【正文】 ，無(wú)中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理名稱或者使用代號(hào)；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟?。處方管理的一般?guī)定處方標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定，處方格式由省級(jí)衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制定，處方由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式印制。（9）醫(yī)師簽全名（右下方）門診復(fù)診病歷記錄前一次診療后四診變化情況，如治法及方藥發(fā)生變動(dòng)，應(yīng)做到簡(jiǎn)要辯證分析。自擬方可不寫方名。（7）治法：根據(jù)辨證寫出指導(dǎo)用藥的立法。（5）辯證分析：歸納四診所得的主癥、陽(yáng)性體征、舌象、脈象等，扼要分析病位、病因、證候?qū)傩?、病機(jī)轉(zhuǎn)化。（兩周歲以下小兒需查指紋）。（2）現(xiàn)病史：主癥發(fā)生的時(shí)間、病情發(fā)展變化的情況、診治經(jīng)過(guò)及必要的既往病史。1醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。（如開阿莫西林）1開具處方后的空白處劃一斜線來(lái)表示處方書寫完畢。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升(L)、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、單位（U）。開具的藥品功效不能重復(fù)?；颊吣挲g應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒應(yīng)當(dāng)填寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。每張?zhí)幏焦{限一位患者的用藥。處方藥應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。216。診斷無(wú)變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。重點(diǎn)記錄上次檢查后送回的報(bào)告單結(jié)果，病情變化，藥物反應(yīng)等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。如由試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須有上級(jí)醫(yī)師簽名方可生效。216。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。每種藥物或療法各寫一行。*治療意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，診療經(jīng)過(guò)，及所做初步診斷，決定需進(jìn)行的檢查、治療。初步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號(hào)，盡量避免用“待查”、“待診”字樣。醫(yī)師簽名：要全名216。輔助檢查結(jié)果：靈活掌握216。既往史：要提及216。門急診病歷格式與說(shuō)明 初診病例: 主訴：要規(guī)范216。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時(shí)間。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。門（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門診病歷首頁(yè)（門診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查資料等。267 處方格式與說(shuō)明按照《處方管理辦法》[中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令（第53號(hào)）]處方格式統(tǒng)一制定的要求現(xiàn)制定湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方格式一套，處方由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《處方管理辦法》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式印刷。1處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥善保存。1試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師必須注明過(guò)敏實(shí)驗(yàn)以及結(jié)果的判定。藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫?；颊吣挲g應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒應(yīng)當(dāng)填寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。每張?zhí)幏焦{限一位患者的用藥。處方藥應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。搶救記錄應(yīng)包括：搶救日期與時(shí)間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢驗(yàn)結(jié)果、參與搶救醫(yī)師的意見等；患者的病情變化指搶救過(guò)程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況變化；救措施系指搶救過(guò)程中所運(yùn)用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補(bǔ)液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強(qiáng)心劑、呼吸機(jī)、去顫?rùn)C(jī)應(yīng)用等，應(yīng)說(shuō)明采用相應(yīng)措施的理由，療效等；檢驗(yàn)結(jié)果指在搶救過(guò)程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結(jié)合力檢測(cè)，血?dú)夥治觯约靶碾妶D、X線檢查、CT檢查等，應(yīng)對(duì)檢查結(jié)果予以必要的分析說(shuō)明；應(yīng)簡(jiǎn)要記錄搶救過(guò)程中上級(jí)醫(yī)師、會(huì)診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關(guān)診治意見落實(shí)情況、療效等，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)自行書寫會(huì)診搶救意見并簽名；記錄醫(yī)師簽全名，如有上級(jí)醫(yī)師參與搶救，應(yīng)冠簽名。留觀記錄應(yīng)在門（急）診病歷續(xù)頁(yè)中書寫，包括時(shí)間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰(shuí)觀察誰(shuí)記錄的原則，由護(hù)士或醫(yī)師書寫。在知情同意書下