【正文】 的大部分比重 ,改革開放后我國農村經濟和社會有了較大的發(fā)展 ,農民生活水平不斷提高 ,然而農村的發(fā)展并沒有與整個社會的發(fā)展同步 ,城鄉(xiāng)差距越來越大 ,不僅表現在經濟發(fā)展狀況上 ,還表現在城鄉(xiāng)實行不同的醫(yī)療保障制度上。要克服“大功告成”、制度已經定型的松懈思想 ,防止重蹈歷史的覆轍 。新農村合作醫(yī)療制度建設是一項長期、艱巨、復雜的重大民生工程。沒有農民的健康也就沒有全面的小康。 敢于開拓、善于總結是保證新農村合作醫(yī)療可持續(xù)運行的重心。老的農村合作醫(yī)療制度之所以能夠一度在全國范圍內普遍展開 ,與當時中國領導層的高度重視并強制推行不無關系 ,其后雖反復提倡而始終無法定型以至衰落 ,亦與領導層意見相左以及政出多門、缺少制度保障有關。 領導重視、制度穩(wěn)定是保證新農村合 作醫(yī)療可持續(xù)運行的關鍵。三是要做好醫(yī)療衛(wèi)生領域投入與產出的測算評估工作。對廣大農民的健康投資就相當于減輕了農民負擔 ,增加了農民收入 ,提高了農民的消費信心 ,從而也有利于發(fā)展和繁榮農村經濟。 3 結語 增加投資、強化監(jiān)管是保證新農村合作醫(yī)療可持續(xù)運行的基礎。當下 ,國家應盡快出臺相關政策、開發(fā)并提供統(tǒng)一的技術支持 。如果能像養(yǎng)老保險一樣 ,將新農村合作醫(yī)療體系的統(tǒng)籌水平提高到省一級 ,甚至國家一級 ,使城鄉(xiāng)醫(yī)保實現對接 ,包括廣大農民工在內的流動群體就可以“一卡走天下”。這是當下提高新農村合作醫(yī)療統(tǒng)籌層次的必要性所在。 提高統(tǒng)籌層次 ,實現城鄉(xiāng)對接 2021 年《國務院批轉衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十一五”規(guī)劃綱要的通知》要求 ,在“十一五”期間 ,要“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、區(qū)域衛(wèi)生協調發(fā)展 ,統(tǒng)籌公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務協調發(fā)展 ,建設適應人民健康需求、比較完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系 ,提高衛(wèi)生服務水平和質量 ,縮小城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間、人群之間衛(wèi)生服務差距 ,努力實現人人公平享有基本衛(wèi)生保健目標”。所以 ,要鼓勵社會力量參與發(fā)展農村衛(wèi)生服務事業(yè)。 強調公益性 ,并不是不要競爭。同時 ,還要為參合農民免費體檢 ,建立健康檔案 ,做到“無病早防 ,有病早治”。衛(wèi)生 事業(yè)的主要責任是維護和增進全民健康 ,促進人的全面發(fā)展 ,不是通過治病而取經濟收益。因此 ,“二次補償”應慎重。 在一些新農村合作醫(yī)療基金沉淀較多的地區(qū) ,開展“二次補償”的做法不應提倡。 建議參合農民 在本縣 (市、區(qū) )范圍內自主選擇定點醫(yī)療機構就醫(yī) ,現場結報醫(yī)療費用。超過封頂線的部分用大病救助金按照規(guī)定給予補助。可采取“住院補償 +門診大額費用補償”的模式 ,其基本做法是 :不僅補償住院費用 ,同時對某些重大疾病或慢性病的非住院治療費用也給予一定的補償 。如將慢性病門診醫(yī)療費用起付線、補償比例、封頂線等都適當調高 ,農村五保戶和低保戶的住院、門診、慢性病 補償均不設起付線(即零起付線 ),專門設立 100 萬元大病救助基金 ,對于惡性腫瘤、尿毒癥、糖尿病和器官移植等特殊疾病增加補助額度 [12]。目前 ,一些地方正在著手改“種糧直補”為“參合直補” ,以提高農民參合的積極性 ,這一做法亦值得借鑒。其次 ,可以發(fā) 揮商業(yè)保險和有關慈善組織的作用。首先 ,在保證中央政府投資增量不減的情況下 ,適當加大地方政府的投資比重。要建立和完善群眾舉報制度 ,使鄰里之間相互了解、共守規(guī)則。從財經管理風險的角度講 ,任何一筆專項基金在發(fā)放或傳輸途中 ,都可能遭到一定程度的消耗或“線損”。加強衛(wèi)生技術人員的在職培訓 ,強化衛(wèi)生行政管理人員管理知識的培訓 ,提高管理工作能力 ,建立定期考核制度等。 堅持普通疾病就近醫(yī)療原則 按照普通疾病就近解決原則 ,至少在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級衛(wèi)生院有配套的基本醫(yī)療硬件設備。調整鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的規(guī)模、功能和布局 ,整合衛(wèi)生資源。 科學、合理地設置與管理經辦機構 農村衛(wèi)生機構設置不應該與行政體聚焦新農村制相對應。隨著社會、經濟的發(fā)展和工作的深入 ,再全面建立農村社會保障體系。醫(yī)療保障體制建設應納入一體化發(fā)展 ,農民的健康保障體制可以向城鎮(zhèn)過渡 ,直至結合 。 因地制宜分區(qū)域、分階段加快建立農村合作醫(yī)療保險體系 統(tǒng)一標準的全國范圍的社會保障目前很難實現 ,要因地制宜 ,在不同地區(qū)、不同時期有所側重和區(qū)別。所以 ,不能僅依賴中央財政來提高對貧困地區(qū)參合農民的補助標準 ,各省級財政要承擔起主要責任。與農民接觸最多 ,對農民所思所想最了解 ,也最 透徹 ,宣傳中更能做到對癥下藥 ,才能收到更好的效果 [9]。各級政府、相關職能部門要在深入了解和分析農民的認識、疑慮和意見的基礎上 ,充分利用各種形式廣泛宣傳新型農村合作醫(yī)療政策 ,提高廣大農民群眾的健康和風險共擔意識。但隨著制度的日漸成熟與完善 ,過低的統(tǒng)籌層次必將成為新制度發(fā)展的障礙。改革前的農村合作醫(yī)療制度的情況是 ,參合人只能在一個公社 ,甚至一個大隊范圍內就醫(yī)、就診 ,保障能力極其低下。在各自的醫(yī)療“勢力范圍”內 ,各醫(yī)療機構為了保證其利益最大化 ,往往會借制度之名千方百計將患者禁錮在自己的范圍之內。但目前的情況是 ,國家一方面要求 所有公民包括農民工要進入醫(yī)療保障體系 。 統(tǒng)籌層次偏低 ,影響制度的有效運行 2021 年《國務院辦公廳轉發(fā)衛(wèi)生部等部門關于建立新型農村合作醫(yī)療制度意見的通知》提出“新型農村合作醫(yī)療制度一般采取縣 (市 )為單位進行統(tǒng)籌” ,條件不具備的地方 ,在起步階段也可采取“以鄉(xiāng) (鎮(zhèn) )為單位進行統(tǒng)籌 ,逐步向縣(市 )統(tǒng)籌過渡”。另一方 面又從廣大參合農民的口袋里攫取了不少的利益 ,參合農民僅僅是名義上的受益者。[5]不少農民反映 :定點醫(yī)院開出的藥品價格往往要高出普通藥店同類藥品的10%~200%不等 ,再加上亂檢查、大處方等 ,使參合農民通過報銷所獲補償被虛高的藥價和不合理的費用所抵消 [8]。 其次 ,定點醫(yī)院藥價虛高 ,剝奪了參合農 民的利益。低價收購那些未參保者的票據 ,然后通過各種途徑報銷套現等。比如 ,以給參合農民幾百元不等的免費藥品為誘餌 ,借用其相關證件來編造假住院手續(xù) 。另外 ,新農村合作醫(yī)療藥品報銷目錄中規(guī)定范圍過窄、藥品品種功效過于陳舊 、起付線過高、轉診難、專病專報而不能合并治療并報銷等情況 ,給廣大農民和醫(yī)療機構帶來諸多不便 ,影響參合農民的利益和參合積極性。 調查顯示 ,許多地方的合作醫(yī)療在剛恢復時還有一定的覆蓋率 ,但后來一部分人因沒有享受到合作醫(yī)療的好處 ,對合作醫(yī)療的熱情降低 ,因而參加人數越來越少。這就會導致兩種情況 :或者因從新制度中得不到預期的實惠而對新農村合作醫(yī)療產生懷疑 ,進而產生“淡出效應” 。即使統(tǒng)籌水平提高到 100 元 ,每位參合農民也只能在門診享受 4 元的補貼 ,在當今藥價虛高不下的情況下 ,區(qū)區(qū) 4 元錢簡直是杯水車薪。相對而言 ,對農民健康威脅更為普遍的是常見病和多發(fā)病 ,如果只負責大病統(tǒng)籌而疏于對小病的防治和保健 ,必定不能從根本上改善農民的醫(yī)療保障狀況。目前我國解決這一問題的辦法主要是“削峰填谷” ,即加大對農村的投入。因此 ,擴大資金來源、廣開籌資渠道應成為這一制度建設的重要議題 [5]。由于中國農業(yè)基礎總體上仍較薄弱 ,農村地廣人多 ,所以即使政府財政每年撥付了巨額資金 ,但分攤到個人 ,人均水平仍很低。國務院新農村合作醫(yī)療部際聯席會議決定 ,2021 年每位參合農民的籌資標準提高到 100 元 ,其中中央財政補助 40 元 ,地方財政補助 40元 (可分 2 年到位 ),農民個人籌資標準 20 元 (可分 2 年到位 )。尤其在經濟欠發(fā)達 地區(qū) ,農民只能維持基本生活保障 ,健康的保障可能是一種奢侈。在當前我國農村中 ,農民對合作醫(yī)療“潛在”需求不足是制約其發(fā)展的重要因素。 農民收入水平低下 城鄉(xiāng)二元經濟結構的存在 ,多數農村地區(qū)經濟不發(fā)達 ,農村居民的收入普遍較低。同時 ,地方財政中省、市、縣區(qū)三級的出資額度 沒有清晰的界定 ,導致出資額的隨意性。這是國家首次在文件中明確具體出資額度 ,表明國家對實施農村合作醫(yī)療具有不可推卸的責任。 政府投入不足 農村醫(yī)療衛(wèi)生服務是典型的公共物品 ,政府必須承擔相應的責任。穩(wěn)定、可持續(xù)和易操作的制度和政策是合作醫(yī)療穩(wěn)定發(fā)展的關鍵所在。此外 ,農村其他制度安排的改變比如農村稅費制度改革、農村土地制度改革都對農村合作醫(yī)療產生了不可估量的影響 ,也是其變遷的制度環(huán)境。 農村經濟政治體制的變革體現了制度環(huán)境中無規(guī)則的變化 ,農村合作醫(yī)療制度的變遷是以無 規(guī)