【正文】 進(jìn)入全身循環(huán)前即有大量被肝代謝而失活,生物利用度為30％。甲亢時(shí)甲狀腺激素分泌過多，導(dǎo)致β腎上腺素能活性亢進(jìn)，此時(shí)兒茶酚胺的釋放并不增多。可能本品通過中樞、腎上腺素能神經(jīng)元阻滯、抗腎素活性以及心排血量減低等降低血壓，適用于治療高血壓。因此，用于心絞痛的治療，減低心肌氧耗，增加運(yùn)動(dòng)耐量。普萘洛爾Propranolol[藥理] 藥效學(xué)本品有腎上腺素β受體部位競爭性地抑制兒茶酚胺的作用。阿司匹林能阻斷螺內(nèi)酯的主要代謝產(chǎn)物坎利酮(Canrenone)在腎小管中的分泌，其利尿作用減弱。(12)甘珀酸鈉、甘草類制劑具有醛固酮樣作用，可降低本藥的利尿作用。(10)與氯化銨合用易發(fā)生代謝性酸中毒。(8)與葡萄糖胰島素液、堿劑、鈉型降鉀交換樹脂合用，發(fā)生高鉀血癥的機(jī)會(huì)增加。(6)與引起血壓下降的藥物合用，利尿和降壓效果均加強(qiáng)。(4)擬交感神經(jīng)藥物降低本藥的降壓作用。(3)高鉀血癥患者禁用。孕婦應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下用藥，且用藥時(shí)間應(yīng)盡量短。最大劑量為每日 3—9mg／kg或 90— 270mg／平方米。老年人對(duì)本藥較敏感，開始用量宜偏小。長期試驗(yàn)，每日 400mg，分 2—4次，連續(xù) 3—4周。不宜手術(shù)的患者，則選用較小劑量維持。②治療高血壓，開始每日 40—80mg，分次服用，至少2周，以后酌情調(diào)整劑量，不宜與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用，以免增加發(fā)生高鉀血癥的機(jī)會(huì)。[用法與用量]1．成人①治療水腫性疾病，每日 40—80mg，分 2—4次服用，至少連服5日。也用于特發(fā)性水腫的治療。無活性代謝產(chǎn)物從腎臟和膽道排泄, 約有10％以原形從腎臟排泄。藥動(dòng)學(xué)本藥口服吸收較好，生物利用度大于90％, 血漿蛋白結(jié)合率在90％以上, 進(jìn)入體內(nèi)后80％由肝臟迅速代謝為有活性的坎利酮(canrenone), 口服1日左右起效，２－３日達(dá)高峰，停藥后作用仍可維持２－３日。由于本藥僅作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管, 對(duì)腎小管其他各段無作用，故利尿作用較弱。低鉀血癥較易發(fā)生與噻噻類利尿藥排鉀作用有關(guān)，長期缺鉀可損傷腎小管，嚴(yán)重失鉀可引起腎小管上皮的空泡變化，以及常用心血管藥物使用手冊藥效學(xué)本藥結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，為醛固酮的競爭性抑制劑。長期服用可致低鈉血癥,氯及水的潴留.[不良反應(yīng)]反應(yīng)與劑量和療程有關(guān)。①宜用最小有效劑量，以減少電解質(zhì)平衡失調(diào)和反射性腎素醛固酮血濃度增高；②對(duì)長期服用或可能發(fā)生低血鉀者需補(bǔ)充鉀鹽或給保鉀利尿藥、補(bǔ)充鉀鹽時(shí)注意不引起高血鉀；③高血壓患者需作手術(shù)時(shí)，術(shù)前可不必停藥，但麻醉醫(yī)師應(yīng)有所了解。每日用藥一次時(shí)，應(yīng)在早晨用藥，以免夜間排尿次數(shù)增多。(6)下列情況慎用：①無尿或嚴(yán)重腎功能減退者，因本類藥效果差，應(yīng)用大劑量時(shí)可致藥物蓄積，毒性增加；②糖尿病；③高尿酸血癥或有痛風(fēng)病史者；④嚴(yán)重肝功能損害者，水、電解質(zhì)紊亂可誘發(fā)肝昏迷；⑤高鈣血癥；⑥低鈉血癥；⑦紅斑狼瘡，可加重病情或誘發(fā)活動(dòng)；⑧胰腺炎；⑨交感神經(jīng)切除者(降壓作用加強(qiáng))；⑩有黃疸的嬰兒。(4)小兒用藥無特殊注意事項(xiàng)，但慎用于有黃疸的嬰兒，因本類藥可使血膽紅素升高。本類藥物對(duì)妊娠高血壓綜合征無預(yù)防作用，故孕婦使用應(yīng)慎重。[制劑與規(guī)格]氫氯噻嗪片(1)10mg(2)25mg(1).治療水腫: 一日2575mg,必要時(shí)可增至100mg,分2次服,.(2).心臟性水腫:,開始用小劑量,注意調(diào)整洋地黃用量.(3).肝硬化腹水:最好與螺內(nèi)酯合用.(4).高血壓:開始每日5075mg,氯及水的潴留.[禁用慎用](1)交叉過敏：與磺胺類藥物、呋塞米、布美他尼、碳酸酐酶抑制劑有交叉過敏。常用心血管藥物使用手冊。本品能抑制腎小管對(duì)鋰離子的分泌，可能引起鋰中毒。本品與頭孢菌素類藥物合用會(huì)增強(qiáng)腎毒性。噻嗪類藥物和髓袢利尿藥合并使用常導(dǎo)致腎功能嚴(yán)重惡化。(14)服用水合氯醛后靜注本藥可致出汗、面色潮紅和血壓升高，此與甲狀腺素由結(jié)合狀態(tài)轉(zhuǎn)為游離狀態(tài)增多，導(dǎo)致分解代謝加強(qiáng)有關(guān)。(12)與抗組胺藥物合用時(shí)耳毒性增加，易出現(xiàn)耳鳴、頭暈、眩暈。(10)本藥加強(qiáng)非去極化肌松藥的作用，與血鉀下降有關(guān)。(8)降低降血糖藥的療效。(6)飲酒及含酒精制劑和可引起血壓下降的藥物能增強(qiáng)本藥的利尿和降壓作用；與巴比妥類藥物、麻醉藥合用，易引起體位性低血壓。(4)與氯貝丁酯(安妥明)合用，兩藥的作用均增強(qiáng)，并可出現(xiàn)肌肉酸痛、強(qiáng)直。(2)非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥能降低本藥的利尿作用，腎損害機(jī)會(huì)也增加，與前者抑制前列腺素合成、減少腎血流量有關(guān)。本品也可能引起過敏性休克。如青光眼、眩暈、失聰，有時(shí)是不可逆的。腎功能衰竭時(shí)，用大劑量本品，可能出現(xiàn)鱗狀皮炎、多發(fā)性紅皮病，這在其他的利尿藥中是罕見的。有認(rèn)為長期使用本品治療自發(fā)性水腫都會(huì)逐步損傷腎臟功能，造成急性腎衰竭。過度的利尿和脫水會(huì)造成暫時(shí)性的腎小球?yàn)V過率下降，血中BUN升高，發(fā)生率占不良反應(yīng)的8％。(7)少尿或無尿患者應(yīng)用最大劑量后 24小時(shí)仍無效時(shí)應(yīng)停藥。(5)如每日用藥一次，應(yīng)早晨服藥，以免夜間排尿次數(shù)增多。(3)本藥為加堿制成的鈉鹽注射液，堿性較高，故靜脈注射時(shí)宜用氯化鈉注射液稀釋，而不宜用葡萄糖注射液稀釋。常規(guī)劑量靜脈注射應(yīng)超過 1—2分鐘，大劑量靜脈注射時(shí)每分鐘不超過 4mg。因此，對(duì)孕婦，只有在心衰的情況下，才有必要服用本品[給藥說明](1)藥物劑量應(yīng)個(gè)體化，從最小有效劑量開始，然后根據(jù)利尿反應(yīng)調(diào)整劑量，以減少水、電解質(zhì)紊亂等副作用的發(fā)生。高劑量對(duì)高血尿酸者的眼毒性極大。(6)下列情況慎用；①無尿或嚴(yán)重腎功能損害者，后者因需加大劑量，故用藥間隔時(shí)間應(yīng)延長，以免出現(xiàn)耳毒性等副作用；②糖尿??；③高尿酸血癥或有痛風(fēng)病史者；④嚴(yán)重肝功能損害者，因水電解質(zhì)紊亂可誘發(fā)肝昏迷；⑤急性心肌梗塞，過度利尿可促發(fā)休克；⑥胰腺炎或有此病史者；⑦有低鉀血癥傾向者，尤其是應(yīng)用洋地黃類藥物或有室性心律失常者；⑧紅斑狼瘡，本藥可加重病情或誘發(fā)活動(dòng)；⑨前列腺肥大。(4)本藥在新生兒的半衰期明顯延長，故新生兒用藥間隔應(yīng)延長。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明本品可致胎仔腎盂積水，流產(chǎn)和胎仔死亡率升高。(2)本藥可通過胎盤屏障，孕婦尤其是妊娠前 3個(gè)月應(yīng)盡量避免應(yīng)用?？诜?開始每日40mg,以后按需可增至每日80120mg,超過40mg,視情況酌增.[禁用慎用](1)交叉過敏。新生兒應(yīng)延長用藥間隔。亦可 1mg／kg靜脈注射，必要時(shí)每隔 2小時(shí)追加 1mg／kg。必要時(shí)，可肌內(nèi)或靜脈注射，一次 80mg。由于呋塞常用心血管藥物使用手冊量。另外，與其他利尿藥不同，袢類利尿藥在腎小管液流量增加的同時(shí)腎小球?yàn)V過率不下降，可能與流經(jīng)致密斑的氯減少，從而減弱或阻斷了球－管平衡有關(guān)。呋塞米能抑制前列腺素分解酶的活性,使前列腺素E2含量升高,從而具有擴(kuò)張血管作用。短期用藥能增加尿酸排泄，而長期用藥則可引起高尿酸血癥。另外呋塞米可能尚能抑制近端小管和遠(yuǎn)端小管對(duì)Na+、CI的重吸收，促進(jìn)遠(yuǎn)端小管分泌K+。由于Na+重吸收減少，遠(yuǎn)端小管Na+濃度升高，促進(jìn)Na+K+和、Na+H+交換增加, K+和H+排出增多。隨著劑量加大，利尿效果明顯增強(qiáng)，且藥物劑量范圍較大。能增加水、鈉、氯、鉀、鈣、鎂、磷等的排泄。8．抗心律失常藥物胺碘酮作為Ⅲ類抗心律失常藥物，對(duì)絕大多數(shù)室上性心動(dòng)過速和室性心律失常物有效，它可恢復(fù)和維持心衰合并房顫患者的竇性心律，因此在上述情況下建議使用胺碘酮。在ACEI治療禁忌或不能耐受時(shí)，肼屈嗪與硝酸異山梨酯的聯(lián)合用藥是心衰治療的另一選擇。5．鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑不能用于因由于收縮功能異常導(dǎo)致的心衰。4．β受體阻滯劑β受體阻滯藥可改善CHF的癥狀，提高射血分?jǐn)?shù)。ACEI常見的不良反應(yīng)是刺激性干咳。禁忌證：心動(dòng)過緩，ⅡⅢ度房室傳導(dǎo)阻滯，病竇綜合征，頸動(dòng)脈竇綜合征，WPW綜合征，肥厚梗阻性心肌病，低鉀血癥以及高鈣血癥。地高辛經(jīng)腎排泄。保鉀利尿劑如氨苯蝶啶、阿米羅利、螺內(nèi)酯僅在使用ACEI和利尿劑后出現(xiàn)低鉀血癥時(shí)或補(bǔ)鉀無效時(shí)應(yīng)用，一般采用小劑量，時(shí)間是一周的用藥方式，應(yīng)密切監(jiān)測肌酐及血鉀的濃度。此外鈣通道阻滯劑、血管擴(kuò)張藥、抗凝藥等也可作為心衰治療時(shí)的選擇。第三節(jié)充血性心力衰竭的藥物治療目前認(rèn)為CHF治療有四種基本藥物，即利尿劑、洋地黃類、ACEI和β受體阻滯劑。對(duì)Ⅱb型高脂血癥者，應(yīng)與降TG和VLDL的藥物配合應(yīng)用。（1）藥理作用：使血漿TC和LDLC濃度降低。與他汀類藥物合用可能增加肌病的危險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎選用并在治療過程中進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測。（2）臨床應(yīng)用：主要用于高甘油三酯血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥，對(duì)Ⅲ型高脂血癥有較好療效，亦可用于Ⅱ類糖尿病的高脂血癥。常用藥物有吉非貝齊(諾衡，康力脂)，非諾貝特(立平之)，苯扎貝特(必降脂)，環(huán)丙貝特（1）藥理作用：貝特類既有調(diào)脂作用也有非調(diào)脂作用。②但目前已經(jīng)明確在某些情況下，他汀類可引起肌病，常見的不適是非特異性的肌肉疼痛或關(guān)節(jié)痛，通常不伴顯著的肌酸激酶升高。（2）臨床應(yīng)用：主要用于雜合子家族性和非家族性Ⅱa、Ⅱb和Ⅲ型高脂血癥，也可用于Ⅱ型糖尿病和腎病綜合征引起的高膽固醇血癥，亦可用于腎病綜合征、血管成形術(shù)后再狹窄以及預(yù)防心、腦血管急性事件等，對(duì)輕、中度高甘油三酯血癥也有一定的療效。西立伐他汀因其引起橫紋肌溶解的副作用目前已退出國際市場。（三）降脂藥物1．羥甲基戊二酰輔酶A(HMGCoA)還原酶抑制劑(他汀類)這類藥物是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的一類降脂藥，由于這類藥物的英文名稱均含有“statin”，故常簡稱為他汀類。治療12周后需要根據(jù)血脂情況調(diào)整藥物降脂治療方案。①減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入量；②增加體力活動(dòng)；③控制體重。（二）治療原則1．一級(jí)預(yù)防臨床上未發(fā)現(xiàn)冠心病或其他部位動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者，屬于一級(jí)預(yù)防。3．明確有無冠心病的主要危險(xiǎn)因素雖然明確將降低LDLC作為降脂治療的首要目標(biāo)，但在決定將LDLC降至何種程度時(shí)，需要考慮患者是否同時(shí)合并存在其他冠心病的主要危險(xiǎn)因素。有關(guān)TC、LDLC和HDLC分類見教材表92－1。（二）高脂血癥的藥物治療1．治療目標(biāo)在美國膽固醇教育計(jì)劃(NCEP)成人治療組2001年正式發(fā)表的第三次報(bào)告指南(ATP III)中，明確指出降脂治療的首要目標(biāo)是降低LDL－C水平。血脂TG升高明顯，TC亦升高。此型臨床常見。Ⅳ型高脂蛋白血癥（家族性高甘油三酯血癥）血漿中VLDL增加。此型臨床相當(dāng)常見。Ⅱb型高脂蛋白血癥（復(fù)合性高脂蛋白血癥）血漿中VLDL和LDL均增加。Ⅱa型高脂蛋白血癥（家族性高膽固醇血癥），血漿中僅LDL增加，血脂測定TC升高，TG正常。（一）血脂異常的分類血脂異常的分類方法有多種，這里我們主要了解WHO修訂的分類系統(tǒng)，又稱為表型分類法的一些基本概念。脂蛋白主要有乳糜微粒（CM）、極低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）等。膽固醇、甘油三酯、膽固醇酯和磷脂均不溶于水，必須與蛋白質(zhì)結(jié)合成水溶性脂蛋白，才能在血液中溶解和運(yùn)行。因此，調(diào)整血脂水平可預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化，減少冠心病的發(fā)生與發(fā)展，明顯減少心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。第二節(jié)高脂血癥的藥物治療通常所指的高脂血癥，包括高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥和兩者兼有的混合型高脂血癥。噻嗪類利尿劑應(yīng)作為多數(shù)患者的初始用藥，單獨(dú)或與一種其它類型的抗高血壓藥物聯(lián)合使用（ACEI、ARB、β受體阻滯劑、CCB）的益處已被隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的結(jié)果證實(shí)。⑷ 禁忌證：妊娠婦女、高血鉀癥和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用。⑶ 適應(yīng)證：對(duì)肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有較好的療效。低鹽飲食或與利尿劑合用能明顯增強(qiáng)療效。5．血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）⑴ 分類：常用制劑氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。③高血鉀癥。（3）不良反應(yīng)：①刺激性干咳發(fā)生率約10－20％，可能與體內(nèi)緩激肽增多有關(guān)，停藥后消失。⑵適應(yīng)證：對(duì)肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有較好的療效。（3）禁忌證：非二氫吡啶類抑制心肌收縮力自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用。對(duì)嗜酒患者也有明顯降壓作用。3．鈣通道阻滯劑（1）分類：包括①二氫吡啶類：氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、尼群地平和尼莫地平等；②非二氫吡啶類：維拉帕米和地爾硫卓。（3）不良反應(yīng)：β受體阻滯劑的抑制心功能，還會(huì)增加氣道阻力，增加胰島素抵抗，掩蓋降糖治療過程中的低血糖癥，用藥時(shí)應(yīng)予以注意。（2）適應(yīng)證：適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中青年患者或合并心絞痛患者。腎功能不全者禁用。（4）禁忌證：痛風(fēng)者禁用。（3）不良反應(yīng)：一般利尿劑的不良反應(yīng)是低血鉀癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，往往發(fā)生在大劑量時(shí)。袢利尿劑主要用于腎功能不全時(shí)。（2）適應(yīng)證：適用于輕、中度高血壓。（三）藥物治療目前常用的降壓藥物可分為五大類，即利尿劑，腎上腺素受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑（CCB），血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。降低血壓的主要生活方式調(diào)整包括：超重和肥胖者應(yīng)減輕體重；采用終止高血壓膳食療法，即提倡富含鉀和鈣的飲食方法；減少鈉的攝入；增加體力活動(dòng)；限制飲酒。有糖尿病或腎病的高血壓患者，降壓目標(biāo)是＜130/80 mm Hg。多數(shù)高血壓患者，特別是50歲以上者，收縮壓（SBP）達(dá)標(biāo)時(shí)，舒張壓（DBP）也會(huì)達(dá)標(biāo)，治療重點(diǎn)應(yīng)放在SBP達(dá)標(biāo)上。高血壓和心血管疾?。–ardiovascular Disease，CVD）事件危險(xiǎn)性之間的關(guān)系連續(xù)一致，持續(xù)存在，并獨(dú)立于其它的危險(xiǎn)因素。隨著人口老齡化，如不有效地對(duì)血壓進(jìn)行預(yù)防性監(jiān)測，高血壓患者的數(shù)量將會(huì)進(jìn)一步增加。第二篇：心血管系統(tǒng)常見疾病藥物治療應(yīng)用第九章 心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療本章學(xué)習(xí)目標(biāo)一、掌握1．高血壓病的治療目標(biāo)，主要降壓藥物的種類、適應(yīng)證及代表藥物2．高脂血癥的治療目標(biāo)，他汀類藥物的藥理作用和臨床應(yīng)用二、熟悉1．高血壓治療的個(gè)體化原則；2．心衰的治療藥物原則二、了解1．降壓藥物的選擇 2．心力衰竭的治療藥物種類本章主要介紹