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st段抬高心肌梗死治療指南-文庫(kù)吧資料

2025-03-13 11:15本頁(yè)面
  

【正文】 (VF)或無(wú)脈室性心動(dòng)過(guò)速時(shí),必須使用非同步電擊治療,第一次單相電擊的能量為 200 J,如果不成功,則行第二次 200~ 300J電擊,此后,如有必要,則行第三次 360 J電擊(證據(jù)級(jí)別B) Ⅱ a類 1.電擊治療無(wú)效的VF或無(wú)脈室性心動(dòng)過(guò)速可以在使用胺碘酮( 300mg或5 mg/kg,靜脈推注)后再次行非同步電擊。(證據(jù)級(jí)別:A) 4.發(fā)生了心源性休克,不適合進(jìn)一步行有創(chuàng)性治療并且沒(méi)有纖溶治療禁忌證的STEMI病人,應(yīng)該行纖溶治療。(證據(jù)級(jí)別:B) 2.有心源性休克的STEMI病人建議行動(dòng)脈內(nèi)血壓監(jiān)測(cè)。(證據(jù)級(jí)別:B) 7.對(duì)于已經(jīng)接受治療劑量ACE抑制劑治療,左室射血分?jǐn)?shù) ≤,有心力衰竭癥狀或糖尿病的肌酐必須 ≤/dl(男性)或 ≤/≤/L),則應(yīng)給予長(zhǎng)期醛固酮阻斷治療。沒(méi)有擴(kuò)容治療的病人慎用利尿劑治療(證據(jù)級(jí)別: C) 6.必須在出院前開始使用 β受體阻滯劑進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。(證據(jù)級(jí)別:A) 4.除非收縮壓低于100 mmHg或低于基線值達(dá)30 mmHg以上,肺充血病人都要使用硝酸酯治療。(證據(jù)級(jí)別:C) 3.除非收縮壓低于100 mmHg或低于基線值達(dá)30 mmHg以上,肺充血病人都要使用ACE抑制劑治療,以小劑量短效ACE抑制劑開始(如1mg~6.25mg卡托普利),逐漸增加劑量。(證據(jù)級(jí)別:B) d.手術(shù)矯正機(jī)械性并發(fā)癥。(證據(jù)級(jí)別:B) b.主動(dòng)脈內(nèi)反搏。(證據(jù)級(jí)別:C) ⅲ .低輸出狀態(tài) Ⅰ 類 1.如果沒(méi)有使用有創(chuàng)性手段進(jìn)行過(guò)評(píng)估,則必須使用超聲心動(dòng)圖檢查來(lái)評(píng)估左室功能和存在機(jī)械性并發(fā)癥的可能性。(證據(jù)級(jí)別:B) 4.補(bǔ)充血容量后低血壓不緩解的病人必須給予升壓支持。(證據(jù)級(jí)別:C) ⅱ .低血壓 Ⅰ 類 1.沒(méi)有容量超負(fù)荷臨床證據(jù)的病人,必須采用靜脈輸注方式迅速補(bǔ)充容量負(fù)荷(證據(jù)級(jí)別: C) . 2.必須糾正引起低血壓的節(jié)律紊亂或傳導(dǎo)異常。(證據(jù)級(jí)別:C) b.接受升壓藥/正性肌力藥物治療的病 人。(證據(jù)級(jí)別:C) b.懷疑有機(jī)械性STEMI并發(fā)癥(即 室間隔破裂、乳頭肌破裂或游離壁破裂 伴心包填塞)而未行超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)。 ⅳ .超聲心動(dòng)圖檢查 全心功能或左心局部功能的檢查可評(píng)估STEMI和缺血對(duì)心臟功能的影響。 ⅲ .放射性核素成像檢查 最全面評(píng)估STEMI的放射性核素成像檢查是司他比锝SPECT法。 ⅰ .心電圖技術(shù) Ⅰ 類 1.所有STEMI病人都必須在入院后24小時(shí)和出院時(shí)進(jìn)行ECG隨訪檢查,以評(píng)估再灌注是否成功和/或梗死范圍(可根據(jù)是否存在新的Q波來(lái)部分確定)。(證據(jù)級(jí)別:C) E. 梗死范圍評(píng)估 梗死范圍測(cè)量是STEMI病人全面治療的一個(gè)重要部分。(證據(jù)級(jí)別: B) ⅴ .抗凝治療 Ⅰ 類 1.全身血栓栓塞危險(xiǎn)高的STEMI后病人(大面積心?;蚯氨谛墓!⒎款?、既往栓塞史、已知有左室血栓或心源性休克) 必須靜脈滴注未分級(jí)肝素(靜脈推注60U/kg,最大4000 U;首劑靜脈滴注12 U/kg/小時(shí),最大1000 U/小時(shí))或低分子量肝素治療。(證據(jù)級(jí)別:C) 3.計(jì)劃行CABG并正在服用氯吡格雷的病人,如果有可能,應(yīng)停用該藥至少5天,最好為7天,除非緊急血運(yùn)重建的益處超過(guò)出血的危險(xiǎn)。(證據(jù)級(jí)別:A) ⅳ .抗血小板治療 Ⅰ 類 1.在STEMI第一天必須給予阿司匹林162~325 mg,此后,如果沒(méi)有禁忌證,則必須繼續(xù)無(wú)限期使用,每天劑量為 75162mg (證據(jù)級(jí)別:A)。(證據(jù)級(jí)別:B) 2.靜脈滴注、口服或外用硝酸酯,如果其使用不妨礙 β受體阻滯劑或ACE抑制劑的治療,則在STEMI后最初48小時(shí)后繼續(xù)使用對(duì)治療復(fù)發(fā)性心絞痛或持續(xù)性充血性心力衰竭有好處。(證據(jù)級(jí)別: C) . ⅱ .硝酸甘油 Ⅰ 類 1.可以在STEMI后最初48小時(shí)內(nèi)使用靜脈滴注硝酸甘油來(lái)治療持續(xù)性缺血、充血性心力衰竭或高血壓。 D. 藥物治療評(píng)估 ⅰ . β受體阻滯劑 Ⅰ 類 1.在STEMI最初24小時(shí)內(nèi)接受 β受體阻滯劑治療并且沒(méi)有出現(xiàn)不良反應(yīng)的病人,必須在STEMI恢復(fù)期早期繼續(xù)接受該類藥物治療。對(duì)于沒(méi)有行直接再灌注治療的病人,臨床狀態(tài)的改變(如發(fā)生休克)可能預(yù)示臨床狀態(tài)惡化,并表明病人需要行冠狀動(dòng)脈造影檢查。再灌注失敗的指征可確定哪些病人必須行血管造影檢查。(證據(jù)級(jí)別:C) 2.可以常規(guī)評(píng)估病人的焦慮水平,并給予行為干預(yù)和轉(zhuǎn)診咨詢。(證據(jù)級(jí)別:B) ⅲ .醫(yī)院中的病人教育 Ⅰ 類 住院早期就要給病人提供咨詢,讓病人最大程度依從STEMI后循證治療措施(即依從藥物治療、運(yùn)動(dòng)處方和戒煙)。(證據(jù)級(jí)別:C) 2.患糖尿病的STEMI病人必須平衡各組食物,熱量攝入合適。(證據(jù)級(jí)別:C) 6.在能最佳檢測(cè)ST段抬高、電軸移位、傳導(dǎo)障礙和節(jié)律失常的部位安放心電圖監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)。(證據(jù)級(jí)別:C) 4.由有重癥監(jiān)護(hù)資格的人員負(fù)責(zé)護(hù)理,根據(jù)病人的特殊需要和工作人員的能力,以及人員安排的統(tǒng)籌考慮來(lái)安排工作人員。(證據(jù)級(jí)別:A) 三.住院治療 A. 住院地點(diǎn): Ⅰ 類: 1.STEMI病人必須住在安靜和舒適的病房里,該病房必須能行ECG和脈氧儀的連續(xù)監(jiān)測(cè),并且很方便行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和除顫 .(證 據(jù)級(jí)別:C) 2.評(píng)價(jià)病人的藥物治療方案,確保使用了足夠劑量的阿司匹林和 β受體阻滯劑來(lái)控制心率,并評(píng)估病人是否需要靜脈滴注硝酸甘油來(lái)控制心絞痛、高血壓或心力衰竭。(證據(jù)級(jí)別:C) 2.在無(wú)禁忌證的情況下,對(duì)持續(xù)有缺血性癥狀而STEMI癥狀開始時(shí)間在12~24小時(shí)內(nèi),并且至少2個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或至少2個(gè)鄰近肢體導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高超過(guò)0.1mV的STEMI病人,可以給予纖溶治療。(證據(jù)級(jí)別:A) 2.在無(wú)禁忌證的情況下,對(duì)癥狀發(fā)生時(shí)間小于12小時(shí)并且新出現(xiàn)或推測(cè)新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的STEMI病人,應(yīng)該給予纖溶治療。及時(shí)采用合適的再灌注治療比選擇治療方式更重要。 : 對(duì)于能進(jìn)行PCI的醫(yī)院,PCI的療效可能優(yōu)于藥物再灌注治療(但并不是所有導(dǎo)管室都能提供迅速的直接PCI)。 :如果估計(jì)采用纖溶治療的死亡危險(xiǎn)極高(如心源性休克病人),則采用PCI治療可能較好。而PCI的療效相對(duì)不太取決于癥狀持續(xù)時(shí)間。這個(gè)時(shí)間目標(biāo)不應(yīng)被視為“理想”時(shí)間,而應(yīng)被視為可接受的最長(zhǎng)時(shí)間,應(yīng)該鼓勵(lì)爭(zhēng)取更短的時(shí)間。(證據(jù)級(jí)別:A) 在STEMI病人中,在出現(xiàn)癥狀后,無(wú)論采用纖溶治療方式還是PCI方式,迅速恢復(fù)阻塞動(dòng)脈的血流是病人近期或遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸的決定因素。(證據(jù)級(jí)別:B) 立即給予 β受體阻滯劑治療,在沒(méi)有同時(shí)接受纖溶治療的病人中似乎可以縮小梗死范圍和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率,在接受纖溶治療的病人中可以降低再次梗死率,還可以降低危及生命的室性快速型心律失常的發(fā)生率。 e. β受體阻滯劑 Ⅰ 類 對(duì)于沒(méi)有禁忌證的病人,無(wú)論是否同時(shí)行纖溶治療或直接PCI,都要立即給予口
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