【正文】 管理小組(質(zhì)控員同質(zhì)管部)三、工作要求醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控周期：總部和各醫(yī)療區(qū)均每月質(zhì)控一次。病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：住院病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。每月確立不同的醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容和重點(diǎn)主題，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重要崗位的管理，突出關(guān)鍵環(huán)節(jié)，狠抓薄弱環(huán)節(jié)，努力做到全院檢查同質(zhì)化。第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院永恒的主題，也是醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理工作的核心，為全面推動醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，不斷提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與水平，消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生，維護(hù)廣大人民群眾的健康生命安全。（四）科室考核分值與科室績效工資掛鉤。（二）每個科室定分100分，實(shí)行倒扣分制，扣完為止。終末醫(yī)療質(zhì)量管理：單病種管理：確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，以及醫(yī)療文件公布的單病種，并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理，質(zhì)量指標(biāo)管理: 醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行管理，定期分析評價。⑿在醫(yī)療工作中如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。⑽持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。⑻做好醫(yī)患溝通工作及談話記錄，做好院內(nèi)、科間、同事之間的溝通，確保質(zhì)量管理的執(zhí)行及工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。⑺做好病歷及時、客觀、準(zhǔn)確、規(guī)范的書寫，上級醫(yī)師及時修改簽 名，按時歸檔。⑸抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。⑶做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑴抓好行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)?？浦魅巍⒆o(hù)士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。因此，必須按要求抓好：全院職工都必須嚴(yán)格自覺履行好自己的崗位職責(zé)，是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，經(jīng)常開展履職教育。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立意見箱，為病人導(dǎo)醫(yī)，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。服務(wù)臨床一線：辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、門診部、藥劑科、質(zhì)控科、后勤科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅(jiān)持下送下收。制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。（11）病人出院時須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：；。（7）處方書寫合格。（5）具體用藥在病歷中有記載。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。為此，對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨(dú)立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大。（8）定期向醫(yī)院質(zhì)控部門反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對違犯醫(yī) 療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫出書面材料及時上報。（6）每月定期對本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質(zhì)量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進(jìn)行自查整改，并詳細(xì)記錄。（4）對各項(xiàng)護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。（2）對本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實(shí)情況進(jìn)行檢查。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員組成，設(shè)科室質(zhì)量管理員一名，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理的協(xié)調(diào)、反饋、記錄等具體工作。（7）負(fù)責(zé)組織季度、半年、全年質(zhì)量檢查及抽查工作，定期召開醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作會議，研究解決質(zhì)量管理中發(fā)現(xiàn)的問題，促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)。（5）對醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)及患者安全工作進(jìn)行分析評價，及時反饋質(zhì)量信息。（3）建立醫(yī)院質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，負(fù)責(zé)指標(biāo)數(shù)據(jù)的收集和分析，收集相關(guān)信息資料，為醫(yī)院決策提供依據(jù)。質(zhì)控科工作職責(zé)（1）負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作，協(xié)助監(jiān)督、指導(dǎo)職能部門質(zhì)量管理工作。（6）認(rèn)真做好調(diào)查研究，做好質(zhì)量分析，給院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)。（4）對醫(yī)療質(zhì)量管理建立嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評價方法。（2）開展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療知識教育培訓(xùn)工作，定期舉辦醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)會，不斷強(qiáng)化職工質(zhì)量與安全意識，共同提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。質(zhì)控科作為專門的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。二、控制指標(biāo)≥85％ ≥20次/年 ≤10天 ≥90% ≤3天 ≥95％ ≥95％、病理診斷符合率≥60％ ≥85％ ≥90％≥97％ ≥90％（無丙級病案）、二級醫(yī)療事故 、四級醫(yī)療事故發(fā)生率≤‰（含減免），每年不超過業(yè)務(wù)收入的3‰； ％ ≤10分鐘 、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％ ％ 門（急）診≥95％ ≥90％ ≥90％、劃價、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時間≤10分鐘 ％ 、儀器完好率90% 護(hù) 理、吸氧、無菌技術(shù)、吸痰、引流管護(hù)理、背部護(hù)理、心肺復(fù)蘇等護(hù)理技術(shù)操作合格率≥90％；基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90％（特護(hù)、一級護(hù)理）護(hù)理合格率≥90％ ≥90％ %；陪護(hù)率≤5% ≥95％ ％ ％（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）≤ % 、護(hù)師規(guī)范化培訓(xùn)率70% ≥80% ，護(hù)師以下職稱每年一次參與率≥95% ，參與率≥95% ： 醫(yī)院感染≤10％ ≤10％ ≤％ ％、輸液（血）器用后毀形率達(dá)100％ 醫(yī) 技總的質(zhì)量目標(biāo)：≥95% ≤3％ ≥95% ≤24小時、心電圖、影像常規(guī)等檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時間，急診≤３０分鐘；平診≤2小時、內(nèi)鏡查完即發(fā)報告 ：急診＜30分鐘；平診＜2小時 、儀器完好率≥95％ 、儀器使用時間≥50小時/周 放射科：≥90％ ≤% （診斷符合率）≥95％ ：普通片、CT、MRI檢查陽性率≥70％ 檢驗(yàn)科：（ＶＩＳ≤80），在允許誤差范圍內(nèi)達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) （改良偏離指數(shù)ＤＩ≤２）≥80％%，沉渣分析儀復(fù)檢率達(dá)60% % 藥劑科：≥90％ ≤1/10000 ≤177。（四）醫(yī)院有針對性地對醫(yī)療質(zhì)量問題制定干預(yù)措施。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。一、指導(dǎo)思想（一）實(shí)行從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制的管理體系。XXXXXXXXX年XXXX月第三篇