【正文】 標［2223］。一項針對嚴重肥胖青少年的代謝手術(shù)指南指出，代謝手術(shù)應(yīng)在發(fā)育階段Tanner 4～5期，接近成人身高，男孩＞15歲，女孩＞13歲方可進行［20］。6 代謝手術(shù)：兒童患者代謝手術(shù)的研究相對有限。糖化血紅蛋白一般每3個月測1次，如未達標則需要強化治療［13，18］。自身血糖監(jiān)測的頻次應(yīng)基于血糖控制情況和自身條件個體化，血糖控制理想時，1周數(shù)次餐前餐后血糖測量即可，而控制不理想時，應(yīng)增加測量頻次，如每日三餐前后加凌晨的血糖。除此以外，其他藥物包括DPP4抑制劑，GLP1受體激動劑和SGLT2抑制劑等盡管已用于成人，但尚未被FDA批準用于兒童，暫時不推薦應(yīng)用。胰島素的不良反應(yīng)主要是低血糖，也要注意體重增加的風險。但據(jù)統(tǒng)計，90％的青少年2型糖尿病患兒在起始治療時單用二甲雙胍即可控制病情［17］。病情穩(wěn)定后胰島素每次減量30％～50％，過渡到單用二甲雙胍，過渡期往往需要2～6周。如果患兒代謝不穩(wěn)定但無酸中毒，可聯(lián)用二甲雙胍。用于隨機血糖＞／L和（或）HbAlc＞9％，糖尿病酮癥酸中毒或代謝不穩(wěn)定的患兒［13］。（2）胰島素。此外長期使用二甲雙胍可能與維生素B12缺乏有關(guān)?？捎形改c道副作用，包括一過性的腹痛，腹瀉，惡心等，基本上都可耐受，如嚴重可暫時停藥，采用緩釋制劑也可減少胃腸道反應(yīng)。但TODAY（treatment options for type 2 diabetes in adolescents and youth）研究表明，僅一半的2型糖尿病患兒通過二甲雙胍單藥治療達到持久血糖控制，且其有效性可持續(xù)＜18個月［4］。劑量：初始劑量500mg／d，7d，接下的3～4周內(nèi)每周增加500mg／d，最大不超過2000 mg／d。（1）二甲雙胍。每周至少完成中等強度運動5d 才可起到控制體重的作用。有氧運動時脈搏應(yīng)達到最大心率的60％～75％，可參照公式：脈搏＝（220－年齡）（60％ ～75％）。力量運動可采用啞鈴、杠鈴以及其他的沙袋、器械等進行；柔韌性訓練包括各種伸展性活動。運動方式：多采用一些既增加能量消耗又容易堅持的有氧運動項目，也可采用力量運動和柔韌性訓練相互結(jié)合。要注意調(diào)動兒童的興趣和積極性，循序漸進，更要長期堅持。糖尿病患者如無維生素缺乏，常規(guī)大量補充維生素并無益處，因此不作推薦［16］。膳食纖維可改善餐后血糖代謝和長期糖尿病控制，谷物膳食纖維還可增強胰島素敏感性。2型糖尿病患者攝入蛋白質(zhì)能增加胰島素應(yīng)答，但不升高血糖濃度。高蛋白膳食在短期內(nèi)有助于減輕體重，但不建議超重或肥胖人群長期食用。腎功能正常的糖尿病患者，推薦蛋白質(zhì)攝入量占總能量的15％～20％。同時應(yīng)增加植物脂肪占總脂肪攝入的比例，限制飽和脂肪酸與反式脂肪酸的攝入量，飽和脂肪酸的攝入量不應(yīng)超過供能比的10％。研究表明高GL飲食明顯增加了2型糖尿病的發(fā)病率［14］，同時肥胖成人中，GL與HbAlc呈正相關(guān)［15］。同時，很多研究引入血糖負荷（GL）這一指標。建議碳水化合物來自于低GI，富含膳食纖維的食物，如全麥（全谷）粉、蕎麥、粉絲、黑米、粟米等，以及蔬菜、水果、豆類和奶制品。血糖控制達標的關(guān)鍵仍然是監(jiān)測碳水化合物的攝入量。目前糖尿病患者并沒有一個完全相同、理想的碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的熱量比例；所以宏量營養(yǎng)素的分配應(yīng)根據(jù)總熱量攝入和代謝控制目標進行個體化評估。MNT最好能由熟悉糖尿病MNT的注冊營養(yǎng)師指導，制定個體化能量平衡計劃。2 飲食療法：糖尿病前期及糖尿病患者應(yīng)接受個體化的醫(yī)學營養(yǎng)治療（MNT）以達到治療目標?；純簩膊〉膽B(tài)度、對治療和預(yù)后的期望值、情感／情緒狀態(tài)、與糖尿病相關(guān)的生活質(zhì)量、資源（經(jīng)濟、社會和情感方面）以及精神病史等均與糖尿病預(yù)后密切相關(guān)。有效的自我管理教育和自我管理支持是近年來糖尿病教育的重點，可以延緩和預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。3 暢預(yù)防及控制各種合并癥。【2型糖尿病的治療】一、治療目的1 暢保持血糖在目標范圍。如青少年無肥胖而出現(xiàn)嚴重胰島素抵抗，要考慮胰島素受體基因檢測。所有6月齡前發(fā)病的糖尿病均應(yīng)行基因檢測。典型的單基因糖尿病有：青少年發(fā)病的成年型糖尿?。╩aturityonset diabetes of the young，MODY），線粒體基因突變糖尿?。╩aternally inherited diabetes and deafness，母系遺傳的線粒體基因突變伴有多系統(tǒng)的異常），新生兒糖尿病（neonatal diabetes mellitus），A型胰島素抵抗綜合征等等。抗體陽性的患兒或合并有Grave病，重癥肌無力等自身免疫性疾病者，相對來說更支持1型糖尿病，同時或考慮是否存在自身免疫性多腺體病。另一方面，即使是很典型的2型糖尿病，也有可能存在胰島細胞的自身免疫，在美國和歐洲國家，臨床診斷為2型糖尿病的患者，也可有15％ ～40％出現(xiàn)自身抗體陽性［11］。自身抗體是區(qū)分1型糖尿病和2型糖尿病較為準確的方法，但由于檢測方法不一，不同人群抗體譜不一，不能檢