【正文】 第五十一頁(yè)，共九十三頁(yè)。 51 HBsAg和抗 HBs同時(shí)陽(yáng)性 出現(xiàn)特點(diǎn) 可能的解釋 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)原因 可出現(xiàn)于無(wú)癥狀攜帶者、急慢性和隱匿性感染者 ，發(fā)生率在 5%30%不等 （ 1） preS基因、 S基因的突變，使得突變型 HBsAg和針對(duì)野生型 HBsAg的抗體同時(shí)存在 （ 2）產(chǎn)生亞型特異的 HBsAb。 49 乙肝“兩對(duì)半〞結(jié)果解釋的困擾 ? HBsAg和抗 HBs同時(shí)出現(xiàn) ? HBeAg和抗 HBe同時(shí)出現(xiàn) ? HBeAg陽(yáng)性但 HBsAg陰性 ? 只有抗 HBe和抗 HBc陽(yáng)性 ? 單項(xiàng)抗 HBe陽(yáng)性 ? 單項(xiàng)抗 HBc陽(yáng)性 第四十九頁(yè)，共九十三頁(yè)。 ? 臨床實(shí)驗(yàn)室與臨床醫(yī)生的對(duì)話對(duì)適當(dāng)利用實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)非常重要。 48 結(jié)果的報(bào)告與解釋 ? 結(jié)果解釋的責(zé)任屬于臨床實(shí)驗(yàn)室，應(yīng)根據(jù)所檢測(cè)的人群解釋結(jié)果。 46 常見(jiàn)乙肝病毒標(biāo)志物檢測(cè)模式 HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb 病程 未感染 + + 急性感染初期 + + + 急性或慢性乙型肝炎，高傳染性（大三陽(yáng)） + + 急性、慢性乙型肝炎或 HBsAg攜帶者 + + + 急性乙肝趨向恢復(fù)或慢性乙肝，弱傳染性（小三陽(yáng)） 第四十六頁(yè)，共九十三頁(yè)。 ? 乙肝疫苗接種加速了 HBsAg的突變，乙肝的免疫治療和抗病毒治療也會(huì)導(dǎo)致 HBsAg的突變。 ? 在有 HBsAg變異株檢測(cè)能力的測(cè)試中發(fā)現(xiàn) HBsAg和 antiHBs共存。 第四十四頁(yè)，共九十三頁(yè)。 ? 位置 : 報(bào)道中最常見(jiàn)的變異位于“ a〞決定簇即有雙環(huán)結(jié)構(gòu)的乙肝病毒 S基因的 124– Gly〔甘氨酸〕145Arg〔精氨酸〕。 第四十三頁(yè)，共九十三頁(yè)。 43 HBV 變異的檢測(cè) HBV 突變的原因 乙肝病毒的復(fù)制是通過(guò)用逆轉(zhuǎn)錄酶〔 RT〕由RNA到 DNA，由于逆轉(zhuǎn)錄酶缺乏必要的校正能力。如果在 24周時(shí)患者 HBeAg依然 100PEI U/mL，那么建議調(diào)整治療方案。 ? HBeAg滴度下降可以非常好的預(yù)測(cè) 72周時(shí)是否發(fā)生 HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。 ? 臨床已經(jīng)證實(shí)，在 HBeAg陽(yáng)性患者，可以把持久的 HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換作為滿意治療終點(diǎn)來(lái)指導(dǎo)治療。 第四十一頁(yè)，共九十三頁(yè)。 (4〕 抗 HBe陽(yáng)性說(shuō)明病毒復(fù)制減少 ， 傳染性弱 ， 但并非沒(méi)有傳染性 。 抗 HBe陽(yáng)性者傳染性較低 。 41 乙肝病毒 e抗原和 e抗體 〔 2〕 HBeAg存在于 HBsAg陽(yáng)性的病人和攜帶者的血液中 ， 其中大多數(shù)伴有 HBVDNA， DNA多聚酶陽(yáng)性 。 HBeAg在乙型肝炎潛伏期后期出現(xiàn) ， 晚于HBsAg， 它隨著 HBsAg的消失而消失 ， 假設(shè)急性肝炎發(fā)病 34個(gè)月后 HBeAg轉(zhuǎn)陰 ， 那么預(yù)后良好 。 HBeAg刺激機(jī)體產(chǎn)生抗 HBe抗體 。 39 抗 HBc水平 研究展望：未來(lái)的研究角度 乙肝感染的不同時(shí)期抗 HBc水平及其意義 急性乙肝轉(zhuǎn)歸過(guò)程的抗 HBc水平 乙型重型肝炎〔肝衰竭〕抗 HBc水平 既往感染者和隱匿性乙肝抗 HBc水平 抗 HBc水平與肝臟病理的聯(lián)系 抗 HBc水平與 T細(xì)胞免疫水平的聯(lián)系 抗 HBc水平與長(zhǎng)期轉(zhuǎn)歸預(yù)后的關(guān)系 第三十九頁(yè)，共九十三頁(yè)。 IgM在早期出現(xiàn)，而 IgG在恢復(fù)期出現(xiàn)，可持續(xù)多年或終身存在。 HBcAg陽(yáng)性表示病毒在復(fù)制，傳染性強(qiáng)。 第三十七頁(yè)，共九十三頁(yè)。 在歐洲和美國(guó) ， 抗 HBc還是血液篩查的一個(gè)指標(biāo) 。 抗 HBc在血中呈低滴度且與抗HBs同時(shí)存在 ， 是既往感染的標(biāo)志 。 37 乙肝病毒核心抗原 〔 HBcAg〕 和核心抗體 〔 抗 HBc〕 機(jī)體對(duì) HBV抗原的免疫應(yīng)答最早出現(xiàn)的是對(duì) HBcAg的細(xì)胞免疫應(yīng)答 ， 隨后是體液免疫應(yīng)答產(chǎn)生抗 HBc， 總抗 HBc包括抗HBcIgM和 HBcIgG等 。 自然發(fā)生的逃逸變異株可使某些慢性攜帶者同時(shí)存在 HBsAg和抗 HBs，產(chǎn)生的抗體直接針對(duì)血循環(huán)中 HBsAg抗原不含的表位，因而不具保護(hù)作用。 36 乙肝病毒外表抗體〔 HBsAb〕 接受乙肝疫苗接種者，體內(nèi)血循環(huán)中除了抗HBs外，不應(yīng)出現(xiàn)其它乙肝病毒感染血清免疫學(xué)標(biāo)志物，如抗 HBe、抗 HBc等，一旦出現(xiàn)除抗 HBs以外的標(biāo)志物，那么應(yīng)視為既往 HBV感染。 〔 3〕 抗 HBs含量大于 100mIU/ml， 表示具有很強(qiáng)的保護(hù)性 ， 不需要注射乙肝疫苗 。 35 乙肝病毒外表抗體 〔 HBsAb〕 抗 HBs定量測(cè)定： 〔 1〕 抗 HBs含量在 010mIU/ml， 表示不具有保護(hù)性 ， 需要注射乙肝疫苗 〔 3針： 016方案 〕 。 抗 HBs陽(yáng)性見(jiàn)于 HBV既往感染者 ， 乙肝恢復(fù)期及乙肝疫苗免疫后 。 第三十三頁(yè)，共九十三頁(yè)。 ? HBsAg〔 HBeAg〕和抗 HBs〔大多為 100IU/ml的低滴度〕同時(shí)存在。 33 HBsAg的變異所致的不常見(jiàn)的 HBV 標(biāo)志物模式或不一致的結(jié)果 ? 單獨(dú)抗 HBc陽(yáng)性。 32 HBsAg測(cè)定中可能存在的挑戰(zhàn)：假陰性 ? HBsAg含量低于所用方法的測(cè)定下限之下。 30 HBsAg去除和血清學(xué)轉(zhuǎn)換是理想的治療終點(diǎn) HBsAg血清轉(zhuǎn)換可作為持久免疫控制指標(biāo) 即使使用高敏度試劑測(cè)不到 HBVDNA 并不表示無(wú)循環(huán)的 HBV和 /或 HBV感染已去除 時(shí)點(diǎn)評(píng)價(jià)病毒載量可作為 抗病毒治療有效和持續(xù)應(yīng)答 HBsAg定量檢測(cè)可確定宿主免疫 系統(tǒng)是否已有效控制 HBV感染 第三十頁(yè)，共九十三頁(yè)。 第二十八頁(yè)，共九十三頁(yè)。這說(shuō)明通過(guò) HBsAg定量檢測(cè)提前預(yù)測(cè)患者獲得免疫去除的可能性，從而提高患者的治療信心和療效。 第二十七頁(yè)，共九十三頁(yè)。 ? 穩(wěn)定，無(wú)變化， 3年時(shí) HBsAg消失在 0%。 27 用核苷類似物治療慢性乙肝時(shí) HBsAg下降模式與 HBsAg長(zhǎng)期去除有關(guān) ? HBsAg被去除的患者可能停藥 ? 快速下降 HBsAg1Log〔 1年內(nèi)下降〕， 3年時(shí) HBsAg消失在 25%。 26 對(duì)患者的應(yīng)答情況進(jìn)行預(yù)測(cè) ? 干擾素治療 HBeAg〔 〕 慢性乙肝患者， 12周時(shí)無(wú) HBsAg下降、HBVDNA下降 2Log cp/mL，可作為停藥指標(biāo) ? 治療 12周時(shí) HBsAg下降〔 1500IU/mL 〕， HBVDNA下降 2Log cp/mL，血清型轉(zhuǎn)換為 0%，可作為停藥規(guī)那么。 ? 治療 12周時(shí) HBsAg明顯下降〔 20240IU/ML〕可預(yù)測(cè)高應(yīng)答，治療效果較好，繼續(xù)用藥，完成療程。 25 對(duì)患者的應(yīng)答情況進(jìn)行預(yù)測(cè) ? 干擾素治療 HBeAg〔 +〕 乙肝患者 12周時(shí) HBsAg水平是今后HBsAg去除的預(yù)測(cè)指標(biāo) ? 治療 12周時(shí) HBsAg無(wú)下降〔 20240IU/ML〕可預(yù)測(cè)低應(yīng)答，可作為停藥規(guī)那么。因此認(rèn)為治療 12周時(shí) HBsAg無(wú)下降的患者獲得持續(xù)病毒應(yīng)答〔 SVR〕的幾率非常小，同時(shí)不大有 HBsAg轉(zhuǎn)陰的時(shí)機(jī)，所以臨床醫(yī)生可以根據(jù) 12周時(shí)患者的 HBsAg降低情況來(lái)決定是否繼續(xù)接受治療。 HBsAg定量檢測(cè)的臨床應(yīng)用 確定肝移植病人免疫球蛋白的使用劑量 第二十三頁(yè)，共九十三頁(yè)。 ?HBsAg降低至 1IU/ml以下時(shí)， HBsAg和 HBIG的呈高度相關(guān)〔 r=,r=〕； An