【正文】 1 天后再熱敷 糾紛病例” 女56歲 診斷：膽囊結石 ” R： Vd 1/日 ”慶大霉素8 萬U Vd 1/日 ”哌拉西林2g Vd 1/日 ”頭孢哌酮2g Vd 2/日 ”手術后頭孢哌酮2g Vd 2/日 ”頭孢哌酮2g Vd 2/日” 至第14天后改用莫西沙星、阿米卡星、頭 孢米諾靜滴至第30天出院 分析” 血象正常，無感染或炎癥的指征 ” 入院至手術：每天用抗菌素，不重復 ” 劑量，給藥次數(shù)，療程不足 ” 低濃度刺激易出現(xiàn)細菌耐藥” 二類手術，抗菌素使用二代即可，且不超3 天 ” 二類手術，抗菌素不必用到出院” 術后使用抗菌藥物時間越長，感染幾率越高 ” 膽囊手術頭孢哌酮不是首選的 ”男46歲” 診斷：心肌擴張型心衰，心功能Ⅱ級 ” R：青霉素鈉400萬U+NS 250ml Vd 1/12h ”(苯唑西林鈉，哌拉西林鈉）” 使用2~3天后停藥 無指征心衰怕鈉：增加血容量和 心臟后負荷 分析” 血象正常，無感染指征，屬預防用藥 ” 每日500 毫升NS和鈉鹽抗菌素攝入，會增 加血容量和心臟的負擔，導致心衰加重，也會引起全身性水腫” 建議：不需預防應用抗生素 ” 有感染指征選用溶媒不含鈉為佳 ” 女25~45 歲 診斷：支氣管哮喘 ” 自服氨茶堿無效就診（血象不高）” R： 1/8h po ” R: 1/6h po ” R: 1/12h po ” R: 1/12h po ” R：頭孢吡肟2g VD 1/12h 哮喘不是細 菌感染所致 許多病例均 選用抗菌藥 物進行抗炎 治療 分析” 血象正常, 無咳無痰, 無發(fā)熱, 只有哮喘 ” 支氣管哮喘是非特異性炎癥, 不是細菌感染 引起, 抗菌藥物無直接作用, ” 若有咳有痰有發(fā)熱WBC或中性粒細胞升高X 片提示陽性等可考慮加用抗生素” 建議：無細菌感染的支氣管哮喘，不需應 用抗生素。合理用藥的基本要素 安全性：讓患者承受最小的治療風險，獲得最大 的治療效果。煙堿樣中毒癥狀消失，血chE活力穩(wěn)定在正常值的60%以上時，停用膽堿酯酶重活化劑。煙堿樣中毒癥狀肌顫消失，全面chE活力恢復至正常值的60%以上后，停藥觀察，第2～3h再測chE活力1次。根據(jù)檢查結果，重復應用碘解磷定或氯磷定。確診有機磷農(nóng)藥中毒后應立即應用膽堿酯酶復能劑，給藥前或給藥時取血測全血膽堿酯酶（chE）活力，可選用碘解磷定或氯磷定加生理鹽水稀釋后緩慢靜脈注射。本例應用重活化劑采用靜脈滴注和機械定時給藥，重復用藥間隔時間太長（6h），用藥長達8d，導致起效慢，療效差，副作用大，花費多。然而，應根據(jù)病人病情重復用藥，不宜機械定時地重復用藥，以免引起藥物過量中毒或藥量不足的不良后果。中重度中毒患者應采用靜脈注射給藥，不宜采用靜脈滴注，因所給藥物不易達到有效血藥濃度。中毒超過3d，膽堿酯酶已老化，不宜應用膽堿酯酶復能劑。膽堿酯酶復能劑對形成不久的磷酰化膽堿酯酶易于再活化，不能使已老化的膽堿酯酶復活，故用藥越早越好。胞磷膽堿能促進體內(nèi)卵磷脂合成，卵磷脂分解能提高血漿中游離膽堿水平和腦中膽堿濃度，進而促進膽堿能突觸處乙酰膽堿的利用和釋放?！咎幏健堪⑼衅纷⑸湟?3mg 靜脈注射 每30分鐘1次 10%葡萄糖液 100ml 碘解磷定注射液 靜脈滴注 每6h1次 10%葡萄糖液 200ml 三磷酸腺苷注射液 40mg 注射用輔酶A 100U 胞磷膽堿注射液 靜脈滴注 1/d 【分析】 有機磷農(nóng)藥中毒體內(nèi)乙酰膽堿蓄積過量。診斷：急性有機磷農(nóng)藥（敵敵畏）重度中毒。在使用阿托品與碘解磷定時不宜大量補液，以免搶救藥物濃度被稀釋，影響療效。所以輸入高滲葡萄糖就等于提供合成乙酰膽堿的物質(zhì)基礎，結果增加了乙酰膽堿的毒性癥狀。復方氯化鈉注射液使之下降2～3U，而10%葡萄糖液卻下降7～9U，再者，體內(nèi)合成乙酰膽堿需要有乙酰輔酶A參與。搶救中大量輸入高滲葡萄糖液，滴速又快，這樣一方面可使體內(nèi)碘解磷定及阿托品的有效血藥濃度被稀釋；另一方面葡萄糖也影響被激活的膽堿酯酶活力。阿托品為抗膽堿藥，對抗乙酰膽堿對M膽堿受體的興奮作用。在洗胃后給予阿托品、碘解磷定靜脈注射，同時給高滲葡萄糖靜脈滴注。急性有機磷農(nóng)藥中毒—高滲葡萄糖注射液【病史摘要】 患者，男，34歲，因“口服氧化樂果20分鐘”入院?！窘ㄗh】 嗎啡控釋片不可掰開服用。這樣設計是因為曲馬多為強力中樞鎮(zhèn)痛藥，在強調(diào)三階梯鎮(zhèn)痛療法時，是從小劑量開始逐漸加大劑量。嗎啡的控釋制劑，服用后使疼痛大大減輕，如果將1片分成2份，老年人1次服用半片，其結果就有可能引起嗎啡中毒。骨架型鹽酸嗎啡緩釋片，采用固體分散技術，以疏水脂質(zhì)材料為緩釋骨架材料，釋放時以骨架溶蝕及擴散方式進行，其正確服用方式為：整片吞服，不可截開，成人每隔12h服用1次，用量應根據(jù)疼痛的嚴重程度、年齡及服用鎮(zhèn)痛藥史選擇不同規(guī)格的藥片。緩控制劑是否可以掰開使用主要看其釋藥技術和原理。因為它能起到長效作用，減少服藥次數(shù)，給病人服藥帶來了方便?；肌霸l(fā)性肺癌”胸部劇痛，給予嗎啡控釋片掰開后口服。 給藥間隔時間不合理（1）青霉素注射液每天1次給藥:青霉素類抗生素屬時間依賴性抗生素，其抗菌作用的發(fā)揮依賴于體內(nèi)血藥濃度較長時間維持在最低抑制菌濃度以上。 用藥劑量不準確，給藥劑量不足或劑量偏大（1），3次/d:多西環(huán)素的半衰期為12～24h，只需每日給藥1～2次，就可達到有效治療濃度，若給藥次數(shù)過多，則血中藥物濃度過高，毒副作用相應增加，如對胃刺激增大，引起惡心、嘔吐，嚴重者可引起胃出血。（3）口服慶大霉素注射液:消化液的pH值及存在消化液的酶會破壞藥物或使藥物活性降低，食物也會影響藥物的作用。根據(jù)藥動學原理，藥物劑量增加，并不能使藥物作用強度相應增加，只能增加毒副作 用。 藥物用法不合理 劑型使用不合理（1）雙氯芬酸鈉緩釋膠囊10mg10，每次1片，3次/d:雙氯芬酸鈉緩釋膠囊為緩解制劑，通過緩慢釋放藥物達到長效目的。（6）糖適平+優(yōu)降糖、達美康+參氏降糖顆粒（含優(yōu)降糖）、優(yōu)降糖+消渴丸:同屬磺酰脲類降糖藥，合用易發(fā)生低血糖危險。（4）胃復安+嗎丁啉:兩藥同 屬多巴胺受體拮抗劑作用基本相似，屬胃動力藥，兩藥同時服用，錐體外系副作用易發(fā)生。（2）維拉帕米+尼莫地平+硝苯地平:三者均為鈣離子拮抗劑，同服后會出現(xiàn)明顯心悸、頭痛、血壓過低等不良反應。但黃嘌呤氧化酶又是催化氨茶堿中間代謝物的功能酶，該酶被別嘌呤醇抑制后，使氨茶堿清除率降低，從而引起氨茶堿中毒，導致引起惡心、嘔吐、心悸等不良反應發(fā)生。氯丙嗪為強安定藥，有較強的中樞抑制作用，兩藥并用易引起顯著的中樞抑制及呼吸循環(huán)意外。（7）環(huán)丙沙星+氨茶堿:環(huán)丙沙星是第3代喹諾酮類藥物，與氨茶堿合用，環(huán)丙沙星可 抑制肝臟微粒體藥物代謝酶，從而抑制氨茶堿在肝臟的代謝和清除，使其半衰期延長，清除率下降，血藥濃度增高而出現(xiàn)毒性反應。螺內(nèi)酯為利尿藥，作用于腎臟遠曲小管，受體與醛固酮競爭，抑制鈉泵，使鈉鉀交換減少，鉀的排泄減少，當二藥合用時，血清鉀就會明顯升高而導致鉀中毒 ［4］。（4）地高辛+硝苯地平:硝苯地平為鈣離子拮抗劑，能改變腎小管對地高辛的分泌及重吸收，使地高辛血藥濃度增加24%～45%，易引起心律失常。美托洛爾是一種對心臟有高度選擇性β受體阻斷劑，同樣適用于上述癥狀，二者合用易產(chǎn)生協(xié)同作用，出現(xiàn)心動過緩房室傳導阻滯 ［3］。兩藥合用，作用相加，可加重竇性心動過緩及房室傳導阻滯。 降低療效，加重副作用（1）胺碘酮+美托洛爾:胺碘酮 為延長動作電位藥，對竇房結及房室傳導系統(tǒng)有明顯抑制作用。（9）維生素C+維生素B2 :維生素C具有較強的還原性，維生素B 2 為兩性化合物，其氧化性大于還原性。（7）維生素E+鈣爾奇D:維生素E分子結構中的羥基能與鈣離子絡合，從而影響維生素E的吸收而降低療效 ［2］。同服抗生素，可被思密達吸附隨糞便排出體外，而且思密達在腸道形成保護膜，使抗生素不能發(fā)揮有效作用。（4）麗珠腸樂+頭孢克洛干糖漿:麗珠腸樂是雙歧桿菌的活菌制劑，主要利用其對宿主無害的活性菌素來拮抗外襲菌，糾正菌群失調(diào)，聯(lián)合應用，麗珠腸樂的活性菌易被抗菌藥物頭孢克洛殺死而失效。雷尼替丁抑制胃酸的分泌，使胃內(nèi)pH值升高，從而破壞硫糖鋁分解所需的酸性環(huán)境，減弱了硫糖鋁的作用。兩者合用，鉍劑因失去酸性環(huán)境而不能發(fā)揮有效功能。質(zhì)子泵抑制劑能阻斷壁細胞微泌管膜上的質(zhì)子泵，使H + 排出細胞受阻。（5）阿司匹林+卡托普利:阿司匹林能抑制前列腺素的合成，可對抗卡托普利借助前列腺素釋放而達到降壓和激活血管緊張肽原酶的作用。（4）雷尼替丁（或法替丁或奧美拉唑）+嗎丁啉（或胃復安）:雷尼替丁等主要抑制胃酸分泌，使?jié)兠嫘迯?，其療效與胃內(nèi)滯留時間密切相關。乳酶生為活乳酸菌干燥劑，在腸內(nèi)分解糖類而產(chǎn)生乳酸，使腸內(nèi)的酸度增高，從而抑制腐敗菌，防止蛋白質(zhì)發(fā)酵。（2）多潘立酮+洛派丁胺:多潘立酮為外周多巴胺受體阻滯劑，直接作用于胃腸壁，增強胃蠕動，促進胃排空，而洛派丁胺作用于腸壁的阿片受體，阻止乙酰膽堿、前列腺素的釋放，從而抑制腸蠕動，它的抗膽堿作用會對抗嗎丁啉增強胃蠕動的作用。這一過程發(fā)生在細菌細胞繁殖期，是繁殖期殺菌劑。 配伍的不合理 藥理性拮抗（1）琥乙紅霉素+阿莫西林、阿奇霉素+先鋒Ⅵ:阿莫西林、先鋒Ⅵ為β內(nèi)酰胺類抗生素。結果在抽取的16780張?zhí)幏街校l(fā)現(xiàn)不合理用藥處方498張，%。筆者現(xiàn)就我院處方用藥情況進行調(diào)查分析，目的在于為臨床合理用藥提供參考。關鍵詞 用藥不當 處方分析 合理用藥隨著醫(yī)藥科技的迅速發(fā)展，用于臨床的各類藥物日益增多，合理地使用藥物越來越受到人們的關注。不合理用藥發(fā)生頻率較高的是藥物配伍不合理，藥物用法不合