【正文】 2）在血容量未恢復(fù)之前用于低血容量的臨時(shí)治療，不過(guò)對(duì)多數(shù)無(wú)冠心病的病人較好選擇是用有正性肌力作用的藥物（如麻黃素）。 藥動(dòng)學(xué) 作用時(shí)間短（ 5分鐘），迅速被 MAO代謝，無(wú) COMT代謝。 （ 1）該藥為直接作用的 α1 激動(dòng)劑，除用極大劑量外臨床上無(wú) β 效應(yīng)。 （ 4）短時(shí)間內(nèi)連續(xù)應(yīng)用，可因囊泡內(nèi) NE減少，使效應(yīng)逐漸減弱，產(chǎn)生快速耐受性。 （ 3）可引起心肌缺血和心律失常。 注意事項(xiàng) （ 1）可引起腎、內(nèi)臟和皮膚缺血。 （ 2）間羥胺收縮血管，升壓作用較 NE弱而持久，略增心肌收縮性，使休克病人的心輸出量增加。 適應(yīng)癥 血管擴(kuò)張引起的低血壓；低血容量時(shí)的緊急治療。 藥動(dòng)學(xué) 作用時(shí)間較長(zhǎng)，肌注可維持 。該藥增強(qiáng)心肌收縮力，有較強(qiáng)的縮血管作用，心率影響不明顯。直接的 α1 α2興奮作用，較弱的 β1 活性。由于內(nèi)源性 NE釋放，與 MAO抑制劑有相互作用，重復(fù)用藥可發(fā)生耐受性。一般不引起心動(dòng)過(guò)速。 （ 4）升高血壓時(shí)，不減少子宮血流，適用于剖宮產(chǎn)時(shí)的血壓下降。 （ 2）低血容量性低血壓在容量補(bǔ)足前的緊急治療。不被MAO和 COMT代謝，少量經(jīng)脫氨氧化， 70%原形經(jīng)腎臟排泄。麻黃堿為 MAO抑制劑，可擴(kuò)張支氣管。外周血管收縮、 SVR輕微增加、血壓升高。直接興奮 β1 、α 和 β2 受體，間接地促使 NE釋放，以間接作用為主。 53 麻黃堿 麻黃堿是 人工合成的非兒茶酚胺類(lèi)藥。） （ 5） 可加重洋地黃中毒的快速室性心律失常，誘發(fā)低血鉀。 （ 4）由于該藥的外周血管擴(kuò)張作用，不宜單獨(dú)用于心肺復(fù)蘇。因血管床擴(kuò)張，血流向肌肉和皮膚再分布，可發(fā)生冠脈竊血，因此，易發(fā)生心肌缺血，冠心病患者慎用。 注意事項(xiàng) （ 1）因不是血管加壓藥物，血管擴(kuò)張可發(fā)生低血壓，減少組織器官的血流灌注。與腎上腺素合用，減少其 α 受體作用。（ 3）肺動(dòng)脈高壓或右心衰竭 （ 4）哮喘持續(xù)狀態(tài) （ 5） β 阻滯劑過(guò)量。 適應(yīng)癥 （ 1）阿托品或山莨菪堿治療無(wú)效的心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯（尤其是心臟移植術(shù)后） 。 （ 3）其他：通過(guò) β2 受體擴(kuò)張支氣管。 ) （ 2）血管：冠脈擴(kuò)張，體、肺循環(huán)血管床擴(kuò)張， SVR及 PVR降低， SV增加。 （ 1）心臟：直接 β1 受體作用，增強(qiáng)心肌收縮力，加快傳導(dǎo)，心率明顯增快。是兒茶酚胺中最強(qiáng)的 β1 、 β2 受體激動(dòng)劑，為腎上腺素的 2－ 3倍，至少為去甲腎上腺素的 100倍。 51 異丙腎上腺素 異丙腎上腺素 是合成的兒茶酚胺類(lèi)藥。 （ 4）增加內(nèi)臟血流和腎血流，保護(hù)腎功能，有助于感染性休克的治療，使用時(shí)應(yīng)注意其較強(qiáng)的擴(kuò)血管和降壓作用。 （ 3）體外循環(huán)后的患者，常以 15ug/kg/min持續(xù)輸注。多培沙明通過(guò)興奮 β2 受體，擴(kuò)張全身小動(dòng)脈、降低后負(fù)荷。 50 多培沙明 臨床應(yīng)用 （ 1）用量： ，作用類(lèi)似于多巴胺＋硝普鈉。 藥動(dòng)學(xué) 半衰期 611min，由組織攝取消除，經(jīng)肝臟代謝。 （ 4）血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)：降低后負(fù)荷（ SVR下降），前負(fù)荷下降或無(wú)變化，心率增快、 CO增加、血壓下降或無(wú)明顯變化。 （ 2）血管： DA1受體興奮，內(nèi)臟血流增加；興奮 β2 受體，降低外周血管阻力，并擴(kuò)張肺血管和全身血管。 有劑量依賴(lài)性 有劑量依賴(lài)性 直接作用＋間接作用 僅有直接作用 收縮靜脈（分布性藥物），增加 不收縮靜脈，也不增加靜脈回流和腎 靜脈回流和腎血流 血流 增加 CO靠增加靜脈回流和正性肌 增加 CO靠正性肌力作用和微弱的血管 用力作用 擴(kuò)張作用 大劑量使血管收縮，使 SVR和 BP 不收縮血管，使 SVR下降， BP一般不 升高 增加或增加有限 使 PVR上升，不用于右心衰竭 降低 PVR，可用于右心衰竭 49 多培沙明 多培沙明 是合成的短效兒茶酚胺類(lèi)藥，多巴胺樣藥物。用多巴酚丁胺無(wú)血管收縮活性，外周應(yīng)用危險(xiǎn)小。 ⑹ 可發(fā)生輕度低鉀血癥，應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀。 ⑷ 為非選擇性血管擴(kuò)張藥，無(wú)多巴胺樣選擇性腎血管擴(kuò)張作用，血流可以從腎和內(nèi)臟血管床分流至骨骼肌。如果 CO增加不能補(bǔ)償 SVR下降對(duì)血壓的影響，可發(fā)生低血壓。由于直接作用于竇房結(jié)，加快房室結(jié)的傳導(dǎo)，因而敏感患者可發(fā)生快速性心律失常，特別是房顫或其他快速型心律失?；颊吒鼮槊舾校瑧?yīng)慎用。 ⑹ 由于不需要 MAO代謝，適于 MAO抑制的患者 。小劑量時(shí)心動(dòng)過(guò)速較異丙腎上腺素和多巴胺少見(jiàn)。 ⑷ 多巴酚丁胺與多巴胺合用，可用于體外循環(huán)心臟手術(shù)后低心排血量的治療，尤其是單用一種藥物的劑量超過(guò) 10ug/kg/min時(shí)。在 CO增加的同時(shí)，降低外周阻力和 PVR，而對(duì)心率和血壓的影響較小。由于改善心臟的收縮和舒張功能，有利于心肌的氧供需平衡，對(duì)缺血性心臟病引起的急、慢性充血性心衰最有價(jià)值。常用微量泵輸注，作用快，效果顯著、可控性強(qiáng)。 46 多巴酚丁胺 臨床應(yīng)用 ⑴ 用量： 120ug/kg/min。 藥動(dòng)學(xué) 通過(guò) COMT代謝，或與肝臟中的葡萄糖醛酸結(jié)合，生成有活性的代謝產(chǎn)物，經(jīng)腎排出 1～ 2min內(nèi)生效，達(dá)高峰作用一般需 10min，持續(xù)時(shí)間短暫，血漿T1/2為 2min。由于增加心肌收縮性和心率，常增加心肌的氧耗量。其代謝產(chǎn)物可拮抗 α1受體，減弱 α1 的血管收縮作用，增加冠脈的血流。前者通過(guò) β1 和 α1 活性，后者僅通過(guò) β1 效應(yīng)。與多巴胺不同，不間接通過(guò)內(nèi)源性 NE的釋放，而是直接作用于心臟。對(duì)β1 的興奮作用具有選擇性和劑量依賴(lài)性，對(duì) β2 的作用明顯弱于異丙腎上腺素。 45 多巴酚丁胺 多巴酚丁胺 是合成的兒茶酚胺消旋物。 (7)使用時(shí)應(yīng)積極糾正低血容量。 (5)血管外注射可引起皮膚壞死，使用高濃度溶液需經(jīng)中心靜脈輸注。在缺血性心臟病用多巴胺治療時(shí)，如不能增加冠脈血流，可發(fā)生心肌缺血。 (2)可引起心動(dòng)過(guò)速和心律失常。 (4)高劑量時(shí)應(yīng)加用血管擴(kuò)張藥物，如硝普鈉、硝酸甘油等，以對(duì)抗其縮血管作用。 (2)低心排血量常規(guī)用微量泵輸注，劑量 38ug/kg/min。 （ 6）急性心肌梗死的心源性休克 （應(yīng)在低血容量矯正后使用） 43 多巴胺 臨床應(yīng)用 (1)麻醉時(shí)可將多巴胺 12mg稀釋于 20ml注射器內(nèi)備用，靜注每次 12ug/kg，可提升心率和血壓，但冠心病和心率快的病人慎用。 （ 4）心臟復(fù)蘇時(shí)，升高灌注壓，增加心肌的興奮性。 （ 2）腎衰或腎功能不全。 T1/2為 1～ 2min，故此需持續(xù)滴注，作用時(shí)間短暫（ 10min）。 (4)當(dāng)劑量小于 5ug/kg/min，靜脈可能優(yōu)先收縮而使回心血量增加。 (3)當(dāng)劑量大于 8ug/kg/min，則出現(xiàn) α （＋ β1 ＋ β2 ＋ DA1） 受體效應(yīng)，引起 SVR和 PVR均升高，腎血流減少， CO下降， HR增快，容易引起心律失常。 (2)當(dāng)劑量在 38ug/kg/min，則以 β1 ＋ β2 （＋ DA1）受體興奮為主，表現(xiàn) 為 HR增快、心肌收縮力加強(qiáng)、 CO增加、 SVR降低、 PVR升高，并開(kāi)始出現(xiàn)α 縮血管作用。對(duì) β 、 α 和 DA1受體的興奮作用呈劑量依賴(lài)性。 41 多巴胺 多巴胺 是交感神經(jīng)末梢和腎上腺髓質(zhì)中 NE和 E前體。 （ 5）漏出皮膚可引起壞死，如同其它強(qiáng)的 α 激動(dòng)劑一樣，最好用中心靜脈輸注。 （ 3）可發(fā)生肺血管收縮，從而導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和右室衰竭，但加用血管擴(kuò)張藥可以逆轉(zhuǎn)。 （ 2）可導(dǎo)致血管收縮的繼發(fā)性器官缺血，尤其是腎和皮膚，此問(wèn)題可用血管擴(kuò)張藥對(duì)抗而且有劑量相關(guān)性。 40 腎上腺素 注意事項(xiàng) （ 1）同其他正性肌力藥物一樣，由于正性變力和變時(shí)作用，心肌氧耗增加，可引起心肌缺血。 （ 3）加用血管擴(kuò)張藥（如硝普鈉）能對(duì)抗腎上腺素的 α 血管收縮作用，而留下心臟的正性肌力作用。為了便于小劑量給藥，腎上腺素常稀釋至 10μg/ml 。 1mg腎上腺素可以是 1ml（ 1:1000）也可以稀釋至 10ml（ 1:10000）。）。 39 腎上腺素 臨床應(yīng)用 （ 1）腎上腺素劑量（靜脈） A. 小到中劑量（用于休克，低血壓），一次靜注為 2～ 10μg ，然后持續(xù)輸注1～ 16μg/min ，小兒用量為 ～ B. 大劑量（用于心跳停止心肺復(fù)蘇）：首劑 ～ ，小兒 5～ 15μg/Kg（也可經(jīng)氣管內(nèi)，所需劑量至少應(yīng)為靜脈給藥劑量的 2～ ；心內(nèi)給藥僅用于開(kāi)胸心臟按摩，或缺乏其它給藥途徑時(shí)。 (4)支氣管痙攣。 (2)腎上腺素是過(guò)敏反應(yīng)和其它全身變態(tài)反應(yīng)的選擇藥物。 適應(yīng)癥 (1)心臟驟停（尤其是心臟完全停跳和心室纖顫）和電機(jī)械分離，在心肺復(fù)蘇時(shí)其主要機(jī)制是使外周血管收縮，從而增加冠脈灌注壓和腦血管灌注壓，（ 在心肺復(fù)蘇過(guò)程中，腎上腺素使血流發(fā)生有益的重分布：由外周趨向中央循環(huán)。 （ 4）其他：擴(kuò)張支氣管；抑制肥大細(xì)胞釋放過(guò)敏物質(zhì)；粘膜血管收縮，有利于粘膜水腫消退；促使糖原和脂肪分解，抑制胰島素釋放，升高血糖；起初由于肝臟釋放鉀離子，血鉀升高，后由于骨骼肌對(duì)鉀的攝取，血鉀降低。 （ 3）血管： α1 和 β2 受體興奮。冠脈擴(kuò)張常常是由于心肌代謝產(chǎn)物增加的緣故。 CO常常增加，但如后負(fù)荷增加，則每搏量下降。 （ 2）心臟：主要興奮 β1 受體，心肌收縮力增加、心率加快。該藥依其劑量的大小可調(diào)節(jié)對(duì) α 受體的興奮作用。 37 腎上腺素 腎上腺素 是腎上腺髓質(zhì)產(chǎn)生的兒茶酚胺，臨床上使用的為人工合成藥物，直接興奮 α1 、 α2 、 β1 和 β2 受體。 （ 2）明顯升高 PVR，肺動(dòng)脈高壓患者慎用。 36 去甲腎上腺素 注意事項(xiàng) （ 1）由于強(qiáng)烈的縮血管作用，可減少器官的血流灌注，有腎臟、肝臟、腸缺血及外周低灌注的危險(xiǎn)，如同時(shí)合用小劑量多巴胺可有效維持腎臟的灌注壓和腎功能。經(jīng)右房輸入硝酸甘油或 PGE1以降低右室后負(fù)荷，而由左房輸入 NE以提高灌注壓， NE在到達(dá)肺之前已被代謝，以防升高肺動(dòng)脈壓。用去氧腎上腺素治療效果不良者， NE治療可能有效。 （ 2）用于 “體外循環(huán)后血管擴(kuò)張性狀態(tài)” :表現(xiàn)為SVR(650dyn/s/cm3)下降 ,血壓偏低（ ≤ 65mmHg），而 CO偏高。 35 去甲腎上腺素 臨床應(yīng)用 （ 1）用量：開(kāi)始 12ug/min靜注，常用劑量 。當(dāng) MAP升高至 8KPA，與多巴胺合用，能降低腎血管阻力，增加腎血流量。 （ 2）心源性休克：急性心肌梗死或心臟術(shù)后。 34 去甲腎上腺素 適應(yīng)癥 * 臨床特征為“低灌注壓、高血流量（血管舒張）、血流分布不均”時(shí) （ 1） 需要收縮血管、增高 SVR的緊急情況（膿毒性或過(guò)敏性休克），以防重要器官缺血。 藥動(dòng)學(xué) 半衰期短（ ），應(yīng)持續(xù)靜脈輸注。冠脈短暫收縮繼而擴(kuò)張。 （ 2）血管：外周血管收縮， SVR明顯升高。如血壓升高，心率可反射性減慢。（ 輸注 NE－心動(dòng)過(guò)緩；而應(yīng)激時(shí)釋放的 NE－心動(dòng)過(guò)速。直接興奮 α1 、 α2 和 β1 受體，無(wú) β2 效應(yīng)。因此，此類(lèi)藥物效應(yīng)的大小可能與去甲腎上腺素貯存量有關(guān)，若反復(fù)或長(zhǎng)期給予此類(lèi)藥物，勢(shì)必會(huì)使去甲腎上腺素的貯存量減少，在臨床上出現(xiàn)快速耐藥現(xiàn)象。 31 腎上腺素能受體激動(dòng)劑 ? 苯乙胺類(lèi) ： 去甲腎上腺素、腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺和多巴酚丁胺－－直接興奮不同腎上腺素能受體，從而增強(qiáng)交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用。 DA1R主要分布于腎臟動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦和腸系膜血管床；興奮時(shí)，腎和胃腸道血管擴(kuò)張，選擇性地增加該部區(qū)域的血流量。 突觸前 β 2R －增加交感神經(jīng)釋放 NE。心肌上的 β 2R類(lèi)似 β 1R 。此外還引起脂肪分解，增加腎素釋放。 β1 －受體 突觸后 β 1R－分布在竇房結(jié)、傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌。激活腦的 α 2R （如用可樂(lè)定）通過(guò)減少交感神經(jīng)系統(tǒng)活性產(chǎn)生抗高血壓作用及鎮(zhèn)靜作用。 α2 －受體 突觸前 α 2R－位于神經(jīng)末梢，它通過(guò)交感神經(jīng)末梢減少 NE釋放。 27 腎上腺素類(lèi) 28 Types and Subtypes of Adrenoceptor Family