【正文】 的執(zhí)行過程中，由于理解偏差、執(zhí)行力不強(qiáng)、惰性滋長等不良因素，常常會出現(xiàn)流程執(zhí)行不到位的現(xiàn)象。高值耗材管理，如 PICC 置管，有 PICC 小組統(tǒng)一領(lǐng)用和管理，不僅減少多病區(qū)管理的中間環(huán)節(jié)造成管理脫節(jié)及漏費(fèi)的現(xiàn)象，也降低了不必要的人力、物力浪費(fèi)。合理的工作流程，主管部門能夠及時(shí)跟蹤護(hù)理工作進(jìn)度，正確評估科室及護(hù)士的工作質(zhì)量，有利于上下級、各部門、護(hù)士間的互動和協(xié)同，提高護(hù)理工作的協(xié)調(diào)性及完整性，有利于護(hù)理管理者隨時(shí)掌握業(yè)務(wù)、工作流程及進(jìn)展效率。優(yōu)化的流程運(yùn)作可以避免護(hù)士分散精力，使其能夠更加順利地完成各項(xiàng)護(hù)理工作，提高相關(guān)業(yè)務(wù)能力。流程再造中的交接班流程是護(hù)理安全管理的重要環(huán)節(jié)。（四）流程改造在不良事件管理中的重要意義 根據(jù)護(hù)理工作的實(shí)際情況，有針對性的實(shí)施護(hù)理流程改造，達(dá)到實(shí)施無縫隙管理，有效減少護(hù)理缺陷及差錯的發(fā)生率。送到輸血科以后，輸血科首先對輸血反應(yīng)原因進(jìn)行檢測，檢測結(jié)果要進(jìn)行分析，匯報(bào)上級領(lǐng)導(dǎo)，最后對輸血器和血液進(jìn)行封存。首先更換輸液管，以靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，然后核對血袋標(biāo)簽與配血報(bào)告單信息。治療和護(hù)理結(jié)束以后，出院指導(dǎo)，最后病人出院，這是一個完整入院流程。醫(yī)生采取一系列的診療活動。每月組織護(hù)理缺陷分析討論會，對工作中存在的問題流程進(jìn)行修訂完善。特殊流程包括壓瘡監(jiān)控流程、壓瘡管理流程，跌倒評估流程等。護(hù)士長進(jìn)行科室自查，由護(hù)理質(zhì)控中心檢查流程實(shí)施情況，征求意見，掌握信息，搜集流程執(zhí)行中的問題，及時(shí)分析原因、提出對策，進(jìn)行整改。制定流程并組織培訓(xùn)，落實(shí)護(hù)理工作流程、急救流程及應(yīng)急預(yù)案等。如護(hù)理部及護(hù)士長工作質(zhì)量控制流程、交接班流程、患者投訴流程等，以及一系列護(hù)理急救流程（如急性心肌梗死、消化道出血、過敏性休克、輸血反應(yīng)等搶救流程）。參加討論的人員除護(hù)理部人員外，還應(yīng)有相關(guān)的護(hù)理人員。各科根據(jù)儀器的使用說明制作“?？苾x器操作及維護(hù)程序卡”，加強(qiáng)?？苾x器的使用培訓(xùn)，確保正確使用搶救儀器。流程標(biāo)準(zhǔn)必須嚴(yán)謹(jǐn)，具有權(quán)威性。急診患者由急診中心護(hù)士接診、分診、導(dǎo)診，并全程護(hù)送行動不便者進(jìn)行檢查、治療；對危重患者實(shí)行全方位服務(wù)，迅速通知醫(yī)生接診、搶救，必要時(shí)通知相關(guān)科室會診。比如兼顧患者就診流程的人性化及快捷性，體現(xiàn)全程、連續(xù)的護(hù)理服務(wù)，增加護(hù)士直接護(hù)理患者的時(shí)間。優(yōu)化的工作流程設(shè)計(jì)必須嚴(yán)密、科學(xué)、簡潔，以患者為中心，具備護(hù)士可操作性。根據(jù)科室特點(diǎn)及工作量配置基本的醫(yī)療物資，避免資源浪費(fèi)。通過態(tài)勢分析法（SWOT 分析法）對組織系統(tǒng)內(nèi)部條件和外部環(huán)境進(jìn)行分析，估量形勢，明確優(yōu)劣勢和可行性，以及面臨的機(jī)會和威脅。收集護(hù)理工作流程相關(guān)資料，科學(xué)制定適合醫(yī)院的護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)，以達(dá)到人流、物流、信息流的和諧統(tǒng)一，簡潔流暢。（三）實(shí)施護(hù)理流程改造的方法根據(jù)醫(yī)院經(jīng)營理念和服務(wù)宗旨，在就診、住院流程等方面，簡化各項(xiàng)護(hù)理工作流程的同時(shí)，對必需環(huán)節(jié)進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)、不斷細(xì)化，實(shí)施階段性的流程改造。護(hù)士工作站是醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中的核心部分，是整個信息流的心臟。信息流是流程管理的基礎(chǔ)。良好的物流以減少庫存、提高物資使用率為宗旨。人性化且科學(xué)設(shè)計(jì)的醫(yī)院建筑群，能夠合理規(guī)劃患者流及員工流，使其通暢、高效。（二）流程改造的對象人流、物流、信息流既是流程管理的主要內(nèi)容，也是流程改造的主要對象。因此，護(hù)理工作流程的設(shè)計(jì)、執(zhí)行、優(yōu)化成為護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)與發(fā)展的重要部分。在臨床實(shí)踐中，護(hù)理工作流程直接影響到患者的治療效果和對醫(yī)療過程的滿意度。因此，護(hù)理的流程再造與持續(xù)優(yōu)化在醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展中起著舉足輕重的作用。分析發(fā)生的原因：未正規(guī)的執(zhí)行輸液操作流程；巡視不到位；專業(yè)知識缺陷； 未及時(shí)匯報(bào)。但因病人年老體弱加上中毒感染引起心、腎功能衰竭，于術(shù)后 1 周死亡。2 天后，病人右前臂遠(yuǎn)端 2/3 已呈紫色，行右上臂中下 1/3 截肢術(shù)。又過了 6 個小時(shí)，右前臂高度腫脹，水泡增多而且手背發(fā)紫，護(hù)理員乙才向醫(yī)生報(bào)告。靜脈穿刺 9 個半小時(shí)后，因病員局部疼痛而做熱敷時(shí)，家屬才發(fā)現(xiàn)止血帶還扎著，于是立即解下來并報(bào)告護(hù)理員乙，乙查看后叮囑繼續(xù)熱敷，但并未報(bào)告醫(yī)生。影響因素的研究是 指通過研究分析在個體犯錯的背后，存在的產(chǎn)生錯誤的條件或環(huán)境，如制度背景、組織管理、臨床工作環(huán)境、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、工作人員、任務(wù)以及患者自身七個方面，系統(tǒng)地分析在醫(yī)療護(hù)理過程中影響患者安全的因素。失誤模式與效應(yīng)分析（FMEA）同樣擁有一套完整的分析流程，通過由多學(xué)科成員組成分析小組，針對制度或流程中每一個環(huán)節(jié)提出問題（如果這樣做出錯了，結(jié)果會怎樣 ? 嚴(yán)重程度如何 ? 需要采取什么預(yù)防措施 ?），并進(jìn)行分析，防患于未然，避免錯誤的發(fā)生。是一種前瞻性的、系統(tǒng)性的分析方法。RCA 屬于事后反應(yīng)型，是對已經(jīng)發(fā)生的不良事件進(jìn)行案例分析，在分析的過程中，不斷地詢問為什么會發(fā)生 ? 由于是事后分析，容易受到當(dāng)事人心理害怕的影響，出現(xiàn)分析的偏差。根本原因分析 有一套完整的分析流程，通過成立由多學(xué)科成員組成的事件調(diào)查小組，盡可能詳細(xì)而有特征性地描述問題，了解過程中造成差錯的原因或潛在原因，討論程序如何改善才能減少差錯的發(fā)生。（七）不良事件分析方法（root causes analysis，RCA）這是使用最多的方法，是一種回溯性失誤分析方法，在工業(yè)界早已運(yùn)用多年，尤其在高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)如核工業(yè)、航空業(yè)等，較晚運(yùn)用于醫(yī)療界。 該問卷包括場景描述、認(rèn)知態(tài)度的自我評價(jià)、開放式問題和人口學(xué)資料的采集四部分。利茲大學(xué) Wilson 于 2003 年研制了 RoCAES 量表，用于了解醫(yī)護(hù)人員對上報(bào)不良事件的態(tài)度，包括背景資料、不良事件經(jīng)過、上報(bào)態(tài)度三部分。涉及三個領(lǐng)域，包括為什么錯誤會發(fā)生、錯誤未被上報(bào)的原因和錯誤實(shí)際上報(bào)率。（六）不良事件原因分析實(shí)踐基礎(chǔ)不良事件原因分析實(shí)踐基礎(chǔ)，包括 護(hù)理不良事件數(shù)據(jù)的上報(bào)，大多數(shù)的上報(bào)是非主動、非自愿的行為，國內(nèi)外學(xué)者就醫(yī)護(hù)人員上報(bào)的態(tài)度和行為研制了相關(guān)測評工具。由于護(hù)理服務(wù)的復(fù)雜性，多種因素影響護(hù)理差錯的發(fā)生率，既有人為因素，又有系統(tǒng)因素。