【正文】 12h 診斷明確 選藥不當(dāng) 分析” 肺炎鏈球菌肺炎的致病菌為肺炎鏈球菌 ” 首選青霉素，次選頭孢唑林和紅霉素 ” 第三代頭孢療效不及前者 ” 建議：不宜使用第三代頭孢類 ” 女29歲 因尿急尿頻2 天就診，未做尿的病原學(xué)檢查，診斷：急性膀胱炎” R： 2/d PO 診斷依據(jù)不足 選藥不當(dāng) 分析” 尿路感染最常見的致病菌是革蘭氏陰性菌，其中大腸埃希菌占70%以上，” 在無藥敏試驗(yàn)結(jié)果時(shí)，應(yīng)選用對(duì)革蘭氏陰性 菌有效的抗菌藥物，” 羅紅霉素是抑菌劑，是抗G+菌為主 ” 建議：改用左氧氟沙星，呋喃妥因或復(fù)方磺 胺甲惡唑” 王**女28歲 ” 診斷：肺炎、尿毒癥、心衰 ” R： NS 50ml Vd 1/12h +5%GS50ml Vd 1/ 1/晚 1/8h 1/12h 選藥不當(dāng)：對(duì)腎臟毒性 對(duì)肺炎用藥不如二代頭 孢和青霉素類 溶媒量不足，滴速要慢 與抗菌 藥不能 直接接 瓶，要 隔瓶劑量偏大：與速尿合 用會(huì)提高血濃，要注日意監(jiān)測(cè)和觀察利尿藥會(huì)降低抗菌藥血濃 分析” 頭孢噻肟對(duì)腎的毒性最大, 尿毒癥不是首選的 ” 頭孢噻肟對(duì)肺炎有效, 但尿毒癥患者要減量.” 溶媒量不足(心衰足量), 高濃度滴速要慢 ” 第三代頭孢抗G + 球菌效果不如二代和青霉素” 呋塞米增加地高辛的血濃度, 要監(jiān)測(cè) ” 利尿劑會(huì)降低抗菌藥物的血濃度 ” 女53歲 診斷：乳腺腫瘤 ” R：頭孢米諾2g 5%GS 200ml Vd 1/12h 選藥不當(dāng) 分析” 乳腺手術(shù)Ⅰ、Ⅱ類切口，用頭孢米諾預(yù)防 感染，擋次太高，不符合《指導(dǎo)原則》和 38號(hào)文件要求。” 二者抗菌譜相當(dāng)，故為重復(fù)用藥” 二者抗菌素不能在同一容器中混合，要單獨(dú) 溶媒靜滴，且相隔4 小時(shí) ” 聯(lián)合使用三代藥的指征不足。對(duì)溶血性鏈球菌感染，第三代頭孢的療 效不如第一第二代頭孢和青霉素鈉。WBC為12*10 9 /L，粒細(xì)胞百分比為89% ” R：5%GS 100ml 頭孢噻肟鈉2g Vd 1/12h 有用藥指征，以G+球菌 對(duì)G+菌的作用，第三代頭孢不如 第二代和青霉素類 分析” 急性急性扁桃體炎的致病菌多為溶血性鏈 球菌?？捎锰瞧べ|(zhì)激素抗炎解痙” 男、女、18~68 歲、診斷：（Ⅰ類手術(shù)）腰椎壓縮性骨折，左腰軟組織損傷” R：頭孢哌酮（頭孢米諾，頭孢地嗪，頭孢曲 松，哌拉西林及含酶抑制劑，左氧氟沙星，莫西沙星，頭孢匹羅，頭孢吡肟等）靜滴，2/日，2~58天 分析” 無開放性傷口，無細(xì)菌感染或Ⅰ類切口 ” 無需使用抗菌藥物，” 選擇抗菌藥物擋次過高 ” 療程過長(zhǎng)” Ⅰ類手術(shù)切口預(yù)防用藥只有1~2 天，且用二 代抗菌藥物 ” Ⅰ類手術(shù)切口預(yù)防用藥越長(zhǎng)感染幾率越高 ” 男3~5 歲 因發(fā)熱2 天，皮膚出水痘就 診” 診斷：水痘” R： 1/8h po(?？虅陬w粒)是病毒不是細(xì)菌 分析” 普通感冒，麻疹，水痘，腮腺炎等是病毒 性疾病，不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物.” 抗菌素對(duì)病毒無效 ” 建議：可改用板藍(lán)根顆粒，適當(dāng)加利巴韋林。即單位效果所承受的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)盡可能小。第五篇：臨床不合理用藥分析臨床不合理用藥分析(抗菌藥物專題)南京軍區(qū)福州總醫(yī)院藥學(xué)科 主任臨床藥師 曾昭全 思與想對(duì)近5 年抗生素處方和醫(yī)囑的講評(píng)分析、想得到以下目的：” 加強(qiáng)合理用藥的基本概念： ” 熟悉合理用藥的基本要素： ” 把握合理用藥的基本原則： ” 淺析不合理用藥的原因與對(duì)策： ” 鞏固醫(yī)生, 藥師的基本功：選藥與干預(yù) 資料來源 ” 門急診處方： ” 糾紛病例：包括外院 ” 監(jiān)測(cè)醫(yī)囑病例： ” 下科講評(píng)的醫(yī)囑： ” 官司病例： ” 全國(guó)通報(bào)的病例： 聲明” 講評(píng)病例對(duì)事不對(duì)人，也不對(duì)科 ” 請(qǐng)不要對(duì)號(hào)入座 ” 為了學(xué)習(xí)，共同提高 ” 通過分析，促進(jìn)用藥的合理性 ” 水平有限，僅供參考 合理用藥基本慨念 合理用藥的意義和目的： ” 藥物作用的兩面性：” 合理用藥的意義：安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng) ” 合理用藥的目的：充分發(fā)揮藥物作用和療效、保證安全用藥，減少毒性反應(yīng)，有效利用資源，減少浪費(fèi)。若此病處理不當(dāng)，可引起“偽膜性腸炎”，老年人病死率可達(dá)50％以上，后果非常嚴(yán)重。必要時(shí)可以加服萬古霉素治療。，致使腸道菌群紊亂，助長(zhǎng)了腸道厭氧菌過度繁殖，這就是引起腹瀉的重要病因，近代醫(yī)學(xué)稱為“抗生素相關(guān)性腹瀉”。而本例卻選用了更廣譜、更昂貴的第三代頭孢菌素，該藥對(duì)革蘭陰性腸道桿菌抗菌作用更強(qiáng)，而對(duì)革蘭陽性金黃色葡萄球菌、鏈球菌作用反而不及第一代頭孢菌素。該例手術(shù)前后共用了5天，顯然是超時(shí)應(yīng)用。依據(jù)衛(wèi)生部頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求，通常無需使用預(yù)防性抗菌藥物。一周后痊愈出院。請(qǐng)消化內(nèi)科會(huì)診，認(rèn)為是抗生素相關(guān)性腹瀉，建議停用所有抗菌藥物，服用消化道粘膜保護(hù)劑，蒙脫石(思密達(dá))每次3克，每日3次。用至術(shù)后第3天，發(fā)生腹瀉，每天45次，稀水樣大便，醫(yī)生認(rèn)為是腸炎，每日3次，腹瀉未見好轉(zhuǎn)。手術(shù)一周后拆線，切口一期愈合。于2008年3月26日在頸叢阻滯麻醉下行腺瘤摘除術(shù)，包膜完整，與周圍組織無粘連，冰凍切片報(bào)告為甲狀腺腺瘤。甲狀腺功能五項(xiàng)檢驗(yàn)正常。甲狀腺吸收131碘率正常。觸及呈卵園形，質(zhì)地較硬，表靣光滑，邊界清楚，隨吞咽上下活動(dòng)，微壓痛。右側(cè)頸部甲狀腺結(jié)節(jié)半年余，開始無何不適。濫用抗菌藥物危害無窮，一是浪費(fèi)了大量衛(wèi)生資源；二是損害了患者的健康；三是惡化了醫(yī)療環(huán)境，導(dǎo)致大量耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生，大大降低了抗菌藥物的效果，增加了醫(yī)療救治的困難，直接威脅著病人生命的安全。根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定，此類手術(shù)在圍手術(shù)期通常無需使用預(yù)防性抗菌藥物。該藥有大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明，對(duì)高危人群進(jìn)行心腦血管病的一、二級(jí)預(yù)防其效果是顯著的。，使用該藥缺乏可信的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，建議停用?；颊唧w重指數(shù)[體重(公斤)/身高(米)2]為28屬肥胖體型，應(yīng)逐漸將體重指數(shù)降至24以下。應(yīng)考慮先服用阿卡波糖50毫克，每日3次。，建議復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)的葡萄糖耐量試驗(yàn)。適當(dāng)多吃些含鉀高的食物，如海產(chǎn)品魚蝦、紫菜、瘦肉、青菜、蘑菇、水果、豆類、香蕉等。，歺后2小時(shí)血糖亦不正常，可能與應(yīng)用雙氫克尿噻藥物不良反應(yīng)有關(guān)，須立即停用。以后，根據(jù)病情再逐漸調(diào)整。由于患者已有高血壓心臟病，左心室肥厚，心臟功能也有一定減退，應(yīng)首選對(duì)心臟有保護(hù)作用的降壓藥，建議服用血管緊張素轉(zhuǎn)換 酶抑制劑，貝那普利5毫克，每日1次。建議自備一臺(tái)電子血壓計(jì)，每天測(cè)3次血壓(早、中、晚)，養(yǎng)成習(xí)慣，將血壓全天候地保持在達(dá)標(biāo)范圍(130/80毫米汞柱以下)之內(nèi)，這對(duì)保護(hù)心、腦、腎及眼底等重要靶器官避免再受損害是至關(guān)重要的。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。建議今后必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下，堅(jiān)持服用降壓藥治療，不要隨意停藥。為此，患者付出了沉重的健康代價(jià)，這就是發(fā)生了高血壓心臟病和冠心病，心臟的結(jié)構(gòu)和功能受到了嚴(yán)重的損害，這種損害往往是不可逆的。血清鈉140毫摩/升。肝、腎功能正常。為此，患者盡量減少下樓外出活動(dòng)的機(jī)會(huì)，使他的生活質(zhì)量明顯下降。兩周前，因著涼感冒，流涕鼻塞、打噴嚏、食欲不佳，體溫正常。自服用上述藥物后，血壓基本維持在120130/7080毫米汞柱。血脂、血糖正常。心電圖顯示，左心室電壓高，V3V5 ，T波輕微倒置，呈慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，偶見室性早搏。心率86次/分，偶聞及早搏。每年平均有23個(gè)月服用降壓藥，大部分時(shí)間不服藥，也不經(jīng)常檢測(cè)血壓，服藥完全是“憑著感覺走”。高血壓10多年了，早年未曾注意，因無何不適也未曾用藥。慎用噻嗪類利尿劑(氫氯噻嗪、氯噻酮等)，若臨床必需連續(xù)使用該藥時(shí)，應(yīng)注意密切監(jiān)測(cè)血清鉀、鈉、氯、血糖、血脂等，以免發(fā)生藥物不良反應(yīng)。如果早期規(guī)范治療，心臟并發(fā)癥是完全可以避免的。同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)抗生素監(jiān)管，制訂院內(nèi)抗生素應(yīng)用細(xì)則，使抗生素的應(yīng)用更加合理。：臨床藥師應(yīng)參加臨床查房、會(huì)診及病例討論，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員合理使用抗生素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良處方和醫(yī)囑，并予以糾正。：預(yù)防性用藥要做到有指征、有針對(duì)性，同時(shí)給藥方式、劑量及療程要合理，注意藥物的配伍，避免頻繁換藥。：通常的原則是：病原體未明確的嚴(yán)重感染；已應(yīng)用或考慮應(yīng)用單一抗菌藥物難以控制的感染；機(jī)體深部感染或抗菌藥物不易滲透部位的感染，如心內(nèi)膜炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；慢性難愈的感染，病程較長(zhǎng)，病灶不易清除，長(zhǎng)期抗菌藥物治療，細(xì)菌可能產(chǎn)生耐藥者；為減少藥物不良反應(yīng)。減少不合理用藥的對(duì)策：臨床選用抗生素時(shí)應(yīng)遵循“能窄不廣、能低不高、能少不多”的原則，即盡量使用抗菌譜窄、老一代的抗生素，減少不必要的抗生素聯(lián)合應(yīng)用。：調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床存在患者或家屬點(diǎn)名用藥的現(xiàn)象，在一定程度上干擾了臨床醫(yī)師的用藥選擇。：臨床醫(yī)生習(xí)慣從經(jīng)驗(yàn)出發(fā)用藥，導(dǎo)致盲目用藥現(xiàn)象非常普遍，包括劑量過大、頻繁換藥、療程過長(zhǎng)等，%。：選擇抗生素原則上臨床應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際病情、感染的病原體、藥物敏感試驗(yàn)及藥物的抗菌譜綜合考慮，由于我院實(shí)驗(yàn)室條件有限，細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)常需時(shí)間較長(zhǎng)，且價(jià)格較貴，使許多病人不愿接受藥敏檢測(cè)，多憑醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素。故醫(yī)生必須嚴(yán)格掌握預(yù)防用藥的指征，不能以使用抗生素來避免醫(yī)院內(nèi)交叉感染或替代嚴(yán)格的消毒技術(shù)及精細(xì)的無菌操作，如此勢(shì)必使醫(yī)院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)增加，使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，術(shù)后預(yù)防用藥較多，外科手術(shù)后是否預(yù)防用藥是根據(jù)手術(shù)野有無污染可能決定是否預(yù)防使用抗生素。%。頭孢菌素類與喹諾酮類都是廣譜抗生素，兩者聯(lián)用可增加細(xì)菌耐藥性和二重感染的發(fā)生率，一般宜采用廣譜+窄譜的聯(lián)用方式，臨床醫(yī)生應(yīng)值得重視。另外，有些處方出現(xiàn)殺菌劑+抑菌劑的情況，如青霉素G鈉+丁胺卡那，二者呈藥理性拮抗，合用可導(dǎo)致抗菌活性減弱。實(shí)例2：環(huán)丙沙星注射液+青霉素G環(huán)丙沙星與青霉素G鈉同時(shí)滴注，在1 h內(nèi)會(huì)產(chǎn)生沉淀[3]，由于這兩種藥物配伍后相互作用，物理化學(xué)性質(zhì)發(fā)生變化，而影響療效，易引起輸液反應(yīng)。配伍不當(dāng)實(shí)例1：青