【正文】 對錯誤的防御、屏蔽、保護措施是最重要的。錯誤的原因主要在于系統(tǒng)的問題而非人的非正常行為。人們的錯誤主要是由于心理上的越軌過程引起的，比如疏忽大意、漫不經(jīng)心、缺乏積極性、魯莽沖動等。最后導(dǎo)致護士在執(zhí)行醫(yī)囑時執(zhí)行錯誤。比如病房的藥物放置錯誤，造成護士在擺藥過程當(dāng)中拿錯藥，就會發(fā)生擺藥錯誤。如PPT18圖所示，不良事件的發(fā)生是復(fù)雜多因素作用的結(jié)果，包括的因素有人、環(huán)境、儀器設(shè)備、以及工作流程和管理體系，這些綜合因素造成了不良事件的發(fā)生。不能一站式服務(wù)。隨著醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的不斷發(fā)展、現(xiàn)代化技術(shù)的進步、設(shè)備規(guī)模的擴大，后勤工作涉及的范圍和知識面越來越廣，后勤管理工作的難度越來越大，后勤管理專業(yè)化程度越來越高。缺乏護理安全相關(guān)知識，對新上崗人員的培訓(xùn)、對本學(xué)科疾病的護理常規(guī)培訓(xùn)不到位，護士由于經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應(yīng)，應(yīng)急能力差，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤。由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠（病人投訴）。未對壓瘡高危因素患者評估，造成 患者 壓瘡。靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給患者熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。由于低年資護士較多，工作經(jīng)驗不足，對一些?？浦R、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前 2 小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，有時憑借主觀印象，如給病人進行治療時只喊床號，不喊姓名，更換液體時未做到姓名、藥名、輸液卡三對照，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。（四）不良事件常見原因1995 年，澳大利亞“衛(wèi)生保健質(zhì)量研究”對 2351 起差錯事故進行研究后發(fā)現(xiàn)，這些案件中 46% 是由于治療過程的并發(fā)癥或醫(yī)療技術(shù)不規(guī)范引起的； % 是由于未正確使用有效治療導(dǎo)致的； % 是由于醫(yī)院的檢查程序、說明、咨詢服務(wù)不完善引起的； % 是由于對患者的護理不到位導(dǎo)致的；事實上這 2351 起差錯事故，% 是人為因素造成的。、非正常死亡、嚴重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加等醫(yī)療事件。（4）隱患事件：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。（2）不良事件：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。（中國醫(yī)院協(xié)會分類）： 警告事件、不良事件、未造成后果事件和隱患事件。（3）嚴重差錯：由于護理人員失職行為或技術(shù)過失，給患者造成一定痛苦，延長了治療時間。（1）醫(yī)療（護理）事故：在醫(yī)療活動中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。第一篇：護理不良事件的原因分析與流程改造護理不良事件的原因分析與流程改造首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 李惠聰一、護理不良事件（一）定義護理不良事件是指傷害事件并非由原有疾病所致，而是由于醫(yī)療護理行為造成患者死亡、住院時間延長，或離院時仍帶有某種程度的失能，分為可預(yù)防性不良事件和不可預(yù)防性不良事件。（二）護理不良事件相關(guān)等級概念 分為事故、差錯（一般差錯、嚴重差錯）、護理缺陷三個等級。（2）護理一般差錯：是未對患者人身造成影響，或?qū)颊哂休p度影響，未產(chǎn)生不良后果者。（4）護理缺陷：為在臨床護理工作中，某一環(huán)節(jié)有錯誤，但被發(fā)現(xiàn)后得到及時糾正，未在患者身上發(fā)生不良后果。（1）警告事件：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。（3）未造成后果事件：雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害。（三）護理不良事件類型護理不良事件的類型主要包括以下幾個方面：、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)的護理意外。、保衛(wèi)、信息等其他相關(guān)不良事件。因不認真執(zhí)行各種查對制度而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。表現(xiàn)在盲目地執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)患者用藥劑量的更改而對患者造成影響。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。造成病情觀察不仔細，護理措施不到位；臥床患者翻身不及時造成壓瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護理操作規(guī)程，讓家屬給患者鼻飼造成窒息。沒有嚴格按照分級護理制度對病人觀察和巡視，沒有認真落實病人交接班制度，健康教育宣教不到位，對有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性，如未向病人反復(fù)強調(diào)潛在的安全隱患（跌倒、墜床）。未對墜床、跌倒高危因素患者評估及采取預(yù)防措施，造成患者 墜床、跌倒。表現(xiàn)在藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存，特別是高濃度藥品未有標識和單獨放置等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。醫(yī)院后勤工作是整個醫(yī)院管理工作的基礎(chǔ)，是醫(yī)院正常運營的重要支持和保障系統(tǒng)。藥品不能及時送到病房。物品報修報送。如PPT19圖所示，事故的發(fā)生是多重錯誤或疏漏接連發(fā)生的結(jié)果。護士執(zhí)行過程當(dāng)中，沒有認真核對，則造成核對錯誤。（五）不良事件原因分析的理論基礎(chǔ)不良事件原因分析的理論基礎(chǔ)，它是由英國心理學(xué)家 James Reason 提出的個人觀（personal approach）和系統(tǒng)觀（system approach）。防范重點在于減少人們的非正常行為的發(fā)生，比如加強宣傳以引起人們對錯誤的警覺；對當(dāng)事人進行批評、教育、罰款、甚至起訴、威脅等?！?humans are fallible and errors are to be expected，even in the best organizations.”“人們犯錯誤在所難免，意料之中，即使是在最理想的組織里。系統(tǒng)的多重防御包括 , 機械式防御、依賴人