shù)前造影劑過敏試驗(yàn)陰性，但注射造影劑投照完畢后出現(xiàn)了惡心癥狀，對癥處理緩解。本次住院因病情需要復(fù)查此項(xiàng)檢查,術(shù)前常規(guī)做造影劑過敏試驗(yàn)也是陰性，并且第一次推注造影劑投照完畢后,病人未出現(xiàn)任何不適。但是，再注射造影劑投照另一部位的過程中，病人出現(xiàn)惡心、胸悶，醫(yī)生認(rèn)為病人既往也有類似情況，故而未重視，繼續(xù)推注造影劑。當(dāng)完成了全部檢查后，病人癥狀加重，血壓下降，呈現(xiàn)過敏性休克表現(xiàn)，經(jīng)積極搶救無效而 21 死亡請對此案例中醫(yī)務(wù)人員的行為進(jìn)行倫理分析。「倫理分析」醫(yī)務(wù)人員的行為關(guān)系到病人的生命安危，因此，在診治活動(dòng)中的各個(gè)環(huán)節(jié)都應(yīng)采取認(rèn)真負(fù)責(zé)、病人既往有對造影劑的過敏史，后來雖然造影劑過敏試驗(yàn)陰性，但是再行造影仍應(yīng)采取審慎的態(tài)度，以便保證患者的安全。然而，醫(yī)務(wù)人員并非如此，對造影時(shí)出現(xiàn)的過敏癥狀未予高度重視，抱著僥幸心理，終因過敏性休克搶救無效而死亡，對此醫(yī)務(wù)人員負(fù)有不可推卸的責(zé)任?！景咐担埂炕颊卟棠?，男，４８歲，農(nóng)民。在北京某大醫(yī)院確診為肝癌，癌腫已拳頭大、經(jīng)會診已排除手術(shù)治療的可能性。于是，住院后進(jìn)行其他療法，但療效不佳，故家屬要求出院返回當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院治療?？h醫(yī)院外科醫(yī)生認(rèn)為診斷無疑，準(zhǔn)備以“死馬當(dāng)活馬醫(yī)”，經(jīng)家屬同意而進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，雖勉強(qiáng)將癌腫大塊切除，但術(shù)后第二天病人便死亡。請對縣醫(yī)院醫(yī)生的行為進(jìn)行倫理分析：「倫理分析」根據(jù)手術(shù)治療的道德要求，在手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員必須作出手術(shù)對病人的疾病治療在當(dāng)時(shí)的條件下是最理想的判斷。凡是其他療法優(yōu)于手術(shù)治療或可做可不做的手術(shù)、凡手術(shù)可能加速病人病情惡化或加速病人死亡的、凡盡管需要手術(shù)而不具備手術(shù)條件的等等,都不應(yīng)當(dāng)實(shí)施手術(shù)治療。否則，都是違背病人利益和醫(yī)德要求的，該案例中，病人雖然對某些非手術(shù)治療不敏感,但也不能證明手術(shù)治療就是最好的，況且北京某大醫(yī)院已排除了手術(shù)治療的可能性?？h醫(yī)院外科醫(yī)生以,、雖經(jīng)家屬同意而進(jìn)行外科手術(shù)，結(jié)果加速了病人死亡，這是不符合手術(shù)治療道德要求的，而且也不排除醫(yī)生潛在的不良動(dòng)機(jī).【案例６０】患者李某，男,７２歲。因反復(fù)右上腹痛并向右肩放射,伴有嘔吐、發(fā)燒４個(gè)月。近２０天加重且出現(xiàn)黃疽，到某醫(yī)院外科就診。體檢，除鞏膜和皮膚黃染、右上腹輕壓痛外，無異常發(fā)現(xiàn)。Ｂ超提示：肝外阻塞性黃疽，梗阻部位在膽總管上段（左、右肝管部位癌），肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝外膽管未見擴(kuò)張，膽囊未探及，故而診斷肝外梗阻性黃疽，膽管癌可能性大。于是，收患 22 者住院進(jìn)一步診治。住院后，外科總住院醫(yī)生查房認(rèn)為，根據(jù)病情及B超檢查結(jié)果診斷膽管癌的可能性大，但不能完全排除胰頭癌或壺腹癌，醫(yī)囑復(fù)查B超。第二次B超結(jié)果為：肝外梗阻性黃疽，梗阻部位考慮為壺腹部實(shí)性占位。雖兩次B超檢查，占位性病變的位置仍不能確定，故進(jìn)行查房討論。在討論時(shí)，一醫(yī)生根據(jù)病史認(rèn)為是典型的膽管炎癥狀，其炎癥由結(jié)石引起的多見，且患者２０年前有胃大部切除易發(fā)生結(jié)石，故占位性病變可能由結(jié)石所致；另有醫(yī)生認(rèn)為占位性病變不能除外癌，故建議行ＥＲＣＰ檢查。因患者發(fā)燒又等待了一段時(shí)間做ＥＲＣＰ檢查，但未成功。由于患者黃疽及病情逐漸加重，故不得已行開腹探查。手術(shù)探查證實(shí)為膽總管內(nèi)結(jié)石、殘余膽囊管結(jié)石。從上述案例中你能看出什么問題，并對此進(jìn)行倫理分析。[倫理分析]，雖然有時(shí)輔助檢查能起決定作用，但也必須綜合病史和體檢確定診斷。從上述案例中看出，醫(yī)生有過分依賴輔助檢查的傾向，因而延誤了一些手術(shù)時(shí)間，也增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這不符合倫理上的有利原則和輔助檢查的道德要求?，F(xiàn)在，有些醫(yī)生不重視臨床基本功的訓(xùn)練，片面的依賴化驗(yàn)和特殊檢查，既不利于醫(yī)生的培養(yǎng)，也加重了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至?xí)O誤病人的治療時(shí)機(jī)，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的重視?！景咐叮薄炕颊邚埬?，男，１８歲。因突然發(fā)燒到某醫(yī)院就診。醫(yī)生檢查體溫３９℃,咽紅，／ｍｍ３，其中中性５０％，醫(yī)生按感冒處理。因患者3天未退燒再來就診，化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)白血球中有極少數(shù)未成熟細(xì)胞，于是醫(yī)生囑患者３天后再做化驗(yàn)，患者家長詢問醫(yī)生，醫(yī)生未回答。在家長的要求、追問下，醫(yī)生才說：“不說吧你們老問，還埋怨醫(yī)生態(tài)度不好；說了怕你們又接受不了，我們考慮是白血病?！甭牶螅颊吆图议L驚恐不安，精神狀況不好。請問：醫(yī)生該不該回答家屬的詢問，上述的回答有沒有問題，為什么？［倫理分析］本案例涉及如何向病人吐露壞消息，它提出了以下倫理問題：？？？（１）患者及家長有權(quán)利了解化驗(yàn)結(jié)果，這是病人的基本權(quán)利，無論從尊重患者的權(quán)利還是治療的需要，醫(yī)生告知病人和家長有關(guān)疾病的信息是無可非議的。（２）當(dāng)遇到不良信息時(shí)，是否對病人講真話，這是一個(gè)值得重視的問題。（３）從醫(yī)生言行后果看，將有關(guān)化驗(yàn)結(jié)果以簡單方式透露給患者及家長，致使患者及家長驚恐不安、精神上受到刺激，醫(yī)生的做法顯然是不妥當(dāng)?shù)?。正確的作法是將白血病的可能性主動(dòng)告之家長，可讓其正確對待，積極配合醫(yī)生診治，先不要告之患者?！景咐叮病炕颊呃睿兀?，男，７４歲。自訴中午始發(fā)熱，伴咳嗽、全身酸痛、畏寒，無腹瀉，小便次數(shù)多。體檢血壓、心臟正常，兩肺呼吸音粗糙、無干濕鑼音，化驗(yàn)白細(xì)胞５．６Ｘ１０的9次方／１，中性８％，淋巴４０％，單核２０％。醫(yī)生按感冒處理，并囑患者回家休息。醫(yī)生想：急診科病人大多，該病人癥狀不太重，況且患者及家屬又無留觀要求，故未予留觀。次日上午８時(shí)，患者再次就診，呈昏迷、休克狀態(tài)，胸片示右上肺大葉肺炎，立即搶救，下午３時(shí)死于感染中毒性腦病?！罢垎枺横t(yī)生對這位老年患者應(yīng)不應(yīng)該負(fù)有道德責(zé)任，理由是什么？「倫理分析」急診科醫(yī)生負(fù)有一定道德責(zé)任，其理由：：（１）此案例死亡診斷為右上大葉肺炎、繼發(fā)感染中毒性腦病。老年人患病通常病情兇險(xiǎn)，死亡率高，即使留觀治療、搶救及時(shí)，死亡率仍很高，但并不因此排除醫(yī)生的責(zé)任。７４歲高齡患者在高熱達(dá)４０．1℃且診斷尚不明的情況下，未予留觀是不妥當(dāng)?shù)摹r且對患者沒有進(jìn)行胸透，并以患者及家屬未提出留觀為由，草率打發(fā)患者回家。留觀不留觀應(yīng)以病人的病情為標(biāo)準(zhǔn)，該案例中醫(yī)生的作法是對老年患者責(zé)任心不強(qiáng)的表現(xiàn)。（２）患者來診，醫(yī)生草率地按感冒處置和不予留觀，忽視了老年患者的特點(diǎn)即病情復(fù)雜多變、不易明確診斷、易出現(xiàn)多系統(tǒng)疾病、易出現(xiàn)衰竭現(xiàn)象等。醫(yī)生缺乏嚴(yán)密觀察、應(yīng)急準(zhǔn)備、及時(shí)搶救的高度責(zé)任感，造成了患者死亡，不能說是與醫(yī)生的責(zé)任無關(guān)。【案例６３】一對戀人到某醫(yī)院進(jìn)行婚前檢查，醫(yī)生在檢查女方下腹時(shí)見有花紋，懷疑是“妊娠紋”。于是，醫(yī)生問：“你生過孩子嗎？”女方驚愕地回答：“沒有！”醫(yī)生又問：“那你腹部怎么會有妊娠紋？女方解釋說：“我以前較胖，現(xiàn)在瘦了會不會出現(xiàn)這種情況？請你進(jìn)一步檢查?！痹撫t(yī)生又請另一醫(yī)生檢查，另一醫(yī)生檢查后說：“好象是妊娠紋?！钡?，醫(yī)生卻在體檢表上簽上“正?！薄Ｅ降哪杏言谄溜L(fēng)后面聽到了醫(yī)生的問話，就對女友產(chǎn)生了懷疑。他倆原計(jì)劃婚前檢查后就去登記結(jié)婚，男方卻借口忘帶戶口簿而回家。后來，男方通過介紹人解除了婚約。為此，女方痛不欲生，并到醫(yī)院要求領(lǐng)導(dǎo)就“妊娠紋”進(jìn)一步檢查，于是該院請上級醫(yī)院重新檢查，：女方為什么起訴該醫(yī)院醫(yī)生？你認(rèn)為該醫(yī)院醫(yī)生有責(zé)任嗎？【倫理分析】因?yàn)樵撫t(yī)院醫(yī)生的語言不當(dāng)傷害了女方的男友，使之解除婚約，進(jìn)一步也傷害了女方，這是女方上訴的原因。該醫(yī)院醫(yī)生雖然在體檢表上簽上“正?！?，但是缺乏足夠根據(jù)的懷疑，并且讓其女方男友聽見，這就侵犯了女方的名譽(yù)權(quán)，因此是有責(zé)任的?！景咐叮础炕颊邚埬?，女，２９歲?；颊咴蛲胄途穹至寻Y入院治療，一年前出院回家?；颊攥F(xiàn)已懷孕７周，其母親與丈夫皆因擔(dān)心懷孕和分娩的痛苦對她的精神狀態(tài)有不良影響，于是都勸她去醫(yī)院流產(chǎn)，但她堅(jiān)決要求繼續(xù)妊娠。于是，患者和家屬準(zhǔn)備到醫(yī)院咨詢。試問：當(dāng)他們到醫(yī)院去咨詢時(shí)，醫(yī)生應(yīng)如何回答？[倫理分析] １．《夏威夷宣言》中規(guī)定：“不能對病人進(jìn)行違反其本人意愿的治療，除非本人因病重不能表達(dá)自己的意愿或?qū)ε匀藰?gòu)成嚴(yán)重威脅?！被颊呒热灰殉鲈夯丶?，他人不應(yīng)不尊重她的意愿。２．鑒于患者有精神分裂癥的病史，生育出的后代有可能也患此病，既可免除懷孕和分娩對其精神的影響，醫(yī)生和家屬應(yīng)尊重其意愿，可不流產(chǎn)，但要進(jìn)行嚴(yán)密觀察。【案例６５】患者鄭某，男，６３歲，退休干部。因急性心肌梗塞住某大型綜合醫(yī)院心內(nèi)科。入院后，經(jīng)積極搶救和治療病情平穩(wěn)，３周后患者除活動(dòng)后偶有心前區(qū)不適外其余癥狀消失，心肌酶恢復(fù)正常，動(dòng)態(tài)心電圖穩(wěn)定，因病房床位緊張，經(jīng)醫(yī)生動(dòng)員患者出院。一個(gè)月后，患者因頻發(fā)心絞痛又到該醫(yī)院急診室觀察治療，入院５小時(shí)發(fā)生室顫而死亡。死后，家屬認(rèn)為病人之死與醫(yī)生令其提前出院有關(guān)，因此與醫(yī)院發(fā)生糾紛。請對此糾紛進(jìn)行倫理分析。［倫理分析］１．急性心肌梗塞患者恢復(fù)期雖仍有部分癥狀，但并非繼續(xù)住院的指征。大型綜合醫(yī)院主要為疑難、重癥、急診或疾病的急性活動(dòng)期提供住院治療條件，因此當(dāng)急診病人多、床位緊張的情況下，動(dòng)員病情穩(wěn)定的患者出院并不違反醫(yī)療道德及治療原則。２．冠心病患者病情反復(fù)有時(shí)難以預(yù)料，所以該患者死亡與醫(yī)生動(dòng)員出院無因果關(guān)系，故而也不應(yīng)負(fù)道德責(zé)任，但要向家屬耐心解釋以盡快化解糾紛?！景咐叮丁炕颊咄跄?，男，６５歲，干部。因頭痛、惡心、嘔吐，伴右側(cè)肢體活動(dòng)失靈３小時(shí)，送某醫(yī)院急診?；颊哳^顱ＣＴ：未見出血及梗塞病灶。臨床診斷腦梗塞。接診醫(yī)師決定應(yīng)用該科擬定的科研治療方案，用某某藥物進(jìn)行溶栓治療。給藥１０余小時(shí)，病情無明顯好轉(zhuǎn)，并且前臂出現(xiàn)散在小出血點(diǎn)，夜班醫(yī)師未予處理。次日晨、醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者神智淡漠，疑有顱內(nèi)出血，欲做CT確診：，但家屬不接受