【正文】 ３．病人密切配合學(xué)生實(shí)習(xí)，履行了培養(yǎng)醫(yī)生的社會義務(wù)，并且不計(jì)較個(gè)人的痛苦以誠摯的態(tài)度教育、鼓勵(lì)和信任學(xué)生，都是高尚道德的表現(xiàn)。后來，實(shí)習(xí)生良心發(fā)現(xiàn)，對自己的行為內(nèi)疚而主動(dòng)地去向病人道歉，這是認(rèn)識上的轉(zhuǎn)變，也是值得歡迎的。[倫理分析]１．實(shí)習(xí)生給病人靜脈取血兩次未成功，但由于虛榮心不顧及病人的痛苦，而把病人當(dāng)成“活標(biāo)本”，欲再次取血，雖經(jīng)護(hù)士長提醒也未猛醒，反而帶著不服氣而離去。”實(shí)習(xí)生連聲說：“謝謝?！逼?，實(shí)習(xí)生又返回，并羞愧地對病人說：“我是實(shí)習(xí)生，由于技術(shù)不熟練給您帶來了痛苦，請您原諒！”病人卻嚴(yán)肅他說：有點(diǎn)痛苦算不了什么，不過要記?。耗銈兎?wù)的對象是人，不是標(biāo)本！”實(shí)習(xí)生點(diǎn)了點(diǎn)頭。此時(shí)，護(hù)士長將針要了回來，并說：“你考慮過病人的痛苦沒有？”實(shí)習(xí)生帶著一股怒氣離去。實(shí)習(xí)生第一針未能穿刺進(jìn)入血管，第二針又將血管刺破，因此雙手有些哆嗦。術(shù)后，由于虛榮心沒有認(rèn)真總結(jié)教訓(xùn)，也是缺乏醫(yī)德的表現(xiàn)。[倫理分析]從上述案例中可以發(fā)現(xiàn)總住院醫(yī)師的行為存在以下問題：①對門診收入病房的病人沒有仔細(xì)地詢問病史和詳細(xì)體檢就肯定了闌尾炎的診斷；②實(shí)習(xí)32 生對急性闌尾炎的診斷提出有理由的懷疑時(shí)，他沒有進(jìn)行復(fù)查就憑經(jīng)驗(yàn)否定了學(xué)生的意見；③術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃穿孔，僅予以縫合，有復(fù)發(fā)的可能；④術(shù)后在事實(shí)面前不得不承認(rèn)胃穿孔的診斷，但強(qiáng)調(diào)急性闌尾炎的診斷是正確的。手術(shù)后，總住院醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)學(xué)生對該病例進(jìn)行討論時(shí)說：“病人先有胃穿孔，食糜從穿孔流到右下腹，由于化學(xué)刺激導(dǎo)致闌尾發(fā)炎，患者雖有胃穿孔，但闌尾炎的診斷并沒有錯(cuò)。手術(shù)右下腹切口暴露出闌尾，發(fā)現(xiàn)闌尾充血，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)腸管間有一些食糜，因此證實(shí)了學(xué)生的懷疑是正確的。學(xué)生將此看法報(bào)告給總住院醫(yī)師。幾個(gè)實(shí)習(xí)生通過問病史和體檢，發(fā)現(xiàn)病人先上腹痛后轉(zhuǎn)移至右下腹，且右下腹有輕度壓痛和反跳痛，這些都像急性闌尾炎的征象。住院后，普外總住院醫(yī)師檢查了患者的右下腹，認(rèn)為急性闌尾炎診斷無疑，并給手術(shù)室開了手術(shù)通知單?！景咐罚贰炕颊哧悾兀?，４０歲，農(nóng)民。２．對患者新出現(xiàn)的并發(fā)癥應(yīng)積極治療，否則將前功盡棄，而且可以危及生命：面對欠費(fèi)及需轉(zhuǎn)科急診手術(shù)的兩難境地,骨科醫(yī)務(wù)人員只能從病人的病情出發(fā)行急診手術(shù)，對所欠費(fèi)用以后再督促單位分期償還，這才符合救死扶傷的人道主義要求。［倫理分析］１．對于一位５２歲的喉癌患者，耳鼻喉科采取積極有效的治療方案是正確的、是符合有利原則的。為此，骨科表示、既無力支付費(fèi)用 31 就不能接受病人轉(zhuǎn)科。術(shù)后進(jìn)行放療過程中（２０個(gè)月左右），漸感頸部疼痛，時(shí)有雙上肢麻木感，確診為咽后壁膿腫，并已破潰至頸４一６椎間盤間隙，于是急需轉(zhuǎn)骨科手術(shù)?！景咐罚丁炕颊呲w某，男，５２歲，工人。２．經(jīng)濟(jì)問題對醫(yī)院來講也是個(gè)具體問題，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況實(shí)事求是地解決，如采取適宜收費(fèi)方法，決不能因?yàn)椴∪瞬唤毁M(fèi)就不予治療，否則就是置病人于死地。開始時(shí)家屬尚可交費(fèi)，后因家庭經(jīng)濟(jì)無力支持其費(fèi)用，故患者來后不交費(fèi)就躺在床上要求透析。兩年透析后其費(fèi)用已達(dá)７萬無，欠醫(yī)院費(fèi)用５萬元，患者所在單位又面臨破產(chǎn)，無力償還?！景咐罚怠炕颊咄跄?，男，３５歲，工人。［倫理分析］患者年輕，急性病，雖死亡和殘疾率高，但還有５０％的希望，所以應(yīng)積極救治，不能因難以支付醫(yī)療費(fèi)就放棄治療，這樣才符合救死扶傷的人道主義精神。為此，該醫(yī)院派管理人員至患者家中了解情況并催辦醫(yī)療費(fèi)用，發(fā)現(xiàn)患者父親已故,母親多年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不能勞動(dòng)，妹妹１４歲且無工作，難以支付近萬元的醫(yī)療費(fèi)用?；颊咭蚋邿?、昏迷送某醫(yī)院，醫(yī)生確診為病毒性腦炎。否則，不利于患者手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后的康復(fù)，也不利于建立良好的師生關(guān)系。當(dāng)手術(shù)前病人問他的意見時(shí)，他應(yīng)如何回答？「倫理分析」１．如果實(shí)習(xí)生有充分的理由證明病人的手術(shù)并非絕對必要，那么出自患者的利益，實(shí)習(xí)生應(yīng)堅(jiān)持自己的意見，并設(shè)法說服自己的老師；如果老師出自于師道尊嚴(yán)，就應(yīng)該請示上級醫(yī)師進(jìn)行裁決。那么，在下述情況下，他應(yīng)該如何做？１．與帶實(shí)習(xí)的老師討論，帶實(shí)習(xí)的老師不同意他的意見，雖進(jìn)行了解釋，但未能說服他，然而決定權(quán)在老師?！景咐罚场酷t(yī)學(xué)生范某，在某醫(yī)院進(jìn)行實(shí)習(xí)。此舉如能解決供體來源會給需要器官移植的患者帶來福音，也是醫(yī)學(xué)科研成果；另一種觀點(diǎn)是從維護(hù)人的尊嚴(yán)出發(fā)，認(rèn)為以某種基因植入豬的體內(nèi)生出非人非豬的動(dòng)物是對人性的褻讀，如不嚴(yán)加控制會帶來嚴(yán)重的社會問題，必須堅(jiān)決反對?！景咐罚病繐?jù)國外資料報(bào)道，幾年前英國醫(yī)學(xué)界為解決心臟移植的供體來源問題，設(shè)計(jì)了一個(gè)科研題目：將人的某種基因植入了７只豬的體內(nèi)，隨后他們將繁殖這些豬使其產(chǎn)生內(nèi)臟和其他器官不受人免疫系統(tǒng)的排斥，以供將來的人體器官移植，這種人豬抑或豬人的問世引起了震撼和人們的爭論。但是，該藥物觀察要求選擇的病例必須?？鼓[瘤治療３月，這既不符合醫(yī)療原則，也是違背病人利益的。［倫理分析］１．藥廠不斷開發(fā)新的藥物，為防治疾病提供可供選擇的更多手段，這是值得提倡并予以支持的，但必須以安全、高效為前提。根據(jù)！臨床藥物的觀察原則，選擇觀察對象的標(biāo)準(zhǔn)之一是確診為實(shí)體腫瘤并停用抗腫瘤治療３個(gè)月的患者、對此醫(yī)生有不同的看法。３．患者及家屬對人體實(shí)驗(yàn)有知情同意的權(quán)利，這是《赫爾辛基宣言》所確認(rèn)的，本例做法違反了這一原則。「倫理分析］家屬的意見是正確的，理由：１．無創(chuàng)性檢查的含義家屬并不十分理解，認(rèn)為頭部皮膚有圓形丘疹樣紅斑是由檢查造成的損傷，這是醫(yī)生沒有交代之過，責(zé)任不在家屬。家屬認(rèn)為此做法不但違法，而且也是缺乏醫(yī)德的表現(xiàn)，而醫(yī)務(wù)人員不同意家屬看法，因此引起了爭執(zhí)。該科某研究生為完成研究課題，需做正常兒童的神經(jīng)系統(tǒng)電生理檢查（無創(chuàng)性），故選此兒童為受試者?！景咐罚啊炕颊呶洌?９歲。”其二，主管醫(yī)生違背了《赫爾辛基宣言》第二部分“醫(yī)學(xué)科學(xué)研究工作結(jié)：合專業(yè)性的管理”中的第４條規(guī)定，即“病人對某項(xiàng)科學(xué)研究工作拒絕參加時(shí)，絕對不能使醫(yī)生和病人之間的關(guān)系受到影響或妨礙”。試對醫(yī)生的做法和態(tài)度的改變作倫理分析。主管醫(yī)生對她的做法很不滿意。孫某原來不想?yún)⒓舆@項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，但抱著試一試的態(tài)度便參加了。住院后，醫(yī)生告之有一種治療潰瘍性結(jié)腸炎的新藥，需要一部分患者做臨床療效實(shí)驗(yàn)?！景咐叮埂炕颊邔O某，女，４０歲。在上述案例中，患者的疾病診斷不明，因此急切地想了解診斷是可以理解的，而作為醫(yī)生應(yīng)該耐心地予以回答，即使需要保密也應(yīng)該婉轉(zhuǎn)地開導(dǎo)。”說完扭頭就走，于是患者又追出病室門外問：“趙大夫，你說真話，我得的是不是惡性腫瘤？” 27 趙大夫匆匆地邊走邊回答：“我不是告訴你還沒有搞清楚嗎？”患者仍緊迫不舍他說：“我看你神色不對，恐怕是得了癌癥吧？趙大夫不耐煩地回答：“就算你猜對了，我也不能告訴你，還是請你的家屬來一趟吧！”患者不得已返回到病室臥床不起。因B超結(jié)果與臨床表現(xiàn)不符，住院后繼續(xù)檢查確診?！景咐?】患者劉ｘｘ，男，５０歲。醫(yī)生不應(yīng)該選擇B因?yàn)閾尵鹊膶?shí)踐證明原來的搶救措施不能使病人蘇醒，維持原來的搶救措施可能會貽誤搶救時(shí)機(jī)，同時(shí)也是一種浪費(fèi)?！競惱矸治觥贯t(yī)生應(yīng)該選擇Ａ，因?yàn)槟I透析可能挽救病人的生命。家屬聽了醫(yī)生的建議后，只是說該病人活著非常痛苦，家屬也很痛苦，并讓醫(yī)生看著辦吧！面對家屬的猶豫態(tài)度，你認(rèn)為醫(yī)生應(yīng)該選擇：Ａ、爭取家屬的配合，給患者腎透析；，任其好壞；，中止對患者的搶救。家屬告知急診醫(yī)生，患者有精神分裂癥，一直服藥治療，過去也有服藥后睡一天才醒的情況，此次睡一天一夜未醒，才發(fā)現(xiàn)服用大量的安眠藥自殺；經(jīng)急診室兩天兩夜的搶救，患者仍處于昏迷狀態(tài)?！景咐叮贰炕颊哔嚹?，男，４８歲，個(gè)體戶。本例進(jìn)行溶栓過程中，病人上肢出現(xiàn)散在出血點(diǎn)，本應(yīng)嚴(yán)密觀察和積極處理，然而當(dāng)班醫(yī)生卻置若罔聞，這是責(zé)任心 26 不強(qiáng)的表現(xiàn)。ＣＴ報(bào)告：。醫(yī)生隨即令家屬推病人至ＣＴ室，因病情較嚴(yán)重而家屬請醫(yī)生陪同，醫(yī)生以急診病人多為由未予同往。次日晨、醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者神智淡漠，疑有顱內(nèi)出血，欲做CT確診：，但家屬不接受此項(xiàng)檢查。接診醫(yī)師決定應(yīng)用該科擬定的科研治療方案，用某某藥物進(jìn)行溶栓治療?；颊哳^顱ＣＴ：未見出血及梗塞病灶。【案例６６】患者王某，男，６５歲，干部。大型綜合醫(yī)院主要為疑難、重癥、急診或疾病的急性活動(dòng)期提供住院治療條件，因此當(dāng)急診病人多、床位緊張的情況下，動(dòng)員病情穩(wěn)定的患者出院并不違反醫(yī)療道德及治療原則。請對此糾紛進(jìn)行倫理分析。一個(gè)月后，患者因頻發(fā)心絞痛又到該醫(yī)院急診室觀察治療，入院５小時(shí)發(fā)生室顫而死亡。因急性心肌梗塞住某大型綜合醫(yī)院心內(nèi)科。２．鑒于患者有精神分裂癥的病史，生育出的后代有可能也患此病，既可免除懷孕和分娩對其精神的影響，醫(yī)生和家屬應(yīng)尊重其意愿，可不流產(chǎn)，但要進(jìn)行嚴(yán)密觀察。試問：當(dāng)他們到醫(yī)院去咨詢時(shí)，醫(yī)生應(yīng)如何回答？[倫理分析] １．《夏威夷宣言》中規(guī)定：“不能對病人進(jìn)行違反其本人意愿的治療，除非本人因病重不能表達(dá)自己的意愿或?qū)ε匀藰?gòu)成嚴(yán)重威脅?；颊攥F(xiàn)已懷孕７周，其母親與丈夫皆因擔(dān)心懷孕和分娩的痛苦對她的精神狀態(tài)有不良影響，于是都勸她去醫(yī)院流產(chǎn)，但她堅(jiān)決要求繼續(xù)妊娠?！景咐叮础炕颊邚埬?，女，２９歲。為此，女方痛不欲生，并到醫(yī)院要求領(lǐng)導(dǎo)就“妊娠紋”進(jìn)一步檢查，于是該院請上級醫(yī)院重新檢查，：女方為什么起訴該醫(yī)院醫(yī)生？你認(rèn)為該醫(yī)院醫(yī)生有責(zé)任嗎？【倫理分析】因?yàn)樵撫t(yī)院醫(yī)生的語言不當(dāng)傷害了女方的男友，使之解除婚約，進(jìn)一步也傷害了女方，這是女方上訴的原因。他倆原計(jì)劃婚前檢查后就去登記結(jié)婚，男方卻借口忘帶戶口簿而回家?！钡牵t(yī)生卻在體檢表上簽上“正?！薄Ｓ谑?，醫(yī)生問：“你生過孩子嗎？”女方驚愕地回答：“沒有！”醫(yī)生又問：“那你腹部怎么會有妊娠紋？女方解釋說：“我以前較胖，現(xiàn)在瘦了會不會出現(xiàn)這種情況？請你進(jìn)一步檢查。醫(yī)生缺乏嚴(yán)密觀察、應(yīng)急準(zhǔn)備、及時(shí)搶救的高度責(zé)任感，造成了患者死亡，不能說是與醫(yī)生的責(zé)任無關(guān)。留觀不留觀應(yīng)以病人的病情為標(biāo)準(zhǔn)，該案例中醫(yī)生的作法是對老年患者責(zé)任心不強(qiáng)的表現(xiàn)。７４歲高齡患者在高熱達(dá)４０．1℃且診斷尚不明的情況下，未予留觀是不妥當(dāng)?shù)??！罢垎枺横t(yī)生對這位老年患者應(yīng)不應(yīng)該負(fù)有道德責(zé)任，理由是什么？「倫理分析」急診科醫(yī)生負(fù)有一定道德責(zé)任，其理由：：（１）此案例死亡診斷為右上大葉肺炎、繼發(fā)感染中毒性腦病。醫(yī)生想：急診科病人大多，該病人癥狀不太重，況且患者及家屬又無留觀要求，故未予留觀。體檢血壓、心臟正常，兩肺呼吸音粗糙、無干濕鑼音，化驗(yàn)白細(xì)胞５．６Ｘ１０的9次方／１，中性８％，淋巴４０％，單核２０％。【案例６２】患者李ＸＸ，男，７４歲。（３）從醫(yī)生言行后果看，將有關(guān)化驗(yàn)結(jié)果以簡單方式透露給患者及家長，致使患者及家長驚恐不安、精神上受到刺激，醫(yī)生的做法顯然是不妥當(dāng)?shù)?。請問：醫(yī)生該不該回答家屬的詢問，上述的回答有沒有問題，為什么？［倫理分析］本案例涉及如何向病人吐露壞消息，它提出了以下倫理問題：？？？（１）患者及家長有權(quán)利了解化驗(yàn)結(jié)果，這是病人的基本權(quán)利，無論從尊重患者的權(quán)利還是治療的需要，醫(yī)生告知病人和家長有關(guān)疾病的信息是無可非議的。在家長的要求、追問下，醫(yī)生才說：“不說吧你們老問，還埋怨醫(yī)生態(tài)度不好；說了怕你們又接受不了，我們考慮是白血病。醫(yī)生檢查體溫３９℃,咽紅，／ｍｍ３，其中中性５０％，醫(yī)生按感冒處理?！景咐叮薄炕颊邚埬?，男，１８歲。從上述案例中看出，醫(yī)生有過分依賴輔助檢查的傾向，因而延誤了一些手術(shù)時(shí)間，也增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這不符合倫理上的有利原則和輔助檢查的道德要求。從上述案例中你能看出什么問題，并對此進(jìn)行倫理分析。由于患者黃疽及病情逐漸加重，故不得已行開腹探查。在討論時(shí)，一醫(yī)生根據(jù)病史認(rèn)為是典型的膽管炎癥狀，其炎癥由結(jié)石引起的多見，且患者２０年前有胃大部切除易發(fā)生結(jié)石，故占位性病變可能由結(jié)石所致；另有醫(yī)生認(rèn)為占位性病變不能除外癌，故建議行ＥＲＣＰ檢查。第二次B超結(jié)果為：肝外梗阻性黃疽，梗阻部位考慮為壺腹部實(shí)性占位。于是，收患 22 者住院進(jìn)一步診治。體檢，除鞏膜和皮膚黃染、右上腹輕壓痛外，無異常發(fā)現(xiàn)。因反復(fù)右上腹痛并向右肩放射,伴有嘔吐、發(fā)燒４個(gè)月。否則，都是違背病人利益和醫(yī)德要求的，該案例中，病人雖然對某些非手術(shù)治療不敏感,但也不能證明手術(shù)治療就是最好的，況且北京某大醫(yī)院已排除了手術(shù)治療的可能性。請對縣醫(yī)院醫(yī)生的行為進(jìn)行倫理分析：「倫理分析」根據(jù)手術(shù)治療的道德要求，在手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員必須作出手術(shù)對病人的疾病治療在當(dāng)時(shí)的條件下是最理想的判斷。縣醫(yī)院外科醫(yī)生認(rèn)為診斷無疑，準(zhǔn)備以“死馬當(dāng)活馬醫(yī)”，經(jīng)家屬同意而進(jìn)行手術(shù)治療。在北京某大醫(yī)院確診為肝癌，癌腫已拳頭大、經(jīng)會診已排除手術(shù)治療的可能性。然而，醫(yī)務(wù)人員并非如此，對造影時(shí)出現(xiàn)的過敏癥狀未予高度重視，抱著僥幸心理，終因過敏性休克搶救無效而死亡，對此醫(yī)務(wù)人員負(fù)有不可推卸的責(zé)任。當(dāng)完成了全部檢查后，病人癥狀加重，血壓下降，呈現(xiàn)過敏性休克表現(xiàn)，經(jīng)積極搶救無效而 21 死亡請對此案例中醫(yī)務(wù)人員的行為進(jìn)行倫理分析。本次住院因病情需要復(fù)查此項(xiàng)檢查,術(shù)前常規(guī)做造影劑過敏試驗(yàn)也是陰性，并且第一次推注造影劑投照完畢后,病人未出現(xiàn)任何不適。因冠心病住某醫(yī)院內(nèi)科，為進(jìn)一步診治需進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查。[倫理分析] 對某些不典型病例或比較疑難病的診治難免有失誤之處,但是，該案例中醫(yī)生缺乏全面綜合分析，而且主觀片面，僅從腹部平片顯示的致密影確診，沒有認(rèn)真區(qū)別結(jié)石或結(jié)核的鈣化，從而造成誤診，給患者帶來不可挽回的痛苦和損失，這是缺乏責(zé)任感的表現(xiàn)，也違背倫理上的無傷和行善原則。術(shù)后病理證實(shí)為腎結(jié)核。但是，接診醫(yī)生認(rèn)為腹部平片結(jié)果已能確診，無需進(jìn)一步檢查。醫(yī)生診斷右腎結(jié)石，并當(dāng)即提出體外碎石治療的方案。因腰痛、尿痛、尿頻一年余到某醫(yī)院泌尿科就診。，當(dāng)病人未明確診斷和未做適當(dāng)?shù)闹委熐凹捶祷剞k公室交班，這也是缺乏責(zé)任心的表現(xiàn)。［倫理分析］，但一定：要聯(lián)系好，對轉(zhuǎn)診途中的安全性有正確的估計(jì)，此病人轉(zhuǎn)診時(shí)”已呈休克早期的表現(xiàn)，強(qiáng)行轉(zhuǎn)診是不合適的，而且到達(dá)接診醫(yī)院后不向?qū)Ψ竭M(jìn)行交接即返，也是不 20 負(fù)責(zé)任的推倭表現(xiàn)。此時(shí)病人還在接診的平車上輸縣醫(yī)院帶來的液體，當(dāng)從平車下地準(zhǔn)備留大便時(shí)暈倒，醫(yī)務(wù)人員立即檢查發(fā)現(xiàn)病人面色青紫，心跳和呼吸停止，在搶救時(shí)發(fā)現(xiàn)病人褲內(nèi)多量膿血便，最后病人死亡。上級醫(yī)院接診的內(nèi)科值班醫(yī)生看到縣醫(yī)院的轉(zhuǎn)診單后，告知護(hù)士應(yīng)請傳染科醫(yī)生接診，于是護(hù)士通知傳染科醫(yī)生。根據(jù)檢查，醫(yī)生診斷