【正文】 由上 級醫(yī) 師進行指導(dǎo)或主持。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。 查閱隨機抽取的門診病歷、處方及 各種檢查申請單 。 急診科主任應(yīng)由從事急診臨床工作 3 年以5 10 5 5 現(xiàn)場查閱病歷。 門診診療流程合理，病人就醫(yī)方便快捷；候診區(qū)安靜、整潔，提供相應(yīng)的便民措施；門診醫(yī)師中副高職以上 ≥ 70%； 門診醫(yī)師、護士數(shù)量與就診人數(shù)相適宜；建立門診病人 3 次不能確診者應(yīng)進行會診討論制度。 急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進（ 30） （１）急診專業(yè)設(shè)置 合理 ， 24 小時內(nèi)完成住院病歷， 48小時內(nèi)明確診療計劃；三級醫(yī)師查房記錄及時準確；調(diào)整或變更診療計劃時應(yīng)注明原因。 門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進（ 15） （ 1）醫(yī)院依據(jù)工作量及需求，合理安排 專業(yè)技 術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門 診診療質(zhì)量。查病案統(tǒng)計部門提供的真實數(shù)據(jù)及運行病歷。 5 5 2 查閱病歷，查《手術(shù)知情同意書》、《麻醉知情同意書》、《委托授權(quán)書》、《輸血同意書》等內(nèi)容；術(shù)中更改手術(shù)方案時告知情況； 病理回報后病情分析記錄情況；術(shù)后對病情觀察及并發(fā)癥預(yù)防記錄分析情況。 麻醉安全制度健全、管理程序規(guī)范、麻醉方式科學(xué)合理、實行全程監(jiān)控；麻醉死亡率 ≤%； 術(shù)前麻醉師應(yīng)檢查病人并在病歷中記錄；做好術(shù)前準備、術(shù)中麻醉意外的處理、術(shù)后麻醉復(fù)蘇及隨訪等工作；《麻醉知情同意書》內(nèi)容符合知情同意要求；對麻醉意外充 分預(yù)計 并術(shù)前向 患 者交代。 （ ７） 采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。 （５）圍手術(shù)期管理措施到位。 查制度及 醫(yī)院或醫(yī)務(wù)管理部門 管理或?qū)徟涗?。查閱治療組情況。 嚴格執(zhí)行手術(shù)術(shù)前討論制度，記錄及時準確；麻醉師參加疑難、重大及新開展手術(shù)等的術(shù)前討論。 按照相應(yīng)疾病診斷標準，入出院診斷符合率 ≥ 95%，手術(shù)前后確診符合率 ≥ 95%，臨床主要診斷、病理診斷符合率 ≥ 60%； 理化檢查依據(jù)準確，特殊檢查、特殊治療應(yīng)向病人告知；及時分析檢查結(jié)果并有記錄；臨床用藥有病人病情及理化檢查依據(jù)；藥物不良反應(yīng)有記錄并告知患者。 （４）嚴格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度。 （２）持續(xù)提高診斷、治療 質(zhì)量 ，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。 現(xiàn)場查閱病歷中的相關(guān)內(nèi)容。 5 10 10 隨機抽查非手術(shù)科室（前５位住院病種），查閱上級醫(yī)師查房意見；治療計劃執(zhí)行情況。 按照相應(yīng)疾病診斷標準，出入院診斷符合率 ≥ 95%；輔助檢查依據(jù)準確，特殊檢查、特殊治療應(yīng)告知；及時分析檢查結(jié)果并有記錄；臨床用藥有病情及輔助檢查依據(jù)；藥物不良反應(yīng)有記錄并按規(guī)定上報醫(yī)院相關(guān)部門。 （３）加強運行病歷的監(jiān)控與 管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。 非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進（ 25） （１）住院患者均有適宜的診療計劃。 （四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進 （ 355） 并注意保護患者安全。 查閱醫(yī)院相關(guān)文件。 5 5 5 實地考察與查閱相關(guān)資料。 醫(yī)院應(yīng)設(shè)有醫(yī)學(xué)倫理委員會，有相應(yīng)的工作制度，切實履行職責(zé)。 完善新技術(shù)應(yīng)用全程追蹤評價機制及醫(yī)療安全保障措施；制訂不良事件應(yīng)急預(yù)案，并具有有效實施預(yù)案的技術(shù)和條件。 ５、進行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫 理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。 ３、對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取．敿夹g(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當中止該技術(shù)。 實地考察與查閱相關(guān)資料。 查閱質(zhì)量檢查記錄及對臨床科室提出的指導(dǎo)性改進意見。 技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施能滿足新技術(shù)開展的要求。 醫(yī)療質(zhì)量可持續(xù)改進制度完善，措施可行，效果明顯。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，并組織實施。 １、醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能 ”必須人人達標。 抽查重點部 門醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)管理制度的知曉和執(zhí)行情況，以及醫(yī)院相關(guān)部門對其監(jiān)督檢查的記錄。 5 10 5 查閱方案內(nèi)容及落實情況。首診負責(zé)制度：不得無故拒診、推諉病人；三級醫(yī)師查房制度 :術(shù)前、術(shù)后、科主任查房等；病例討論制度：包括疑難重癥病例討論、死亡病例討論、術(shù)前討論等；手術(shù)審批制度：致殘、器官摘除、新開展的手術(shù)必須經(jīng)科主任及醫(yī)務(wù)科批準，重大手術(shù)須申報主管院長批準，同時有明確的可實施的手術(shù)分級管理制度或方案；會診制度：符合《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》等規(guī)定，院內(nèi)急會診到位時間≤ 10 分鐘；知情同意制度：包括術(shù)前、術(shù)后、創(chuàng)傷性檢查和處置和輸血等。 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進的目標明確、方案和 控制措施切實可行。 醫(yī)院應(yīng)當認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、 疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等，有效控制、防范醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。 查閱獎懲及責(zé)任追究紀錄。 查閱醫(yī)療職能管理部門的工作計劃及對醫(yī)療科室檢查、考核的記錄。 5 5 5 5 5 查閱院、科二級管理組織的工作規(guī)章、組織機構(gòu)及責(zé)任人的情況。 科主任能履行二級醫(yī)療質(zhì)量管理組織的第一責(zé)任人的職責(zé)。 院長及主管院長為各管理委員會的主要負責(zé)人，并定期組織研究醫(yī)療質(zhì)量管理工作，進行專項行政查房。 醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究制。 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（ 540 分） 項目 內(nèi)容要求 考核要點 分 檢查方法 （一）建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織 （ 25） 醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。 地為臨床科室服務(wù)，后勤保障能夠滿足醫(yī)患需求；滿意率≥ 90%。 查閱治療飲食處方和營養(yǎng)查房記錄，核實就餐率，實地考察。 查閱有關(guān)制度和設(shè)備檔案；核查部分實物。 醫(yī)療器械和設(shè)備維修部門能及時、有效2 2 3 3 3 2 查閱資料，實地考察。 對大中型設(shè)備應(yīng)用情況定期分析和總結(jié)。 有與醫(yī)院規(guī)模和設(shè)備狀況相適應(yīng)的設(shè)備管理組織，管理制度健全；購置的大型設(shè)備有可行性論證報告，甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備有配置許可證和使用許可證。向住院患者提供治療飲食，其種類、質(zhì)量能夠滿足患者治療需要。 加強大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請配置許可。 理 （ 20） 按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實施基本建設(shè)項目。 查閱與聽取相關(guān)衛(wèi)生行政部門的資料和意見；實地考察醫(yī)院。 查閱相關(guān)資料；了解職工評價。 4 4 4 2 3 銷會計事項的手續(xù)制度。 總體發(fā)展規(guī)劃合理、可行，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求；論證、預(yù)算及監(jiān)測資料保存完整。 醫(yī)院獎金分配符合國家政策，有利于調(diào)動醫(yī)務(wù)人員和職工積極性。 建筑布局應(yīng)當體現(xiàn) “以病人為中心 ”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。 嚴格執(zhí)行國家價格政策，嚴格管理醫(yī)療服務(wù)收費和藥品價格。實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。 檢查醫(yī)院是否編制年度收支預(yù)算，查閱收支預(yù)算報表；對照財務(wù)決算報表，檢查執(zhí)行各項預(yù)算情況。 醫(yī)院的財務(wù)管理制度健全，財會崗位責(zé)任制度完善，稽核 、內(nèi)部控制制度到位。 按制度要求設(shè)置會計科目、建立賬簿；會計核算真實、準確和完整；會計報表如實反映醫(yī)院的各項收支和往來款項；現(xiàn)金日記賬序時記賬，做到日清月結(jié)；醫(yī)院計提修購基金的正確性。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本。 按照《預(yù)算法》和財政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算， 并嚴格執(zhí)行預(yù)算。醫(yī)院的一切財務(wù)收支、核算工作必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。 實地考察財務(wù)部門；檢查醫(yī)院開立的銀行賬戶。 實地考察門診和住院醫(yī)生工作站、病房護士工作站、藥品管理、門急診掛號等部門。 會計崗位設(shè)置符合規(guī)定要求；醫(yī)院財務(wù)部門按規(guī)定核算所有收支和往來資金；醫(yī)院的出5 5 5 5 4 實地考察。 醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國家要求，并能與其他醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門實現(xiàn)信息共享。 只能設(shè)置一個財務(wù)管理部門，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會醫(yī)院建有較完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)（ HIS）（掛號、門診、病房、藥劑的等）；主要科室實現(xiàn)計算機信息管理，如醫(yī)務(wù)、財務(wù)、住院床位、設(shè)備等；有計算機管理機構(gòu)及專職工程師。 醫(yī)院信息系統(tǒng)（ HIS）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。 （七） 信息系 統(tǒng) （ 20） （八）財務(wù)能夠系統(tǒng)、及時、準確地收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用和績效的信息。 查制度、計劃及實施記錄；查住院醫(yī)師培訓(xùn)情況及進修醫(yī)師管理情況。 檢查相關(guān)預(yù)案和工作記錄。 檢查制度、方案、措施及工作記錄。 醫(yī)院應(yīng)健全科研管理制度；科研檔案管理規(guī)范；承擔(dān)市、省及國家科研課題。 醫(yī)院有完善的教學(xué)管理制度和組織體系； 教學(xué)設(shè)備齊全、設(shè)施完善；師資資質(zhì)力量雄厚。 負責(zé)處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件組織完善，有專人負責(zé)；人員配備合理，物質(zhì)保障齊全。 處理并化解矛盾，定期反饋結(jié)果，及時整改。 醫(yī)院應(yīng)對職工實施繼續(xù)教育。 能夠及時、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。 制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。 查預(yù)警機制；查閱醫(yī)務(wù)科、護理部等相關(guān)工作記錄，包括應(yīng)急事件處理記錄等；各科室的醫(yī)療、護理隱患登記情況及具體防范措施。 處理醫(yī)療糾紛機構(gòu)明確、配備專職 人員負責(zé)處理醫(yī)療糾紛；醫(yī)療糾紛登記完整，能及時 5 5 5 5 查閱醫(yī)院相關(guān)文件及相關(guān)管理委員會的工作職責(zé)、工作計劃、成員名冊及活動記錄。 設(shè)立質(zhì)控機構(gòu)并配備專職人員；有質(zhì)量控制方案；定期對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門進行質(zhì)量檢查和評價；有質(zhì)量教育培訓(xùn)計劃和實施記錄。 職能部門能夠及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)關(guān)人員評價、聘用等管理工作，有 切實可行的實施程序。 醫(yī)療管理職能部門應(yīng)當加強對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作。 （四）醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、