【正文】 的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施；（六）落實(shí)省級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人以及相關(guān)臨床、藥學(xué)、醫(yī)技等科室負(fù)責(zé)人組成，指定或者成立專(zhuān)門(mén)部門(mén)具體負(fù)責(zé)日常管理工作。第十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立醫(yī)療質(zhì)量管理專(zhuān)門(mén)部門(mén)，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。省級(jí)和有條件的地市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)組建相應(yīng)級(jí)別、專(zhuān)業(yè)的質(zhì)控組織，開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)組建或者指定各級(jí)、各專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制組織（以下稱(chēng)質(zhì)控組織）落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的有關(guān)工作要求?？h級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)章制度。第二章組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)第六條國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)組織或者委托專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)、行業(yè)組織（以下稱(chēng)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)）制訂醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和指南，指導(dǎo)地方各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。第四條醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任主體，應(yīng)當(dāng)全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全?？h級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。第二條本辦法適用于各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)以及各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。終末質(zhì)量管理的要求：質(zhì)量指標(biāo)管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，主要是月報(bào)進(jìn)行管理，定期分析評(píng)價(jià)。⑿在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。⑽持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。⑻做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話(huà)記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。⑵抓好查對(duì)工作。抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺(jué)履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。環(huán)節(jié)管理的要求：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過(guò)程中體現(xiàn)出來(lái)的，醫(yī)療服務(wù)的提供過(guò)程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對(duì)，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見(jiàn)，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、門(mén)診辦、藥劑科、質(zhì)控科、總務(wù)科、設(shè)備科、信息科等科室要經(jīng)常性地深入到一線(xiàn)，服務(wù)到臨床一線(xiàn)；改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。每月組織醫(yī)院專(zhuān)家?guī)鞂?zhuān)家對(duì)每位醫(yī)生的門(mén)診處方進(jìn)行抽查，針對(duì)問(wèn)題及時(shí)反饋并按照醫(yī)院績(jī)效管理方案進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)罰。每月不定期的業(yè)務(wù)查房：由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)帶隊(duì)組織醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控、藥劑、護(hù)理對(duì)臨床各科室的門(mén)診管理、環(huán)節(jié)質(zhì)控、護(hù)理及處方、住院醫(yī)囑進(jìn)行檢查；每月醫(yī)務(wù)科組織各臨床科主任對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行相互核查并對(duì)問(wèn)題進(jìn)行通報(bào)整改。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。，反映問(wèn)題，分析本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納，并對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見(jiàn)報(bào)告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實(shí)?！犊瓶赜涗洷尽??！夺t(yī)療質(zhì)量管理》月通報(bào)內(nèi)容，以及質(zhì)控部門(mén)下發(fā)的各類(lèi)整改通知單內(nèi)容進(jìn)行整改。（病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單、護(hù)理等）?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：，結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤?？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組及職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。（6）認(rèn)真做好調(diào)查研究，做好質(zhì)量分析，給院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)。（4）對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行了解，建立嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方法。（2）開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療知識(shí)教育培訓(xùn)工作，定期舉辦醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)會(huì)，不斷強(qiáng)化職工質(zhì)量與安全意識(shí)，共同提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可 分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。（四）質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。為不斷提高、完善醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化管理服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特此制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作方案。（五）重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，對(duì)責(zé)任 人按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰等處理。（三）科室考定分五個(gè)檔次，考核分：≥95分為優(yōu)秀，＜9≥85分為良好，＜8≥75分為一般，＜7≥65分為差，＜65分為較差。四、科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(17考核標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件)五、考核方法和獎(jiǎng)懲制度（一）質(zhì)控科定期組織實(shí)施檢查，結(jié)合平時(shí)抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評(píng)定。⒀病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參與核對(duì)工作，杜絕病人往返跑路。⑾抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診療質(zhì)量。⑼實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機(jī)抽查在崗情況。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。⑵抓好查對(duì)工作。抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)?？剖屹|(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題。環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：環(huán)節(jié)質(zhì)量是質(zhì)量管理重要環(huán)節(jié)之一。改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。人力資源管理：按照我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。（二）、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容 基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。（3）對(duì)新入院普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房1—2次。病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀(guān)察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（8）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。病房主治醫(yī)師（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解質(zhì)、胸片和其它所需的專(zhuān)科檢查。（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成）。病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（10）按專(zhuān)科收治病人。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：；；。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。（2）詢(xún)問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)對(duì)18項(xiàng)醫(yī)療核心制度的落實(shí)，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。（9）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（7）參加醫(yī)療質(zhì)控會(huì)議，反映問(wèn)題，分析本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納，并對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見(jiàn)報(bào)告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實(shí)。（5）根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量管理》通報(bào)內(nèi)容，以及質(zhì)控部門(mén)下發(fā)的各類(lèi)整改通知單內(nèi)容進(jìn)行整改。（3）對(duì)各種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單、護(hù)理等）?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：（1）建立健全科室各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到人，與績(jī)效工資掛鉤。科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。（6）職能部門(mén)質(zhì)量考核結(jié)果，與績(jī)效考核結(jié)合。（4）負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理方案實(shí)施情況監(jiān)督、考核等工作。（2）負(fù)責(zé)制訂并完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案，以及臨床、醫(yī)技科室、職能部門(mén)的質(zhì)量與安全管理標(biāo)準(zhǔn)，逐步完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理責(zé)任體系。（7）負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理知識(shí)的培訓(xùn)工作。（5）根據(jù)實(shí)際情況每季度開(kāi)一次會(huì)議，研究需要解決的主要問(wèn)題。（3）負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療質(zhì)量檢查操作程序，指導(dǎo)科室開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，促進(jìn)醫(yī)療安全。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)（1）負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。5% ≥95% ≤40％≤50％ ≤40％ ≤15％三、具體要求及措施（一）健全管理體系 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門(mén)主任及各科科主任組成，院長(zhǎng)任主任，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦、門(mén)診辦、藥劑科、質(zhì)控科等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門(mén)，負(fù)責(zé)組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。（五）為提高我院的兩個(gè)效益（經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益），全院須改善服務(wù)態(tài)度、提高技術(shù)水平、拓展業(yè)務(wù)范圍、減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故、控制成本、增收節(jié)支。（三）強(qiáng)化18項(xiàng)醫(yī)療核心制度的落實(shí)，改善醫(yī)療服務(wù)、提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。為了加強(qiáng)和完善我院的各項(xiàng)工作的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》及上級(jí)主管部門(mén)相關(guān)的管理文件要求，特制定本方案。加強(qiáng)急診留觀(guān)患者管理，急診留觀(guān)時(shí)間平均不超過(guò)72小時(shí)。門(mén)診環(huán)境布局和診療流程合理，服務(wù)