【正文】 者的藥物治療方案，就能使臨床用藥更加科學，最大限度的保證藥物治療的安全，合理，有效。總之通過處方點評不斷發(fā)現(xiàn)和總結問題，發(fā)現(xiàn)臨床錯誤用藥和不合理用藥現(xiàn)象普遍存在。正確服用方法為:將蒙脫石散劑倒入50ml溫水中充分稀釋，搖勻服用。故可影響其它藥物的吸收，影響療效，應在服用蒙脫石散劑前1小時服用其它藥物。3：：硫糖鋁是由八硫酸蔗糖和氫氧化鋁組成，可廣泛交聯(lián)聚合并形成一層黏性凝膠，強力地附著于潰瘍口基底部達6小時，在胃黏膜的表面形成保護膜，但它需要在酸性條件下（pH值﹤4），所以與升高胃內(nèi)PH質(zhì)的奧美拉唑不能同時服用。2：根除Hp的三聯(lián)療法阿莫西林2g/d,分2次服。臨床診斷胃炎: 20片 bid。若必須合用，須間隔2～3小時。評述: 1：頭孢克洛，5歲以下的兒童忌用（5）。臨床診斷腸炎，醫(yī)生處方為：1合1/3包，tid。2：多潘立酮與奧美拉唑不宜合用，可用莫沙必利或依托比利代替多潘立酮。醫(yī)生處方為：阿莫西林30片 1g bid。案例4：男，36歲。奧美拉唑20mg28片 :根除Hp的三聯(lián)療法克拉霉素1g/d,分2次服。醫(yī)師處方為：12片 bid。案例3：男，32歲。根據(jù)處方管理辦法規(guī)定，處方一般不得超過7日用量；對于某些慢性病，老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當注明理由或重簽名。4：HP（幽門螺桿菌）感染“廬山共識”，一線治療方案是質(zhì)子泵抑制劑或鉍劑加兩種抗生素，療程七天或十天，最長不超過14天。2：頭孢克洛胃腸疾病患者應填用（頭孢克洛的藥品說明書）。評述：1：頭孢克洛治療HP（幽門螺桿菌）感染目前不推薦使用，一般不用于胃腸道感染。隨著《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《處方管理辦法》，《侵權責任法》的實施，我院對藥物的合理應用日益重視，但醫(yī)療糾紛是每個醫(yī)院都會發(fā)生的事情，有(1)人報道醫(yī)院發(fā)生藥物相關的醫(yī)療事故的發(fā)生率僅次于外科手術引發(fā)的醫(yī)療事故（2）本文對某些典型案例進行分析評述，以便于加強醫(yī)院藥事管理,增進藥師與醫(yī)師、護士的溝通，提高藥師的服務能力，做到安全、有效、合理、合法用藥。暴露問題，促進臨床合理用藥。 給藥間隔時間不合理（1）青霉素注射液每天1次給藥:青霉素類抗生素屬時間依賴性抗生素，其抗菌作用的發(fā)揮依賴于體內(nèi)血藥濃度較長時間維持在最低抑制菌濃度以上。 用藥劑量不準確，給藥劑量不足或劑量偏大（1），3次/d:多西環(huán)素的半衰期為12～24h，只需每日給藥1～2次，就可達到有效治療濃度，若給藥次數(shù)過多，則血中藥物濃度過高，毒副作用相應增加，如對胃刺激增大，引起惡心、嘔吐，嚴重者可引起胃出血。（3）口服慶大霉素注射液:消化液的pH值及存在消化液的酶會破壞藥物或使藥物活性降低，食物也會影響藥物的作用。根據(jù)藥動學原理，藥物劑量增加，并不能使藥物作用強度相應增加，只能增加毒副作 用。 藥物用法不合理 劑型使用不合理（1）雙氯芬酸鈉緩釋膠囊10mg10，每次1片，3次/d:雙氯芬酸鈉緩釋膠囊為緩解制劑，通過緩慢釋放藥物達到長效目的。（6）糖適平+優(yōu)降糖、達美康+參氏降糖顆粒（含優(yōu)降糖）、優(yōu)降糖+消渴丸:同屬磺酰脲類降糖藥，合用易發(fā)生低血糖危險。（4）胃復安+嗎丁啉:兩藥同 屬多巴胺受體拮抗劑作用基本相似，屬胃動力藥，兩藥同時服用，錐體外系副作用易發(fā)生。（2）維拉帕米+尼莫地平+硝苯地平:三者均為鈣離子拮抗劑，同服后會出現(xiàn)明顯心悸、頭痛、血壓過低等不良反應。但黃嘌呤氧化酶又是催化氨茶堿中間代謝物的功能酶，該酶被別嘌呤醇抑制后，使氨茶堿清除率降低，從而引起氨茶堿中毒，導致引起惡心、嘔吐、心悸等不良反應發(fā)生。氯丙嗪為強安定藥，有較強的中樞抑制作用，兩藥并用易引起顯著的中樞抑制及呼吸循環(huán)意外。（7）環(huán)丙沙星+氨茶堿:環(huán)丙沙星是第3代喹諾酮類藥物，與氨茶堿合用，環(huán)丙沙星可 抑制肝臟微粒體藥物代謝酶，從而抑制氨茶堿在肝臟的代謝和清除，使其半衰期延長，清除率下降，血藥濃度增高而出現(xiàn)毒性反應。螺內(nèi)酯為利尿藥，作用于腎臟遠曲小管，受體與醛固酮競爭，抑制鈉泵，使鈉鉀交換減少，鉀的排泄減少，當二藥合用時，血清鉀就會明顯升高而導致鉀中毒 ［4］。（4）地高辛+硝苯地平:硝苯地平為鈣離子拮抗劑，能改變腎小管對地高辛的分泌及重吸收，使地高辛血藥濃度增加24%～45%，易引起心律失常。美托洛爾是一種對心臟有高度選擇性β受體阻斷劑，同樣適用于上述癥狀，二者合用易產(chǎn)生協(xié)同作用，出現(xiàn)心動過緩房室傳導阻滯 ［3］。兩藥合用，作用相加，可加重竇性心動過緩及房室傳導阻滯。 降低療效，加重副作用（1）胺碘酮+美托洛爾:胺碘酮 為延長動作電位藥，對竇房結及房室傳導系統(tǒng)有明顯抑制作用。（9）維生素C+維生素B2 :維生素C具有較強的還原性，維生素B 2 為兩性化合物，其氧化性大于還原性。（7）維生素E+鈣爾奇D:維生素E分子結構中的羥基能與鈣離子絡合，從而影響維生素E的吸收而降低療效 ［2］。同服抗生素，可被思密達吸附隨糞便排出體外，而且思密達在腸道形成保護膜，使抗生素不能發(fā)揮有效作用。（4）麗珠腸樂+頭孢克洛干糖漿:麗珠腸樂是雙歧桿菌的活菌制劑，主要利用其對宿主無害的活性菌素來拮抗外襲菌，糾正菌群失調(diào)，聯(lián)合應用，麗珠腸樂的活性菌易被抗菌藥物頭孢克洛殺死而失效。雷尼替丁抑制胃酸的分泌，使胃內(nèi)pH值升高，從而破壞硫糖鋁分解所需的酸性環(huán)境，減弱了硫糖鋁的作用。兩者合用，鉍劑因失去酸性環(huán)境而不能發(fā)揮有效功能。質(zhì)子泵抑制劑能阻斷壁細胞微泌管膜上的質(zhì)子泵，使H + 排出細胞受阻。（5）阿司匹林+卡托普利:阿司匹林能抑制前列腺素的合成，可對抗卡托普利借助前列腺素釋放而達到降壓和激活血管緊張肽原酶的作用。（4）雷尼替?。ɑ蚍ㄌ娑』驃W美拉唑）+嗎丁啉（或胃復安）:雷尼替丁等主要抑制胃酸分泌，使?jié)兠嫘迯?，其療效與胃內(nèi)滯留時間密切相關。乳酶生為活乳酸菌干燥劑，在腸內(nèi)分解糖類而產(chǎn)生乳酸，使腸內(nèi)的酸度增高，從而抑制腐敗菌，防止蛋白質(zhì)發(fā)酵。（2）多潘立酮+洛派丁胺:多潘立酮為外周多巴胺受體阻滯劑，直接作用于胃腸壁，增強胃蠕動，促進胃排空，而洛派丁胺作用于腸壁的阿片受體，阻止乙酰膽堿、前列腺素的釋放，從而抑制腸蠕動，它的抗膽堿作用會對抗嗎丁啉增強胃蠕動的作用。這一過程發(fā)生在細菌細胞繁殖期，是繁殖期殺菌劑。 配伍的不合理 藥理性拮抗（1）琥乙紅霉素+阿莫西林、阿奇霉素+先鋒Ⅵ:阿莫西林、先鋒Ⅵ為β內(nèi)酰胺類抗生素。結果在抽取的16780張?zhí)幏街?，發(fā)現(xiàn)不合理用藥處方498張，%。筆者現(xiàn)就我院處方用藥情況進行調(diào)查分析，目的在于為臨床合理用藥提供參考。關鍵詞 用藥不當 處方分析 合理用藥隨著醫(yī)藥科技的迅速發(fā)展，用于臨床的各類藥物日益增多，合理地使用藥物越來越受到人們的關注。不合理用藥發(fā)生頻率較高的是藥物配伍不合理，藥物用法不合理及選藥不合理等。方法 隨機抽取門診及病房處方16780張，從中挑選出不合理用藥處方進行歸類分析。（43）配伍禁忌6 用藥：葡萄糖酸鈣+地塞米松磷酸鈉注射液 分析：配伍禁忌：兩藥配伍可產(chǎn)生磷酸鈣沉淀，不能同瓶混合靜脈滴注。否則，易析出橙紅色的丹參酮結晶。（41）配伍禁忌4 用藥：丹參酮磺酸鈉+依替米星注射液 分析：配伍禁忌：丹參酮磺酸鈉藥品說明書中提示該藥與硫酸依替米星之間有配伍禁忌。本品與含鈣制劑合并用藥有可能導致致死性結局的不良事件。如確需聯(lián)用，應分瓶滴入，或者二藥之間間隔一組液體。（38）配伍禁忌1 用藥：多巴胺注射液+呋塞米注射液 分析：配伍禁忌：多巴胺是一種酸性化合物，分子中帶有2個酚羥基，易被氧化為醌，在堿性條件下更為明顯。（36），男，87歲腦梗塞用藥：5%GS 250ml+注射用燈盞花素50mg，ivgtt，qd 分析：溶媒用量太?。簾舯K花素50mg需用5%葡萄糖注射液500ml溶解，否則藥液會出現(xiàn)混濁現(xiàn)象。（35），男，72歲，70Kg 腦梗死，腎衰用藥：依達拉奉30mg+5%GS 100ml，ivgtt，qd 分析：①用藥禁忌：依達拉奉是一種自由基清除劑，可保護腦細胞免被氧化損傷，但有致腎功能衰竭加重的作用。②配伍不適宜：電解質(zhì)能改變水溶性維生素的配方，造成液體微粒增加，故說明書規(guī)定，水溶性維生素需用無電解質(zhì)的葡萄糖注射液作溶媒，避光輸液。（34），男，55歲，右枕部硬腦膜外血腫用藥：10%GS 500ml +水溶性維生素1支+VC +VB6 +10%KCl 10ml，ivgtt，qd 分析：①重復給藥：成人和體重10kg以上兒童，每日一瓶水溶性維生素，即可滿足成人或兒童每日對水溶性維生素的生理需要。②用法用量不適宜：依那普利一般有效劑量為一日10～20mg，一日最大劑量不宜超過40mg，qd給藥。（33），女，35歲 妊娠高血壓（３月），高脂血癥，感冒伴通風 用藥 ：阿司匹林 500mg，po，10依那普利 20mg，po，tid3可樂定75ug，po，qd20辛伐他汀20mg，po，qd30 分析：①用藥禁忌：阿司匹林可增加血中尿酸濃度，痛風病人不能選用阿司匹林。②重復用藥：復方甲氧那明膠囊具止咳平喘作用，每粒含有氯苯那敏2mg。②抗菌藥物療程太短：急性扁桃體炎的感染細菌多為溶血性鏈球菌，療程應為10天，其他如CAP7～14天，急性細菌性鼻竇炎10～14天，急性單純性下尿路感染初發(fā)3～5天，急性腎盂腎炎14～28天，反復發(fā)作性腎盂腎炎28～42天，感染性心內(nèi)膜炎28～42天，細菌性前列腺炎28～42天。氟伐他汀為CYP2C9的抑制劑，可顯著減少華法林的肝代謝，導致患者皮膚青紫，鼻出血。滴眼應指明：左眼、右眼，還是雙眼。②用法用量不適宜：雙氯芬酸鈉緩釋片應75mg，qd，長期服，而不應痛時服。可加快心率，加重患者心律失常，可改為痛時半片到1片。（27），男，８５歲 急性胃炎、心律失常用藥：，po，qd ，po，tid 普羅帕酮 100mg，po，tid 分析：①用法用量不適宜：患者85歲，po，bid。③用藥時機不當：復方氨酚烷胺含氯苯那敏，有中樞抑制作用，服藥期間不得駕車。（26），男，23歲 上感、咳嗽、痰多（患者為汽車司機）用藥：阿莫西林/，po，Bid復方氨酚烷胺2粒，po，tid復方磷酸可待因溶液10ml，po，tid 分析：①無適應癥用藥：上感多為病毒性感染，不應選擇抗菌藥物。（25），女，35歲帶狀皰疹用藥：胸腺肽20mg，im，qd 分析：皮試疏忽：藥品說明書的提示中要求做皮試的藥物，在注射前一定要按要求先做皮試，如胸腺肽、鮭降鈣素、甘露聚糖肽、鹽酸普魯卡因、破傷風抗毒素、復方泛影葡胺、維生素B1注射液、注射用糜蛋白酶。每日二次，易致夜間低血壓。本品禁用于小兒肌肉注射。用藥：安定注射液5mg，im 分析：用藥禁忌：該藥含有苯甲醇，可引起臀肌攣縮癥。出生30天—5歲的患兒以靜注為宜。用藥：（2