【正文】 ，查護理中 “四防”(防暴力行為、防自殺、防出走、防噎食)落實情況，查核心制度執(zhí)行情況，現(xiàn)場聽取科室護士長反饋存在的難點及存在的不足，提出解決問題的方法。進行為期半月的崗前培訓。分析原因可能是交接班時人手相對不足，忙于交接班而疏于對其他患者的觀察與護理；在患者入院1個月內(nèi)，這可能與疾病早期病情尚未得到較好控制有關。護理不良事件發(fā)生率最高的兩個時間段分別是7：00，10：00時與17：00～18：oo時。加之個人自律能力較差。對醫(yī)療護理環(huán)境評估不足。 核心制度執(zhí)行不嚴從護齡構成顯示．在10年及以下發(fā)生率高。3．2護理人員本身因素分析對病人評估不足特別是實習護士和新護士對精神科知識知之甚少，對護理過程中可能出現(xiàn)的危險不能預見，甚至不知道這些危險可能帶來的后果和損害，是一個非常重要的護理風險因素5。在疾病早期，患者多缺乏自知力，不承認自已患病，不安心住院，常出現(xiàn)出走行為。由于精神病患者的特殊性，患者住院期間多伴行為紊亂等精神癥狀，生活自理能力差，加之住院期間常同時服用較大劑量的精神藥物，容易出現(xiàn)嗜睡與錐體外系不良反應。38件（%)不良事件導致患者不同程度的損傷,這與國內(nèi)綜合醫(yī)院護理不良事件的相關研究（陳長英4等、楊莘等2報道的排前3位）有所不同。24h內(nèi)發(fā)生不良事件存在2個高峰時間段，分別是7：00一10：00時與17：00一18：00時，發(fā)生頻次分別是21件(％)與9件(％)；按住院時間統(tǒng)計，％不良事件發(fā)生在入院1個月內(nèi)。1．3統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)采用SPSS13．0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析，數(shù)據(jù)采用描述性統(tǒng)計。本研究調(diào)查內(nèi)容包括發(fā)生不良事件的患者一般資料及發(fā)生不良事件分類、損傷結局、時間、地點、原因，不同護齡、不同職稱護理人員發(fā)生不良事件情況．不良事件涉及的護理人員一般資料等，由專人負責進行資料收集。6．6)歲；學歷：中專39名，大專11名．本科及以上5名；職稱及護齡見表2。疾病類型：精神分裂癥36例，情感性精神障礙6例，腦器質(zhì)性精神障礙9例，精神活性物質(zhì)所致精神障礙2例，其他2例。1 資料與方法 1．1一般資料1．1．1患者情況本院精神科2013年1月—2013年12月，按照醫(yī)院護理風險管理制度主動上報護理部的護理不良事件55件，共55例患者，其中男35例，女20例，年齡1366歲，平均(177。作者通過對本院精神科2013年 1月～12月發(fā)生的護理不良事件進行調(diào)查，旨在分析不良事件發(fā)生的原因與特點，為更好地做好精神科患者的安全管理提供相應的理論依據(jù)。護理不良事件通常指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發(fā)生的負性事件,包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用錯藥品、自傷、走失或其他與患者安全相關的、非正常的護理事件1。Improper care is a major cause of lead to adverse events, including primary title and low age nursing personnel the highest incidence of adverse events, in 10 years and under guard age nurses the incidence of adverse events was %.conclusion: Ward safety management should be strengthened, and standardize management of the nursing process, reasonable configuration and arrangement of nursing manpower resources, attaches great importance to improve the low title, low degree nursing care risk prevention consciousness and standardized training, thereby reducing the occurrence of nursing adverse events.【the author unit:】jiangsu yancheng fourth people39。38 of them(%)adverse events leading to different degrees of damage, fall in the top three in the adverse events leading to the highest rate in patients with mildtomoderate injury。結論:應加強病房安全管理,規(guī)范護理管理流程,合理配置與安排護理人力資源,重視提高低職稱、低學歷護理人員護理風險防范意識及規(guī)范化培訓,從而減少護理不良事件的發(fā)生。不良事件發(fā)生率最高兩個時間段分別為7:00～10:00時與17:00～18:00時。結果：精神科護理不良事件發(fā)生頻率前3位依次為跌倒致傷（包括墜床）9件（%)、病人沖動（包括工作人員粗暴對待病人）6件（）、外走5件（%)。楊雪艷血透室常見護理風險因素分析及風險管理對策[J].當代護士(?？瓢?, 2011,04(15):10911092.第三篇：定稿精神科護理不良事件原因分析及對策 副本[推薦]55例精神科護理不良事件原因分析及應對策略吳劍影陳美周國秀邵志梅【摘要】：目的：分析精神科發(fā)生護理不良事件的原因與特點,并提出相應對策,降低精神科護理不良事件的發(fā)生率。[J].中外醫(yī)學研究,2011,12(15):123124.[3]鐘先陽。綜上所述，要降低血透室不良事件的發(fā)生，提高血液凈化治療的效果，需要從管理上加強防范，對潛在的風險因素進行正確評估，完善科室制度，提高工作人員的專業(yè)技能與素質(zhì)，才能有效降低血透室護理不良事件的發(fā)生率，減少護患糾紛。（10）提供人員學習相關護理法律法規(guī)的機會，深入了解血透室護理過程中潛在的法律風險，同時明確自己及患者的權利，出現(xiàn)糾紛時有法可循、有據(jù)可依。出現(xiàn)不良事件，要正確評定等級，然后上報上級領導，防止出現(xiàn)包庇或者故意隱瞞等問題。（8）病房要嚴格執(zhí)行消毒制度、隔離制度，盡量避免因為護理錯失造成院內(nèi)感染傳染。而毒性較強的藥品要專柜上鎖，防止誤用。此外，還要定期檢查藥品是否過期或者器械是否能正常運行，保證搶救過程中能夠正常運用。對血透室實施不良事件的預防措施主要有以下方面：（1）加強血透室護理人員的整體素質(zhì)，加強其責任意識的培養(yǎng)，必要時，制定相關的獎懲措施，防止因為護理人員責任心缺失造成的不良事件；（2）嚴格執(zhí)行、遵守三查七對的護理制度；（4）嚴格遵守護理的分級制度，各就其位實施護理服務，不得擅離職守，造成昏迷病人、精神不穩(wěn)定病人或者具有自殺傾向的病人發(fā)生意外。主要表現(xiàn)在盲目執(zhí)行不明確的醫(yī)囑，忽視口頭醫(yī)囑，或者錯抄、漏抄醫(yī)囑；執(zhí)行醫(yī)囑的時間不夠精準。主要表現(xiàn)為：沒有按時測量患者的生命體征；透析過程中，合并糖尿病患者出現(xiàn)強烈低血糖反應而未能及時發(fā)現(xiàn)并處理；因為動靜脈的血流量不足而引起前臂壓止血帶，護理人員未按照醫(yī)囑定期松解止血帶；對深靜脈置管的病人，沒有嚴密監(jiān)視導管的流量是否充足，導致機器頻繁報警，最終引發(fā)治療效果差或者管路凝血等問題