【正文】 可屢次給予負(fù)荷量，直至目標(biāo)評(píng)分 ◆ 根據(jù)負(fù)荷量的多少調(diào)整初始維持量□ 維持期：維持量 ◆ 以調(diào)整后的維持量維持 ◆ 通過評(píng)估對(duì)維持量再進(jìn)行調(diào)整77第七十七 頁(yè) ，共一百一十四 頁(yè) 。 器官功能□腎功能不全者 ◆ 鎮(zhèn)痛：芬太尼、瑞芬太尼 ◆ 鎮(zhèn)靜：丙泊酚□肝功能不全代謝障礙〔減量〕 ◆ 鎮(zhèn)痛：瑞芬太尼 ◆ 鎮(zhèn)靜：丙泊酚□神經(jīng)系統(tǒng)功能不全〔有意識(shí)評(píng)價(jià)必要時(shí)〕 ◆ 鎮(zhèn)痛：瑞芬太尼 ◆ 鎮(zhèn)靜：丙泊酚、右美托擬定75第七十五 頁(yè) ，共一百一十四 頁(yè) 。 鎮(zhèn)靜時(shí)長(zhǎng)□預(yù)計(jì)鎮(zhèn)靜時(shí)長(zhǎng)： ◆ 72hr：丙泊酚、咪唑安定、右美托咪定 ◆ 72hr：丙泊酚、咪唑安定□長(zhǎng)時(shí)鎮(zhèn)靜： ◆ 初始階段〔快速鎮(zhèn)靜〕：咪唑安定、丙泊酚 ◆ 維持階段：咪唑安定、丙泊酚 ◆ 撤離階段：丙泊酚、右美托咪定 ◆ 當(dāng)已使用藥物出現(xiàn)耐受時(shí)，更換73第七十三 頁(yè) ，共一百一十四 頁(yè) 。 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標(biāo)鎮(zhèn)痛為根底□有痛嗎？□疼痛程度？ ◆ 2 ~3輕度疼痛 ◆ 4 ~6中度疼痛 ◆ ≥ 7重度疼痛□鎮(zhèn)痛目標(biāo) ◆ NVPS 0 ~2， CPOT 0 ~1□需要鎮(zhèn)靜嗎？□鎮(zhèn)靜目標(biāo) ◆ RAMSAY 3 ~4 ◆ RASS 0 ~3 ◆ SAS 3~4 ◆ 特殊鎮(zhèn)靜目標(biāo)□ 需要肌松嗎？71第七十一 頁(yè) ，共一百一十四 頁(yè) 。 給藥方式：以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快到達(dá)鎮(zhèn)靜目標(biāo)經(jīng)腸道〔口服、胃管、空腸造瘺管等〕、肌肉注射那么多用于輔助改善病人的睡眠間斷靜脈注射一般用于負(fù)荷劑量的給予，以及短時(shí)間鎮(zhèn)靜且無(wú)需頻繁用藥的病人第六十九 頁(yè) ，共一百一十四 頁(yè) 。根底治療 :患者的體位、姿勢(shì)的變化各種導(dǎo)管的固定和合理安置〔防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等〕減少患者的視覺刺激〔控制燈光強(qiáng)度〕和噪音減少干擾〔盡量有方案的實(shí)施采血、體檢等〕建立接近正常的睡眠周期 對(duì)清醒患者，采取靈活的家屬探視制度 第六十八 頁(yè) ，共一百一十四 頁(yè) 。第六十七 頁(yè) ，共一百一十四 頁(yè) 。一般分 3—4次服用。 ③ 抗利尿，單用時(shí)一日 — ，如與其他抗利尿藥合用，那么每日服 — ，分 3—4 次服用。卡馬西平67成人常用量口服① 抗驚厥，開始一次 ，一日 2—3 次；第二日后每日增加 ，直到出現(xiàn)療效為止；維持量根據(jù)調(diào)整至最低的有效量，分次服用；要注意個(gè)體化，最高量每日不超過 。卡馬西平66主治用途性發(fā)作強(qiáng)直陣攣強(qiáng)直陣攣發(fā)作脊髓癆和多發(fā)性硬化糖尿病性周圍性神經(jīng)痛患肢痛和外傷后神經(jīng)痛以及皰疹后神經(jīng)痛 抑郁癥對(duì)鋰抗精神病藥抗抑郁藥無(wú)效的或不能耐受的躁狂 抑郁癥可單用或與鋰鹽和其他抗抑郁藥合用5.右美托咪定?高選擇性 α2 : α1=1620 :1起效快起效快分布半衰期 6 min，消除半衰期 2hr可喚醒可喚醒?作用在藍(lán)斑核，引發(fā)并且維持自然非動(dòng)眼睡眠 ? (NREM)，患者可喚醒，表達(dá)更好的合作性無(wú)呼吸抑制無(wú)呼吸抑制抗交感抗交感?沖動(dòng)腦橋和延髓的 α2受體，抑制 NE的釋放? 有效降低機(jī)體的應(yīng)激反響，而無(wú)呼吸抑制鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛?沖動(dòng)中樞藍(lán)斑 α2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用?沖動(dòng)脊髓及外周的 α2受體的亞型而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物第六十四 頁(yè) ，共一百一十四 頁(yè) 。經(jīng)中心靜脈給藥 初始速度 據(jù)臨床反響 5－ 10分鐘增加 mg/kg，維持于 － mg/第六十二 頁(yè) ，共一百一十四 頁(yè) 。相關(guān)研究說明丙泊酚在膿毒癥性休克時(shí)可顯著抑制炎性因子的轉(zhuǎn)錄和釋放，降低血清尿素氮和肌酐水平，對(duì)腎功能具有保護(hù)。丙泊酚還有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用。最大缺點(diǎn)：呼吸循環(huán)抑制用于顱腦損傷患者：抗驚厥，減少腦血流、降低顱內(nèi)壓〔 ICP〕，降低腦氧代謝率〔CMRO2〕的作用；停藥后清醒快，利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。第六十一 頁(yè) ，共一百一十四 頁(yè) 。假設(shè)咪達(dá)唑侖持續(xù)泵注 ≥5 天，應(yīng)至少在脫機(jī)撥管前一天用得普利麻替換咪達(dá)唑侖。泵注的劑量 ? mg/Kg/hr〔 ? mg/hr〕，滿足泵注的速度 1ml/hr = 1 mg/hr。第六十 頁(yè) ，共一百一十四 頁(yè) 。但其代謝產(chǎn)物去甲安定和去甲羥安定均有類似安定的藥理活性，且半衰期長(zhǎng)。靜脈注射可引起注射部位疼痛。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物 安定具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，依給藥途徑而異。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物第五十八 頁(yè) ，共一百一十四 頁(yè) 。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物第五十六 頁(yè) ，共一百一十四 頁(yè) 。理想的鎮(zhèn)靜藥? 無(wú)呼吸抑制? 具有鎮(zhèn)痛作用 ? 鎮(zhèn)靜的同時(shí)保持定向力和可喚醒? 抗焦慮? 血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)? 起效快，可滴定，去除半衰期短? 無(wú)藥物之間的相互作用? 反復(fù)使用無(wú)藥物的蓄積? 給藥方便? 價(jià)格廉價(jià)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物第五十四 頁(yè) ，共一百一十四 頁(yè) 。并且反復(fù)強(qiáng)調(diào)了莫里在杰克遜身處昏迷狀態(tài)下后并不在場(chǎng)。這張照片記錄了杰克遜在洛杉磯的醫(yī)院中去世時(shí)的場(chǎng)景，而旁邊那么擺放著天王在此前一天排練時(shí)所穿的服裝與帽子。錄音中杰克遜模糊的語(yǔ)調(diào)被檢察官指是因?yàn)槟餅樗⑸洚惐?(propofol)所導(dǎo)致，被作為莫里 “嚴(yán)重失職〞的證據(jù)。不過據(jù)說他與杰克遜之間的工作合同從未被簽署，而他也未從這份工作中得到任何收入。檢察官稱，杰克遜與莫里之間的關(guān)系是雇主和雇員的關(guān)系，而不是病人與醫(yī)生的關(guān)系： “莫里沒有給杰克遜應(yīng)有的治療，他拋棄了杰克遜。〞莫里在發(fā)現(xiàn)杰克遜失去意識(shí)后，沒有立即讓任何醫(yī)生撥打 911聯(lián)系電話 通知警方，期間拖延了 24分鐘；而且莫里在給杰克遜注射麻醉劑異丙酚 (propofol)后，并沒有適宜儀器設(shè)備來監(jiān)控用藥后的情況，也沒有向其他醫(yī)生告知他給杰克遜的用藥情況。〞并指出：“證據(jù)說明，莫里屢次嚴(yán)重失職，屢次未向杰克遜提供適當(dāng)護(hù)理。首席檢察官：杰克遜錯(cuò)誤信任莫里致自己?jiǎn)噬? 開庭陳詞局部，首席檢察官指杰克遜 “錯(cuò)誤地信任了莫里〞，導(dǎo)致自己?jiǎn)噬?“證據(jù)顯示，杰克遜把自己的生命交給了莫里。ICU病人的滴定式鎮(zhèn)靜? 前提 —監(jiān)測(cè)保障平安〔 ∞or 0〕? 有方案 PK/PD Vital Signs? 關(guān)鍵 —適度！〔揚(yáng)利抑弊療效最大化〕? 如何適度 —評(píng)估? 合理的評(píng)估 —及時(shí)準(zhǔn)確? 充足的〔勝任的〕人力? 準(zhǔn)確易行的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)? 能夠減少人力負(fù)擔(dān)的設(shè)備儀器第五十一 頁(yè) ，共一百一十四 頁(yè) 。鎮(zhèn)靜治療的顧慮? 呼吸抑制? 血壓下降? 鎮(zhèn)靜過度? 持續(xù)觀察? 蘇醒脫機(jī)? 蓄積依賴? 醒復(fù)時(shí)躁動(dòng)? VAP第四十九 頁(yè) ，共一百一十四 頁(yè) 。四、疼痛、躁動(dòng)及譫妄的處理策略第四十七 頁(yè) ，共一百一十四 頁(yè) 。三、譫妄第四十五 頁(yè) ，共一百一十四 頁(yè) 。三、譫妄對(duì)于有發(fā)生譫妄危險(xiǎn)的接受機(jī)械通氣治療的成年ICU患者，與輸注苯二氮卓類藥物相比，輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率 (B)。昏迷評(píng)分。ＳＡＳ =鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分， MAAS=三、譫妄譫妄診斷：精神錯(cuò)亂評(píng)估法〔 CAMＩＣＵ〕第四十二 頁(yè) ，共一百一十四 頁(yè) 。三、譫妄第四十 頁(yè) ，共一百一十四 頁(yè) 。成年 ICU患者的譫妄伴隨 ICU后認(rèn)知功能障礙 (B)。三、譫妄成