【正文】 癡呆病癥，而大腦的組織結(jié)構(gòu)方面無任何器質(zhì)性損害病變的性質(zhì)根本上是功能性的，經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委?，短期?nèi)可以完全恢復(fù)。多見于血管性癡呆，腦外傷性癡呆等?？梢娪诎柌赡┦喜『吐楸孕园V呆。 第四十五頁，共七十六頁。 ? 癡呆 (dementia)是一種綜合征，涉及各種高級皮質(zhì)功能損害，常是慢性或進(jìn)行性的，包括定向、記憶、理解、計(jì)算、學(xué)習(xí)等能力以及判斷力的障礙。 ? 精神發(fā)育遲滯 (mental retardation) :是指先天或圍生期或在生長發(fā)育成熟以前〔 18歲以前〕，由于各種致病因素，如遺傳、感染、中毒、頭部外傷、內(nèi)分泌異常或缺氧等因素，使大腦發(fā)育不良或手阻礙，智能發(fā)育停留在一定的階段。是對既往獲得的知識、經(jīng)驗(yàn)的運(yùn)用，用以解決新問題、形成新概念的能力，智能活動(dòng)與感知、記憶、注意、思維有密切聯(lián)系，可表現(xiàn)為理解力、計(jì)算力、分析能力、創(chuàng)造能力等。 認(rèn)知活動(dòng) ：智能 (intelligence) ? 一般常識 ? 理解判斷力 ? 抽象思維 ? 計(jì)算力 ? WAIS測定 ? 癡呆 (dementia) ? 假性癡呆 (Ganser 綜合癥〕：近似答復(fù)，如 1+1=11 ? 童樣癡呆〔 puerilism) 第四十四頁，共七十六頁。臨床上將有無自知力以及自知力恢復(fù)的程度作為判定病情輕重和病情好轉(zhuǎn)程度的重要指標(biāo)。 ?自知力 (insight) ? 概念：又稱內(nèi)省力，指病人對自己精神疾病認(rèn)識的判斷能力。精神分裂癥病人可有雙重定向，將一個(gè)地點(diǎn)或人物做出兩種判斷，這多與病人妄想觀念有關(guān)，如病人將醫(yī)院認(rèn)為又是醫(yī)院又是法院，或認(rèn)為外表上是醫(yī)院而實(shí)際上是法院等等。前者指病人知道現(xiàn)在是幾點(diǎn)鐘、上午還是下午、白天還是晚上、日期、月份等，知道自己在什么地方，知道周圍人物的身份及與病人的關(guān)系，稱為環(huán)境定向力；后者指病人知道自己的姓名、年齡、職業(yè)，稱為自我定向力。 第四十一頁，共七十六頁。是指病人在回憶中將過去事實(shí)上從未發(fā)生過的事或體驗(yàn)，說成是確有其事，病人就是以這樣一段虛構(gòu)的事實(shí)來填補(bǔ)他所遺忘的那段經(jīng)歷，其內(nèi)容生動(dòng)，帶有荒唐色彩，常瞬間即忘。 ? 錯(cuò)構(gòu)癥 (paramnesia)：是記憶的錯(cuò)誤，對過去曾經(jīng)歷過的事件，在發(fā)生地點(diǎn)、情節(jié)、特別是在時(shí)間上出現(xiàn)錯(cuò)誤回憶，并堅(jiān)信不移，多見于酒精中毒性精神障礙、腦外傷性癡呆。往往是由沉重的創(chuàng)傷性情感體驗(yàn)引起，遺忘的內(nèi)容只限于與某些痛苦體驗(yàn)有關(guān)的事。 ? 進(jìn)行性遺忘 (progressive amnesia)：影響較大的不是直接的識記和保存，而是再認(rèn)和回憶，即病人除有遺忘外，同時(shí)伴有日益加重的癡呆和冷淡，主要見于老年性癡呆。 ?記憶障礙〔 disorders of memory) ? 順行性遺忘 (anterograde amnesia)：即回憶不起在疾病發(fā)生以后一段時(shí)間內(nèi)所經(jīng)歷的事件，如腦震蕩、腦外傷病人不能回憶受傷后一段時(shí)間內(nèi)的事。 ? 遺忘癥 (amnesia)：為回憶的喪失，病人對局限于某一事件或某一時(shí)期內(nèi)經(jīng)歷的遺忘。 ? 記憶增強(qiáng) (hypermnesia)：對病前不能夠且不重要的事都能回憶起來。 ? 記憶減退 (hypomnesia)：是指記憶的四個(gè)根本過程普遍減退。 ?記憶及記憶障礙 (memory and disorders of memory) ? 記憶 (memory):我們既往感知過的事物，能在一定條件下可以在大腦中重新反映出來，這種既往經(jīng)驗(yàn)的認(rèn)知〔再認(rèn)〕和回憶〔再現(xiàn)〕，就是記憶。 ? 遠(yuǎn)期記憶 (remote memory)：數(shù)周至數(shù)年前發(fā)生的事情，如詢問前任國家總理的名字等。 認(rèn)知活動(dòng) ：記憶力 ? 即刻記憶 (immediate recall)：對 30秒內(nèi)發(fā)生的事情的回憶，可以通過復(fù)述來檢測患者的即刻記憶。多見于躁狂發(fā)作。見于健康人和精神病人〔如抑郁癥和強(qiáng)迫癥〕。多見于朦朧狀態(tài)和癡呆病人?？梢娪谏窠?jīng)衰弱和精神分裂癥。見于抑郁癥。多見于疲勞狀態(tài)、神經(jīng)衰弱、腦器質(zhì)性精神障礙及伴有意識障礙時(shí)。 第三十七頁，共七十六頁。如有妄想觀念的病人，注意增強(qiáng)指向外在的某些事物，過分地注意別人的一舉一動(dòng)是針對他的。 ? D 注意的選擇性：是指同一時(shí)間內(nèi)心理活動(dòng)指向集中并保持在某些對象上的而離開另外一些對象。 ? B 注意的強(qiáng)度，即注意的集中性，是注意指向一定事物時(shí)的聚精會(huì)神程度。 ? 被動(dòng)注意：是沒有自覺的目的和不加任何努力而不自主地、自然的注意，它是人類對外界刺激的簡單的原始性反響，它的產(chǎn)生決定于外界刺激的強(qiáng)度，強(qiáng)度越大，越易引起被動(dòng)注意； ? 主動(dòng)注意：是自覺的、有預(yù)定目的的，使注意指向一定的對象，而且為了實(shí)現(xiàn)這一目的，在必要時(shí)還須做一定的努力。 ?注意和注意障礙 (attention and disorders of attention) ? 注意〔 attention) :心理活動(dòng)對一定事物的指向性和集中 。 ? 鑒別： 超價(jià)觀念 強(qiáng)迫觀念 ? 強(qiáng)迫感和被糾纏感 無 有 ? 必要性和意義 有 無 第三十五頁，共七十六頁。 ? 強(qiáng)迫觀念 (obsessive idea)：某一概念在病人腦內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)，病人想擺脫，但擺脫不掉。如藝術(shù)家對本身天才的超價(jià)觀念。此種觀念片面而偏激，但在邏輯道理上并不荒唐。 第三十四頁，共七十六頁。是精神分裂癥的特征性病癥。病人認(rèn)為其內(nèi)心所想的事，未經(jīng)語言文字表達(dá)而被周圍人所洞悉，雖然病人說不出是怎樣被人探知的，但確信已經(jīng)盡人所知，甚至搞得滿城風(fēng)雨，所有的人都在議論他。多見于精神分裂癥。 第三十三頁，共七十六頁?？杀憩F(xiàn)為對配偶的跟蹤、盯梢、暗中檢查配偶的衣服、床單、窺查配偶的提包及信件以尋覓私通情人的證據(jù)。多見于精神分裂癥、老年期精神障礙。即使通過一系列詳細(xì)檢查和屢次反復(fù)的醫(yī)學(xué)驗(yàn)證都不能糾正。常見于抑郁癥，也可見于精神分裂癥。 第三十二頁，共七十六頁。有人唱 ?在一個(gè)美麗的地方 ?是引誘她放棄斗爭 ?；颊吒械街車说难孕卸际轻槍λ龅?。此種妄想結(jié)構(gòu)多較抽象和脫離現(xiàn)實(shí)，常見于精神分裂癥。多見于雙相情感障礙躁狂發(fā)作，精神分裂癥。病人可認(rèn)為自己是偉大的創(chuàng)造家、科學(xué)家、國家領(lǐng)導(dǎo)人，全世界的財(cái)富和權(quán)利都由他一人掌管。多見于精神分裂癥。 第三十一頁，共七十六頁。 ? 關(guān)系妄想 (delusion of observation)：病人將環(huán)境中實(shí)際與他無關(guān)的事物都認(rèn)為是與他有關(guān)，如把別人所說的話、報(bào)紙上的文章，不相識的人的舉動(dòng)，都認(rèn)為與他有一定的關(guān)系，常與被害妄想交織在一起。如認(rèn)為飯里放毒、跟蹤、監(jiān)視或陰謀等。 ? D 妄想內(nèi)容受個(gè)人經(jīng)歷和時(shí)代背景的影響。 ? B 妄想內(nèi)容與患者的切身利益、個(gè)人需要和平安等密切相關(guān)。 ?思維內(nèi)容障礙 (disorders of thinking content) ? 妄想 (delusion) ：意識清晰的情況下，一種在病理根底上產(chǎn)生的歪曲的信念，是病態(tài)推理和判斷的結(jié)果。 第二十九頁，共七十六頁。且不肯下地。多見于精神分裂癥。多見于精神分裂癥。 第二十八頁，共七十六頁。一精神分裂癥病人在病房中反穿衣服，常常揮動(dòng)雙臂，有時(shí)左腿放于右腿，有時(shí)右腿放于左腿，有時(shí)雙手捧著肚子或抱著頭，對這些行為反復(fù)詢問不予答復(fù)。 ? 病理性象征性思維 (symbolic thought)：為概念的轉(zhuǎn)換，病人以一些很普通的無關(guān)的概念、語句或動(dòng)作來表示某些特殊的，除病人以外旁人無法理解的意義，它是形象概念與抽象概念的聯(lián)想障礙。如果病人認(rèn)為自己的思想是通過播送而擴(kuò)散出去的，為思維被播送。這兩病癥對診斷精神分裂癥有重要意義。 第二十七頁，共七十六頁。 …… ? 思維中斷 (blocking of thought)：在意識清晰時(shí) ,又無外界原因，病人體驗(yàn)到在思考的進(jìn)程中思維突然中斷，這種思維中斷并不受病人意愿的支配，可伴有明顯的不自主感。 ? 醫(yī)生：那你這幾天都想些什么？ ? 病人：腦子空虛沒想什么。 ? 醫(yī)生：張燕，你好！請你談?wù)勛≡簬滋靵淼母惺堋? ? 患者，女， 35歲，精神分裂癥，病程 12年，第 6次住院。 ?思維障礙 (disorders of thought) ? 思維貧乏 (poverty of thought)：聯(lián)想數(shù)量減少，概念與詞匯貧乏，病人表現(xiàn)為沉默少語，談話言語單調(diào)，自感“腦子空虛沒有什么可說的〞。這種思維障礙，如果是在意識障礙的背景下產(chǎn)生，稱之為思維不連貫，此時(shí)病人的的言語較破裂性思維更雜亂，變得毫無主題，語句成片段。表現(xiàn)為在言談或書寫時(shí)，雖然單獨(dú)語句在結(jié)構(gòu)和文法上正確，但主題與主題間、甚至語句之間缺乏內(nèi)在意義上的聯(lián)系。 ? 醫(yī)生：你們工廠幾點(diǎn)上班？ ? 病人：我每天 7點(diǎn)起床，洗臉，刷牙，到廠對面的鍋爐房打水，那里的開水很熱，鍋爐房有個(gè)值班的老頭，六十多歲了，他有一個(gè)孩子，大概是七八歲的樣子，孩子的媽媽常來，提著一個(gè)籃子，里頭放了吃的東西，我翻開水時(shí)碰見過她，洗完臉后才去食堂吃飯，人很多要排隊(duì)，我每天吃一大碗 稀飯兩個(gè)饅頭，工人常常吃完飯后打乒乓球，我不會(huì)打，所以吃完飯后就上班了，不到八點(diǎn)就開始工作。病人表現(xiàn)講話羅嗦，講半天講不到主題上。 第二十五頁，共七十六頁。 ? 思維松弛 (loosening of thought )：又稱思維散漫 ， 病人的思維活動(dòng)聯(lián)想松弛 ， 內(nèi)容散漫 ， 對問話的答復(fù)不夠中肯 ， 不很切題 ， 缺乏一定的邏輯性 ， 以致使人感到交談困難 ， 對其言語的主題及用意不易理解 。 病人表現(xiàn)得滔滔不絕 ， 口假設(shè)懸河 ，自覺腦子特別靈活 ， 能夠出口成章 ， 下筆千言 。病人表現(xiàn)為語量增多 ， 語流變快 ， 新的概念不斷涌現(xiàn) ， 內(nèi)容十分豐富 。 病人感到 “ 腦子不靈了 〞 、“ 什么事都想不起來了 〞 ， 常見于抑郁癥 。 ?思維障礙 (disorders of thought) ? 思維緩慢 (inhibition,retardation of thought)：聯(lián)想速度緩慢 、 困難 。 思維形式障礙 (disorders of the thinking form) 思維的量和速度的變化 思維邏輯障礙 思維內(nèi)容障礙 (disorders of thinking content) 第二十三頁，共七十六頁。 ?思維和思維障礙 (thinking and disorders of thought) 思維：是人類認(rèn)識活動(dòng)的最高形式，以感知覺所獲信息為根底。 一精神分裂癥患者經(jīng)常照鏡子，因?yàn)樗械阶约旱氖直圩冮L了，而手指變得又粗又短，臉上的五官發(fā)生了移位，以致使自己變得奇丑無比，而不敢出門。 對自身軀體結(jié)構(gòu)方面的感知綜合障礙：病人感到自己的整個(gè)軀體或個(gè)別局部，如四肢的長短、粗細(xì)、軀體的輕重、形態(tài)，面部器官發(fā)生了變化，甚至畸形。另外，病人感到周圍事物和環(huán)境變得不鮮明，模糊不清，缺乏真實(shí)感，這種現(xiàn)象稱為非真實(shí)感。如舊事如新感和似曾相識感。 第二十一頁，共七十六頁。 一病人在候車時(shí)汽車已駛進(jìn)站臺(tái)，但病人仍覺得距離自己很遠(yuǎn)，以致把汽車錯(cuò)過。 空間知覺障礙：病人感到周圍事物的距離發(fā)生變化，如事物變得接近了或離遠(yuǎn)了。 患者，男， 17歲，精神分裂癥。 視物變形癥 (metamorphopsia)： 病人感到外界事物的形狀、大小、體積等發(fā)生變化。 第二十頁，共七十六頁。 ? 反射性幻覺 (reflex hallucination)：當(dāng)某一感官處于功能活動(dòng)狀態(tài)時(shí)，出現(xiàn)涉及另一感官的幻覺。主要見于精神分裂癥。當(dāng)某種感覺器官處于功能活動(dòng)狀態(tài)同時(shí)出現(xiàn)涉及該感官的幻覺。病人常訴“聲音〞 或“映象〞存在于腦中，不用感官而感覺到。病人的知覺體驗(yàn)是通過感官而感覺到的。 知覺障礙 (disorders of perception) ? 幻覺按體驗(yàn)的來源分類： ? 真性幻覺 (gen