【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 感染，或由 HBV的 S基因變異所致。 自然發(fā)生的逃逸變異株可使某些慢性攜帶者同時(shí)存在 HBsAg和抗 HBs，產(chǎn)生的抗體直接針對(duì)血循環(huán)中 HBsAg抗原不含的表位，因而不具保護(hù)作用。 第三十六頁，共九十三頁。 37 乙肝病毒核心抗原 〔 HBcAg〕 和核心抗體 〔 抗 HBc〕 機(jī)體對(duì) HBV抗原的免疫應(yīng)答最早出現(xiàn)的是對(duì) HBcAg的細(xì)胞免疫應(yīng)答 ， 隨后是體液免疫應(yīng)答產(chǎn)生抗 HBc， 總抗 HBc包括抗HBcIgM和 HBcIgG等 。 抗 HBc不是保護(hù)性抗體 。 抗 HBc在血中呈低滴度且與抗HBs同時(shí)存在 ， 是既往感染的標(biāo)志 。 在 HBV高流行人群中 ，抗 HBc常作為疫苗免疫前的篩檢方法 。 在歐洲和美國 ， 抗 HBc還是血液篩查的一個(gè)指標(biāo) 。 在我國 ，抗 HBc沒有作為血液篩查指標(biāo) ， 其主要原因可能是抗 HBc檢測(cè)的假陽性導(dǎo)致血液廢棄過多 。 第三十七頁，共九十三頁。 38 乙肝病毒核心抗原〔 HBcAg〕和核心抗體〔抗 HBc〕 HBcAg是構(gòu)成病毒核心顆粒局部，其活性局部位于顆粒內(nèi)部，外周血沒有游離的 HBcAg，經(jīng)過特殊處理后HBcAg可釋放出來。 HBcAg陽性表示病毒在復(fù)制，傳染性強(qiáng)。 抗 HBc：不是中和抗體，有 IgG和 IgM兩種形式。 IgM在早期出現(xiàn)，而 IgG在恢復(fù)期出現(xiàn)，可持續(xù)多年或終身存在。 第三十八頁，共九十三頁。 39 抗 HBc水平 研究展望：未來的研究角度 乙肝感染的不同時(shí)期抗 HBc水平及其意義 急性乙肝轉(zhuǎn)歸過程的抗 HBc水平 乙型重型肝炎〔肝衰竭〕抗 HBc水平 既往感染者和隱匿性乙肝抗 HBc水平 抗 HBc水平與肝臟病理的聯(lián)系 抗 HBc水平與 T細(xì)胞免疫水平的聯(lián)系 抗 HBc水平與長(zhǎng)期轉(zhuǎn)歸預(yù)后的關(guān)系 第三十九頁，共九十三頁。 40 乙肝病毒 e抗原和 e抗體 HBeAg為可溶性 ， 可分泌到細(xì)胞外 ， 是病毒復(fù)制的標(biāo)志 。 HBeAg刺激機(jī)體產(chǎn)生抗 HBe抗體 。 〔 1〕 e抗原可作為急性乙肝輔助診斷和預(yù)后的指標(biāo) 。 HBeAg在乙型肝炎潛伏期后期出現(xiàn) ， 晚于HBsAg， 它隨著 HBsAg的消失而消失 ， 假設(shè)急性肝炎發(fā)病 34個(gè)月后 HBeAg轉(zhuǎn)陰 ， 那么預(yù)后良好 。 第四十頁，共九十三頁。 41 乙肝病毒 e抗原和 e抗體 〔 2〕 HBeAg存在于 HBsAg陽性的病人和攜帶者的血液中 ， 其中大多數(shù)伴有 HBVDNA， DNA多聚酶陽性 。 HBeAg陽性說明病毒復(fù)制 ， 具有很強(qiáng)的傳染性 。 抗 HBe陽性者傳染性較低 。 〔 3〕 當(dāng)乙肝病毒的前核心區(qū)發(fā)生點(diǎn)突變時(shí) ， 可使得 HBeAg無法表達(dá) ， 表現(xiàn)為血清 HBeAg或抗HBe測(cè)定持續(xù)為陰性 ， 但血清 HBsAg或 HBVDNA可表現(xiàn)為陽性 。 (4〕 抗 HBe陽性說明病毒復(fù)制減少 ， 傳染性弱 ， 但并非沒有傳染性 。 抗 HBe不是保護(hù)性抗體 。 第四十一頁，共九十三頁。 42 HBeAg定量檢測(cè)的應(yīng)用 ? HBsAg轉(zhuǎn)陰或血清學(xué)轉(zhuǎn)換是理想終點(diǎn)，但是非常難以到達(dá)。 ? 臨床已經(jīng)證實(shí)，在 HBeAg陽性患者，可以把持久的 HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換作為滿意治療終點(diǎn)來指導(dǎo)治療。 ? 目前看來對(duì) HBeAg陽性患者， HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換是一個(gè)可以參考的重要時(shí)間表。 ? HBeAg滴度下降可以非常好的預(yù)測(cè) 72周時(shí)是否發(fā)生 HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。 ? 研究還發(fā)現(xiàn)，干擾素治療時(shí) HBeAg水平明顯下降的患者，其 HBsAg轉(zhuǎn)陰也明顯增加。如果在 24周時(shí)患者 HBeAg依然 100PEI U/mL，那么建議調(diào)整治療方案。 第四十二頁，共九十三頁。 43 HBV 變異的檢測(cè) HBV 突變的原因 乙肝病毒的復(fù)制是通過用逆轉(zhuǎn)錄酶〔 RT〕由RNA到 DNA，由于逆轉(zhuǎn)錄酶缺乏必要的校正能力。 逃避機(jī)體去除病毒的壓力。 第四十三頁，共九十三頁。 44 HBsAg突變 ? 定義： HBsAg的突變是乙肝病毒的外表抗原蛋白的決定簇的結(jié)構(gòu)改變，這個(gè)結(jié)構(gòu)的改變是由病毒核酸和氨基酸序列出現(xiàn)的替代，刪除或插入性的變化所引起。 ? 位置 : 報(bào)道中最常見的變異位于“ a〞決定簇即有雙環(huán)結(jié)構(gòu)的乙肝病毒 S基因的 124– Gly〔甘氨酸〕145Arg〔精氨酸〕。 ? 原理 :“ a〞決定簇具有很強(qiáng)的抗原性，所以是中和抗體的誘導(dǎo)位和作用靶位，在這個(gè)區(qū)域的發(fā)生變異可以逃逸宿主產(chǎn)生的中和性抗體的中和作用。 第四十四頁，共九十三頁。 45 HBsAg逃逸突變的影響 ? 逃避宿主的中和作用，導(dǎo)致 HBV突破性感染。 ? 在有 HBsAg變異株檢測(cè)能力的測(cè)試中發(fā)現(xiàn) HBsAg和 antiHBs共存。 ? 在無 HBsAg變異株檢測(cè)能力的測(cè)試中出現(xiàn)假陰性結(jié)果，可能在臨床診斷和血液篩查中造成嚴(yán)重后果。 ? 乙肝疫苗接種加速了 HBsAg的突變，乙肝的免疫治療和抗病毒治療也會(huì)導(dǎo)致 HBsAg的突變。 第四十五頁，共九十三頁。 46 常見乙肝病毒標(biāo)志物檢測(cè)模式 HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb 病程 未感染 + + 急性感染初期 + + + 急性或慢性乙型肝炎，高傳染性（大三陽） + + 急性、慢性乙型肝炎或 HBsAg攜帶者 + + + 急性乙肝趨向恢復(fù)或慢性乙肝，弱傳染性（小三陽） 第四十六頁，共九十三頁。 47 HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb 病 程 + 急性 HBV感染 “核心窗口期 ”或既往曾感染過乙肝，有流行病學(xué)意義 + + 乙肝恢復(fù)期，弱傳染性 + + + 急性乙肝康復(fù)期，開始產(chǎn)生免疫力 + + 急性 HBV感染康復(fù)期或有既往感染史 ， 目前保持免疫力 + 疫苗接種后或 HBV感染后康復(fù) 常見乙肝病毒標(biāo)志物檢測(cè)模式 第四十七頁，共九十三頁。 48 結(jié)果的報(bào)告與解釋 ? 結(jié)果解釋的責(zé)任屬于臨床實(shí)驗(yàn)室，應(yīng)根據(jù)所檢測(cè)的人群解釋結(jié)果。 ? 臨床解釋的責(zé)任屬于臨床醫(yī)生，其應(yīng)根據(jù)臨床信息解釋結(jié)果。 ? 臨床實(shí)驗(yàn)室與臨床醫(yī)生的對(duì)話對(duì)適當(dāng)利用實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)非常重要。 第四十八頁，共九十三頁。 49 乙肝“兩對(duì)半〞結(jié)果解釋的困擾 ? HBsAg和抗 HBs同時(shí)出現(xiàn) ? HBeAg和抗 HBe同時(shí)出現(xiàn) ? HBeAg陽性但 HBsAg陰性 ? 只有抗 HBe和抗 HBc陽性 ? 單項(xiàng)抗 HBe陽性 ? 單項(xiàng)抗 HBc陽性 第四十九頁，共九十三頁。 50 單獨(dú) HBsAg陽性 出現(xiàn)特點(diǎn) 可能的解釋 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)原因 高流行地區(qū)： 70%HBsAg單獨(dú)陽性 是假陽性結(jié)果 低流行地區(qū)： 50%的少見的 HBV血 清學(xué)模式為 HBsAg單 獨(dú)陽性 (1) HBV急性感染早期 (2)HBV疫苗接種后的抗原血癥 (3)由于機(jī)體對(duì) HBcAg免疫耐受、感染有缺陷的 HBV病毒株導(dǎo)致機(jī)體不產(chǎn)生 HBsAg假陽性結(jié)果 第五十頁，共九十三頁。 51 HBsAg和抗 HBs同時(shí)陽性 出現(xiàn)特點(diǎn) 可能的解釋 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)原因 可出現(xiàn)于無癥狀攜帶者、急慢性和隱匿性感染者 ，發(fā)生率在 5%30%不等 （ 1） preS基因、 S基因的突變，使得突變型 HBs