【正文】 Is：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林和西酞普蘭對(duì)于治療猝倒發(fā)作具有一定療效，相比 TCAs和 SNRIs療效較弱。由于 TCAs具有抑制 5羥色胺再攝取、拮抗膽堿能、拮抗組胺和阻斷 α1腎上腺素能效應(yīng)，因此存在諸多不良反響，如便秘、視力模糊、口干、心臟傳導(dǎo)阻滯、鎮(zhèn)靜、直立性低血壓及性功能障礙等。 ? 1． TCAs： TCAs用于治療猝倒發(fā)作時(shí)，對(duì)睡眠癱瘓和入睡幻覺均有效?？挂钟魟┲委熲У箷r(shí)也可能出現(xiàn)藥物耐受現(xiàn)象，此時(shí)增加劑量或更換藥物可能會(huì)有所幫助。抗抑郁劑治療猝倒起效迅速，但停藥后可迅速出現(xiàn)猝倒病癥反彈。 抗抑郁劑亦能改善發(fā)作性睡病合并REM睡眠期行為障礙、睡眠癱瘓和睡眠幻覺等病癥。腎上腺素再攝取抑制劑類 (selective serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors， SNRIs)和選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑 (selective noradrenaline ? Reuptake inhibitors， NaRis)那么具有一定的促醒作用。 ? (二 )抗猝倒藥物 ? 目前推薦的抗猝倒藥物主要為抗抑郁劑。但聯(lián)合用藥必須在臨床嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下使用，其平安性尚無臨床研究證據(jù)。 4．頑固性日問嗜睡的治療： 15％～ 35％的患者對(duì)精神振奮劑單藥治療效果不佳。但咖啡因?qū)Πl(fā)作性睡病白天過度嗜睡病癥的療效甚微，至今尚無咖啡因治療發(fā)作性睡病的文獻(xiàn)報(bào)道。 第四十九頁，共八十三頁。司來吉蘭在肝臟被代謝為安非他明和甲基安非他明。 (2)司來吉蘭 (selegiline)：司來吉蘭是選擇性、可逆性 MAO— B強(qiáng)抑制劑，使用劑量為 5～ 20mg／ d。其常見不良反響包括口干、心悸、厭食、緊張和頭痛等。 此后由于莫達(dá)非尼等新藥的開發(fā)而淡出視野。馬吲哚最初用于治療單純性肥胖， 1975年首次用于治療發(fā)作性睡病，使 85％的患者日間嗜睡病癥得到改善，并減少 50％的猝倒發(fā)作。 第四十六頁，共八十三頁。 增強(qiáng)藍(lán)斑去甲腎上腺素能神經(jīng)傳遞；超治療劑量時(shí)對(duì)單胺氧化酶 (monoamine oxidase，MAO)具有抑制作用。 第四十四頁，共八十三頁。禁用于高血壓、胸痛、心律失常、二尖瓣脫垂、心室肥厚、心絞痛和急性心肌梗死患者。每日的最高劑量為100mg，常見的不良反響包括胃腸道反響、頭痛、頭暈、失眠、無力、高血壓、體重減輕等，罕見的不良反響為精神疾病。哌甲酯緩釋片能夠有效延長藥物的作用時(shí)間，主要經(jīng)肝臟代謝， 第四十三頁，共八十三頁。 ? 2．苯丙胺類精神振奮劑 (又稱擬交感神經(jīng)類精神振奮劑 ) ? (1)哌甲酯 (methylphenidate)：哌甲酯可以改善發(fā)作性睡病患者大局部的嗜睡病癥。莫達(dá)非尼可能存在潛在的濫用性和心理依賴性。其最大平安劑量是 600 mg／ 〔 13％ )、神經(jīng)質(zhì) (8％ )、胃腸道反響 (5％ )、鼻炎樣病癥、血壓升高、食欲降低、體重減輕等。本藥治療發(fā)作性睡病的初始劑量為每天 100 mg，此后每 5天增加 50— 100 mg，直至到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)劑量 200～ 400 mg。 莫達(dá)非尼口服吸收良好，通常服藥 2 h內(nèi)起效。目前中國正在進(jìn)行莫達(dá)非尼片用于治療發(fā)作性睡病及 OSAS導(dǎo)致白天過度睡眠的隨機(jī)、雙盲、陽性藥／撫慰劑平行對(duì)照多中心臨床試驗(yàn)。 蛋白，增強(qiáng)中樞一皮質(zhì)一邊緣系統(tǒng)多巴胺能神經(jīng)傳遞；增強(qiáng)大腦皮質(zhì)和腦干膽堿能和谷氨酸能神經(jīng)興奮性活動(dòng)；增加丘腦結(jié)節(jié)乳頭核的 Hcrt依賴性組胺能神經(jīng)傳遞。 1998年通過美國食品與藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)，用于治療發(fā)作性睡病、輪班工作和 OSAS的嗜睡病癥。 ? 1．莫達(dá)非尼 (modafinil)：莫達(dá)非尼可以改善 65％～ 90％的日間嗜睡病癥。 第三十九頁，共八十三頁。 第三十八頁，共八十三頁。 第三十七頁，共八十三頁。而通過社會(huì)支持，針對(duì)患者的學(xué)業(yè)、職業(yè)、生活等各方面給予更多的理解和幫助，允許患者根據(jù)日問小睡時(shí)間安排學(xué)習(xí)與工作任務(wù)，有助于患者回歸正常的社會(huì)生活。發(fā)作性睡病的藥物治療具有引起直立性低血壓、口干和勃起障礙等潛在風(fēng)險(xiǎn)，亦顯著影響患者的生活 第三十六頁，共八十三頁。由于發(fā)作性睡病患者的發(fā)病年齡較小，病程貫穿求學(xué)和個(gè)性開展時(shí)期，臨床病癥對(duì)患者學(xué)習(xí)和生活的影響十分嚴(yán)重。 第三十五頁，共八十三頁。 ? (二 )睡眠衛(wèi)生 ? 睡眠衛(wèi)生措施可有效緩解日間嗜睡、增強(qiáng)藥物對(duì)日間嗜睡的療效以及減少伴隨疾病。 ? 二、行為心理療法 (一 )規(guī)律性日間小睡 日間規(guī)律性安排小睡可以持續(xù)改善覺醒水平，并有助于減少興奮性藥物和抗抑郁劑的使用劑量。 本指南的推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)均參考了國際指南和常用標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合國情，經(jīng)本領(lǐng)域?qū)＜矣懻摵笾贫ā? (4)減少和防止藥物干預(yù)帶來的不良反響。 第三十一頁，共八十三頁。 ESS的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為： 0— 8分為正常； 9～ 12分為輕度異常；13～ 16分為中度異常； 16分為重度異常。 第三十頁，共八十三頁。這些基因位點(diǎn)的檢測(cè)對(duì)于發(fā)作性睡病病理機(jī)制的研究具有啟發(fā)意義，但對(duì)于診斷發(fā)作性睡病既非充分也非必要條件。 ? 最近中國一項(xiàng)全基因組研究(Genome． wide Association Study)發(fā)現(xiàn)DQBI*0301等位基因與早發(fā)型發(fā)作性睡病有關(guān)。 DQBl*0301與發(fā)作性睡病易患性增加有關(guān)，而 DQBl*0501和 DQBl*0601等基因亞型那么表現(xiàn)為保護(hù)作用。 ? (三 )基因亞型 (geic subtypes) ? 大量研究發(fā)現(xiàn)發(fā)作性睡病與人類白細(xì)胞抗原 (HLA)DQBl*0602和 DR2／DRBl*1501關(guān)系密切。 患者具有 EDS病癥，但 MSLT檢查 1次或?qū)掖谓Y(jié)果為陰性；新發(fā)病例， MSLT結(jié)果陰性，卻伴有典型猝倒發(fā)作病癥；由于個(gè)人原因或研究條件限制無法完成 MSLT檢查者；使用中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物并可能會(huì)對(duì) MSLT結(jié)果造成影響時(shí)；伴隨睡眠呼吸紊亂或其他類型睡眠障礙，而 MSLT無法鑒別者。本指標(biāo)的特異度和敏感度約為 90％，有 10％的猝倒型發(fā)作性睡病患者腦脊液 Hcrt1含量并未下降，而約 24％的非猝倒型發(fā)作性睡病患者腦脊液的Hcrt1濃度降低。 ? (二 )腦脊液