護(hù)理不良事件分析與對(duì)策-文庫吧資料
2025-06-01 12:04本頁面
【正文】 發(fā)生在實(shí)習(xí)生身上的事 ? 中班護(hù)士帶實(shí)習(xí)生，醫(yī)囑 21床患者低壓灌腸，老師叫實(shí)習(xí)生單獨(dú)去操作。 原因分析 ? 實(shí)習(xí)生 ? 查對(duì)不到位，要求問：“你叫什么名字”。沒有對(duì)學(xué)生的能力進(jìn)行考評(píng)。三查七對(duì)不仔細(xì)。 發(fā)生在實(shí)習(xí)生身上的事 ? 實(shí)習(xí)生將 3床病人的 %NS100ML+氯諾昔康在加藥時(shí)加成 %NS100ML+奧西康，帶教老師當(dāng)時(shí)在治療室處理醫(yī)囑， 在擺放長期藥物時(shí)發(fā)現(xiàn)藥多了才發(fā)現(xiàn)，匯報(bào)了主治醫(yī)生和護(hù)士長。 ? 配伍禁忌 １７：００患者靜滴加替沙星后，護(hù)士直接接上丹參酮，導(dǎo)致輸液管中發(fā)生了紅色絮狀沉淀。 ? 使用過期藥物 ： 婦科患者輸入一袋過期半月的０ .９ %氯化鈉５００ 執(zhí)行，前夜班護(hù)士核對(duì)次日的長期液體，次日中班加藥，接液體由護(hù)士跟實(shí)習(xí)生操作，諸環(huán)節(jié)均未發(fā)現(xiàn)藥物已過有效期，立即按規(guī)范封存液體，追加服務(wù)補(bǔ)救，患者無不良后果發(fā)生。 ? 漏給藥 ： 醫(yī)囑開出停３１床氨甲環(huán)酸針，醫(yī)囑僅開在病歷內(nèi)，二聯(lián)醫(yī)囑上未開，主班護(hù)士錯(cuò)執(zhí)行成停氨甲環(huán)酸組，當(dāng)時(shí)未找到第二人核對(duì)，次日下午醫(yī)囑總對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)停，但病人已請(qǐng)假外出，造成漏輸該組其他藥一天。下午中班護(hù)士領(lǐng)藥后，發(fā)現(xiàn)地米多２支，而非那根少２支，當(dāng)天并無病人使用非那根，空安瓶已被勤工收走無法取證，病人無任何不良反應(yīng)，當(dāng)事人對(duì)事件不能充分肯定。 常見護(hù)理不良事件的分類 ? 管路滑脫 ? 壓瘡 ? 跌倒 ? 輸液相關(guān)事件 ? 給藥錯(cuò)誤 ? 墜床 ? 分娩意外 ? 識(shí)別錯(cuò)誤 ? 患者自殺 ? 燙傷 ? 其他 發(fā)生在我們身邊的事 ? 給藥內(nèi)容錯(cuò)誤 ：１、 ２２床患者醫(yī)囑ＮＳ100ml+奧西康靜脈滴注，護(hù)士認(rèn)為３２床加好的
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